臨床藥理學(xué)第九章3-抗癲癇藥2022/12/19臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3-抗癲癇藥2022/12/13臨床藥理學(xué)第1慢性疾病反復(fù)發(fā)作突然發(fā)生突然終止癥狀多樣刻板重復(fù)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥慢性疾病臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥2一、癲癇發(fā)作的機(jī)制電生理本質(zhì)：神經(jīng)元過度的同步放電。神經(jīng)生化、神經(jīng)生理、免疫學(xué)等的異常改變。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥一、癲癇發(fā)作的機(jī)制臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3遺傳感染腫瘤腦損傷（一）神經(jīng)元癇性放電：正常神經(jīng)元的自發(fā)放電：10-20Hz病灶周圍神經(jīng)元持久性去極化狀態(tài)：500Hz高幅高頻棘波放電。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥遺傳（一）神經(jīng)元癇性放電：臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥4（二）癲癇性放電的傳播起始部分在大腦皮質(zhì):局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域-----部分性發(fā)作;在局部的反饋回路中長期傳導(dǎo)----部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài);擴(kuò)及同側(cè)其它區(qū)域甚至一側(cè)半球-----杰克遜發(fā)作;及對側(cè)大腦半球-----繼發(fā)性全身性發(fā)作;起始部分在丘腦和上部腦干:擴(kuò)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)------失神發(fā)作；廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀脊髓束受到抑制------全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（二）癲癇性放電的傳播臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥5（三）癲癇性放電的終止可能腦內(nèi)存在主動的抑制機(jī)制:負(fù)反饋代謝產(chǎn)物的積聚神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（三）癲癇性放電的終止臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥6（四）影響癲癇性放電的因素遺傳:膜電位穩(wěn)定性差;神經(jīng)介質(zhì):興奮性與抑制性神經(jīng)介質(zhì)保持平衡狀態(tài);細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀的分布;免疫因素:血腦屏障破壞，腦組織抗原進(jìn)入血液循環(huán)可產(chǎn)生抗腦抗體，封閉抑制性受體。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（四）影響癲癇性放電的因素臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥7GABA學(xué)說：GABAA受體的抑制作用減弱，腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)平衡破壞。GABAA受體激動劑引起痙攣；GABAA受體阻斷劑有抗驚厥作用。VitB6（谷氨酸脫羧酶的輔酶）治療新生兒VitB6依賴性痙攣。癲癇病人腦組織中谷氨酸酶活性低下?；蜃儺悾篊a2+通道、Na+通道、K+通道、GABA受體通道的基因變異。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥GABA學(xué)說：GABAA受體的抑制作用減弱，腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)和8二、癲癇發(fā)作的臨床分型臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥二、癲癇發(fā)作的臨床分型臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥9臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥10癲癇持續(xù)狀態(tài)一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、在發(fā)作間期意識和神經(jīng)功能未恢復(fù)到通常水平。原因：停藥不當(dāng)，感染、精神因素、過度疲勞、懷孕、生產(chǎn)以及過量飲酒。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥癲癇持續(xù)狀態(tài)一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、在11三、傳統(tǒng)抗癲癇藥物臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥三、傳統(tǒng)抗癲癇藥物臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥12[作用與用途]阻斷Na+通道;增強(qiáng)GABA的功能.1.抗癲癇:復(fù)雜部分發(fā)作(精神運(yùn)動性發(fā)作)、單純部分性發(fā)作、大發(fā)作。其中精神運(yùn)動性發(fā)作療效好.為首選藥之一。2.抗燥狂\抗抑郁作用:對癲癇并發(fā)的精神癥狀，以及鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥也有效。3.

中樞性疼痛綜合癥（三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛）:療效優(yōu)于苯妥英鈉。（最初用于治療三叉神經(jīng)痛，1974年美國FDA批準(zhǔn)用于抗癲癇治療。）4.抗利尿作用:促進(jìn)抗利尿激素的合成和分泌,提高腎小管對抗利尿激素的敏感性.治療尿崩癥。卡馬西平(酰胺咪嗪)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[作用與用途]阻斷Na+通道;增強(qiáng)GABA的功能.卡馬西平(13[體內(nèi)過程]1.口服后吸收緩慢且不規(guī)則，達(dá)峰時間差異大（2-4h、4-8h、24h），有效血藥濃度為4-10μg/ml，血漿蛋白結(jié)合率為75%-80%。個體差異大.2.代謝產(chǎn)物10，11-環(huán)氧卡馬西平仍有抗癲癇作用，肝細(xì)胞色素P450同工酶CYP3A4參與這一轉(zhuǎn)化（口服避孕藥亦經(jīng)此酶轉(zhuǎn)化）。3.藥酶誘導(dǎo)劑，誘導(dǎo)CYP2C、CYP3A、UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[體內(nèi)過程]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥14[不良反應(yīng)]1.常見的不良反應(yīng)有:眩暈，視力模糊，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)；惡心嘔吐；水腫；皮疹。不需中斷治療，一周左右逐漸消退。大劑量引起房室傳導(dǎo)阻滯.2.少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)有骨髓抑制(再生障礙性貧血1/20萬、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少)；肝脾損害等。3.致畸。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[不良反應(yīng)]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥15丙戊酸鈉廣譜，對各型癲癇有效。大發(fā)作，部分性發(fā)作，各種失神發(fā)作及肌陣攣性發(fā)作。多用于其他藥物未能控制的頑固性癲癇。失神小發(fā)作：優(yōu)于乙琥胺；大發(fā)作：不及卡馬西平和苯妥英鈉；復(fù)雜部分性發(fā)作：似卡馬西平；非典型小發(fā)作：不及氯硝西泮。[作用與應(yīng)用]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥丙戊酸鈉廣譜，對各型癲癇有效。大發(fā)作，部分性發(fā)作，各種失神發(fā)16[機(jī)制]1.抑制Na+通道，減弱T型Ca2+電流，抑制起源于丘腦的3Hz異常放電。2.抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶和琥珀酸半醛脫氨酶，減少GABA代謝；提高谷氨酸脫羧酶活性，增加GABA生成；增加腦內(nèi)GABA含量。并能提高突觸后膜對GABA的反應(yīng)性，從而增強(qiáng)GABA能神經(jīng)突觸后抑制作用。GLU谷氨酸脫羧酶（GAD）GABAGABA轉(zhuǎn)氨酶（GABAT）琥珀酸半醛（SSA）琥珀酸琥珀酸半醛脫氫酶（SSADH）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[機(jī)制]GLU谷氨酸脫羧酶（GAD）GABAGABA轉(zhuǎn)氨酶（17[不良反應(yīng)]消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肝損害，主要表現(xiàn)為天門冬氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶升高。12歲以下兒童多藥合用易發(fā)生致死性肝損害。[藥物相互作用]提高苯妥英鈉、苯巴比妥、氯硝西泮和乙琥胺的血藥濃度；苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平降低丙戊酸鈉濃度。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[不良反應(yīng)]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥18[作用及用途]

1.抗癲癇:

除失神小發(fā)作外各型有效,大發(fā)作及部分發(fā)作(首選),癲癇持續(xù)狀態(tài)(iv)

2.治療中樞疼痛綜合征:

用于三叉神經(jīng)痛,舌咽神經(jīng)痛,坐骨神經(jīng)痛等.

3.抗心律失常藥詳見第二十二章苯妥英鈉(大侖丁,Dilantin)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[作用及用途]

1.抗癲癇:

除失神小發(fā)作外各型有效19[作用機(jī)制]膜穩(wěn)定作用:抑制高頻放電的發(fā)生及其向正常組織的擴(kuò)散。(1)抑制強(qiáng)直后增強(qiáng)(PTP),阻止異常放電的擴(kuò)散在突觸前末梢受到一串強(qiáng)直性刺激后在突觸后神經(jīng)元上產(chǎn)生的突觸后電位增強(qiáng)，其持續(xù)時間可延長60s。強(qiáng)直性刺激→突觸前神經(jīng)元內(nèi)Ca2+積累→突觸前末梢持續(xù)釋放神經(jīng)遞質(zhì)→突觸后電位增強(qiáng)

臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[作用機(jī)制]膜穩(wěn)定作用:抑制高頻放電的發(fā)生及其向正常組織的擴(kuò)20實(shí)驗(yàn)裝置時間(分),ＥＰＳＰ幅度(mv)前后臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥實(shí)驗(yàn)裝置時間(分),ＥＰＳＰ前后臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥21（2）阻斷離子通道:①阻斷電壓依賴性Na+通道：延長Na+通道復(fù)活的時間，具有頻率依賴性。②阻斷電壓依賴性Ca2+通道：L型和N型有效，T型無效。失神發(fā)作與丘腦和新皮層的尖波放電有關(guān)。丘腦每秒3次的棘波由T型Ca2+通道的電流活動引起。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（2）阻斷離子通道:臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥22（3）抑制鈣調(diào)素激酶：Ca2+的第二信使作用是通過Ca2+-鈣結(jié)合蛋白(鈣調(diào)素)–靶酶(鈣調(diào)素依賴性激酶)介導(dǎo)的。鈣調(diào)素（calmodulin，CaM）由單一肽鏈構(gòu)成，具有四個鈣離子結(jié)合部位。結(jié)合鈣離子發(fā)生構(gòu)象改變，可激活鈣調(diào)素依賴性激酶（CaM-Kinase）。減少谷氨酸等興奮性遞質(zhì)的釋放抑制鈣調(diào)素激酶抑制Ca2+引起的突觸前膜的磷酸化抑制Ca2+引起的突觸后膜的磷酸化減弱受體激動引起的去極化反應(yīng)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（3）抑制鈣調(diào)素激酶：減少谷氨酸等抑制鈣調(diào)素激酶抑制Ca2+23(4)其他機(jī)制：較大濃度時抑制K+外流,降低膜興奮性；增強(qiáng)GABA的作用，GABA攝取↓,受體↑。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥241.強(qiáng)堿性(口服/靜脈注射)?？诜淮谓o藥達(dá)峰時間4-12小時，連續(xù)給藥6~10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，起效慢。用于癲癇持續(xù)狀態(tài)須靜脈注射。2.個體差異大3.非線性動力學(xué)消除:低于10μg/ml時，按一級動力學(xué)消除，血漿t1/2約6～24小時；高于此濃度時，則按零級動力學(xué)消除，血漿t1/2可延長至20～60小時。有效濃度為10-20μg/ml。【體內(nèi)過程】劑量個體化臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥1.強(qiáng)堿性(口服/靜脈注射)。口服一次給藥達(dá)峰時間4-12小25[不良反應(yīng)]

刺激性較強(qiáng)，口服有胃腸道刺激反應(yīng),靜注可致靜脈炎。

1.與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)：10μg/ml時可有效地控制大發(fā)作；20μg/ml左右則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

治療癲痛持續(xù)狀態(tài)時靜注過快可引起心律失常，血壓下降。

口服過量引起急性中毒時主要影響小腦-前庭功能，表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)小腦萎縮。

20μg/ml眼球震顫30μg/ml共濟(jì)失調(diào)，40μg/ml精神錯亂，50μg/ml時以上出現(xiàn)嚴(yán)重昏睡以至昏迷。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[不良反應(yīng)]

刺激性較強(qiáng)，口服有胃腸道刺激反應(yīng),靜注可262.慢性毒性反應(yīng)：齒齦增生20%，多見于青少年；外周神經(jīng)炎30%；低鈣血癥，軟骨癥和佝僂?。痪抻准?xì)胞性貧血；多毛癥。偶見精神異常、男性乳房增大、淋巴結(jié)腫大。

3.過敏反應(yīng)2%-5%：皮膚瘙癢、皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血等。偶見肝臟損害。罕見而嚴(yán)重。

4.致畸反應(yīng)：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，被稱為“胎兒妥因綜合征”。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥2.慢性毒性反應(yīng)：齒齦增生20%，多見于青少年；外周神經(jīng)炎27[藥物相互作用]1.藥酶誘導(dǎo)劑，加速許多藥物的代謝：激素，避孕藥。2.降低卡馬西平、苯巴比妥血濃度。3.忌飲酒、濃茶、咖啡、味精。可與牛奶同服減輕胃腸道刺激。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[藥物相互作用]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥28苯巴比妥1.除小發(fā)作外都有效。通常用于大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)（戊巴比妥鈉）。但鎮(zhèn)靜作用明顯，不作為首選。2.機(jī)制①與GABA受體上的一個變構(gòu)調(diào)節(jié)單位結(jié)合，延長Cl-通道開放的時間，加強(qiáng)GABA的效應(yīng)。高濃度有擬GABA作用。②阻斷突觸前膜Ca2+的攝取，減少Ca2+依賴性的神經(jīng)遞質(zhì)(NE，ACh和谷氨酸等)的釋放。③在較高濃度時也可阻斷Na+和Ca2+(L和N型)通道。3.不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、兒童行為影響（激動、多動癥）、皮疹，新生兒出血（VitK），巨幼紅細(xì)胞貧血（葉酸），骨軟化（VitD），致畸。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥苯巴比妥1.除小發(fā)作外都有效。通常用于大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)（29撲米酮（primidone）

中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對小發(fā)作無效。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥撲米酮（primidone）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥30乙琥胺抑制丘腦T型鈣通道，只對失神小發(fā)作有效。對其他類型癲癇無效。副作用較少。胃腸道反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（焦慮、抑郁、短暫的意識喪失、攻擊行為、多動、精神不集中和幻聽等）；偶見嚴(yán)重再障致死。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥乙琥胺抑制丘腦T型鈣通道，只對失神小發(fā)作有效。對其他類型癲癇311.地西泮是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥之一。靜脈注射見效快，安全性較大。

2.硝西泮對肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效。

3.氯硝西泮：失神小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、嬰兒痙攣和不典型小發(fā)作為佳。

苯二氮卓類臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥1.地西泮是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥之一。靜脈注射見效快，安32四、新型抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥四、新型抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥33氨已烯酸（vigabatrin，GVG）1.藥理作用及作用機(jī)制抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶，使腦內(nèi)GABA濃度增加2-3倍。不可逆抑制劑，合成新的GABA轉(zhuǎn)氨酶時藥效才會消失，需要數(shù)日。因此：氨已烯酸的血濃度與臨床療效或不良作用的發(fā)生并不密切相關(guān)，因此藥物血濃度測定并無必要。2.體內(nèi)過程口服t1/2為5-7小時，但藥效學(xué)作用時間很長，約數(shù)天。///每日服1-2次即可。原形由腎臟排泄，老年人維持量需減少。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥氨已烯酸（vigabatrin，GVG）臨床藥理學(xué)第九章3抗343.臨床應(yīng)用治療部分發(fā)作及繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的二線藥物。治療嬰兒痙攣癥效果良好。失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作無效，反而加重。另外用于。4.不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)急性：鎮(zhèn)靜、頭昏，慢性：體重增加、認(rèn)知功能的影響。神經(jīng)精神不良反應(yīng)可見抑郁或激越、脾氣及性格改變，應(yīng)密切觀察。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥35拉莫三嗪（lamotrigine，LTG）1.藥理作用及作用機(jī)制頻率依賴性的鈉通道阻滯劑。抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)天門冬氨酸及谷氨酸的病理性釋放。2.體內(nèi)過程口服t1/2為25-30小時：與酶誘導(dǎo)劑如卡馬西平和苯妥英合用時，平均半衰期縮短到14小時左右；當(dāng)單獨(dú)與丙戊酸鈉合用時，平均半衰期增加到近70小時。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥拉莫三嗪（lamotrigine，LTG）臨床藥理學(xué)第九章3363.臨床應(yīng)用不典型失神、強(qiáng)直發(fā)作等全身發(fā)作；部分發(fā)作。嚴(yán)重肌陣攣發(fā)作無效，并可加重。4.不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)頭昏、嗜睡、頭痛、共濟(jì)失調(diào)及復(fù)視，惡心、嘔吐、弱視，減量即可好轉(zhuǎn)。第1個月約3%-10%可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性皮疹，同時用丙戊酸易發(fā)生。急性腎功能衰竭及血象改變（貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少）等。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥37托吡酯（topiramate）1.藥理作用及作用機(jī)制（1）阻滯電壓依賴性鈉通道（2）增強(qiáng)GABA抑制性功能（3）阻滯谷氨酸受體2.體內(nèi)過程口服，生物利用度約80%。代謝產(chǎn)物有6種，但均無重要藥理活性。血漿t1/2為20-30小時，主要以原形從腎中排出。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥托吡酯（topiramate）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥383.臨床應(yīng)用單藥治療，但用量宜大。加用治療，難治性癲癇：部分性發(fā)作、全身性發(fā)作、嬰兒痙攣。4.不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)單藥治療時毒副反應(yīng)發(fā)生率低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、感覺異常、語言障礙、嗜睡、思維異常、抑郁、意識模糊、遺忘等；胃腸道：食欲不振、惡心、腹瀉等。托吡酯的抑制碳酸酐酶活性，影響酸的排泄，少數(shù)致腎結(jié)石形成。（多見于成人，約1%-5%）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥39加巴噴?。╣abapentin）γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，作用方式尚不了解。對陣攣性驚厥有很強(qiáng)的對抗作用。對難治性復(fù)雜部分及繼發(fā)性全身發(fā)作特別有效，二線藥，適用于成人和3歲以上兒童。不良作用：復(fù)視、眼球震顫、頭昏、頭痛、震顫、共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐及鎮(zhèn)靜。在兒童可見注意力缺損、過度活動及發(fā)育遲緩等行為障礙少數(shù)病人體重增加。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥加巴噴?。╣abapentin）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥40非氨酯（Felbamate）抑制NMDA受體、激動GABAA受體半衰期為14～21小時，90％以上自腎臟排出。單用或合用治療部分性發(fā)作；合并用藥治療因不典型小發(fā)作引起的部分性癲癇或全身性發(fā)作（大發(fā)作）。其常見副作用有惡心、嘔吐、食少、頭暈、肝酶升高、共濟(jì)失調(diào)等，個別可發(fā)生血小板減少性再生障礙性貧血及致死性肝中毒。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥非氨酯（Felbamate）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥41五、癲癇藥物治療的一般原則臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥五、癲癇藥物治療的一般原則臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥42總原則：使用最少的藥物和最小的劑量能完全控制癲癇發(fā)作，同時又不產(chǎn)生明顯的毒副反應(yīng)。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥總原則：使用最少的藥物和最小的劑量能完全控制癲癇發(fā)作，同時又43（一）抗癲癇藥物治療的時機(jī)決擇診斷明確：排除其它發(fā)作性疾病，明確癲癇的發(fā)作類型、發(fā)作頻度、病因、發(fā)作誘因，是原發(fā)性癲癇還是繼發(fā)性癲癇。有明確病因者，應(yīng)盡早去除病因，有些患者在病因去除后仍有發(fā)作，則需AEDs治療。不主張給AEDs治療：第一次癲癇發(fā)作、發(fā)作極為稀少，一年偶發(fā)一二次。結(jié)構(gòu)性腦部疾病、腦電圖有明顯癲癇樣放電及合并神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，應(yīng)該給予治療。每年發(fā)作三、四次以上的患者，長期正規(guī)治療。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（一）抗癲癇藥物治療的時機(jī)決擇臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥44（二）根據(jù)癲癇類型選擇藥物 發(fā)作類型 第一線藥物 第二線藥物部分性發(fā)作（單純， 卡馬西平，苯妥英， 丙戊酸，氯硝安定 復(fù)雜，繼發(fā)全身） 苯巴比妥，妥泰全身強(qiáng)直─陣攣 卡馬西平，苯妥英， 氯硝安定 苯巴比妥，丙戊酸，妥泰強(qiáng)直性發(fā)作 卡馬西平，苯妥英， 丙戊酸，氯硝安定 苯巴比妥，妥泰失神發(fā)作 丙戊酸，乙琥胺 氯硝安定，乙酰唑胺失張力及非典型失神 氯硝安定，丙戊酸， 乙酰唑胺,卡馬西平，苯妥英， 苯巴比妥肌陣攣性發(fā)作 氯硝安定，丙戊酸， 乙酰唑胺,硝基安定，苯妥英 乙琥胺嬰兒痙攣 促腎上腺皮質(zhì)激素， 妥泰 氯硝安定 臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（二）根據(jù)癲癇類型選擇藥物臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥45（1）．單純部分性發(fā)作：苯妥英鈉或卡馬西平。苯巴比妥及撲米酮過去作為首選藥物雖有效，但因毒性多見故不常用。苯妥英鈉在臨床應(yīng)用較長，療效確切，對任何年齡和任何病因都有效。但非線性動力學(xué)，治療指數(shù)小，不良反應(yīng)發(fā)生率高，逐漸被卡馬西平取代。年輕婦女最好避免用苯妥英鈉作首選（影響容貌和致畸）。（2）.復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平或苯妥英鈉。苯巴比妥及撲米酮。卡馬西平不良反應(yīng)少，對精神癥狀有改善，現(xiàn)已用作首選，尤其是育齡婦女。（3）.全身強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉或卡馬西平。苯巴比妥及丙戊酸。丙戊酸療效不如苯妥英鈉或苯巴比妥，對原發(fā)性最好；效好的有光敏性發(fā)作，腦電圖為3HZ棘-慢波型者。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（1）．單純部分性發(fā)作：苯妥英鈉或卡馬西平。苯巴比妥及撲米46（4）失神發(fā)作：開始治療可用乙琥胺或丙戊酸，二線藥還有氯硝西泮、甲琥胺。苯妥英鈉及苯巴比妥可加重失神發(fā)作。乙琥胺療效不如丙戊酸和氯硝西泮，但副作用和產(chǎn)生耐受性少，常用作首選。丙戊酸有肝臟毒性。丙戊酸優(yōu)于乙琥胺之處在于其對強(qiáng)直—陣攣發(fā)作也有效，故如病人同時存在失神及強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用無效則可合并用藥。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（4）失神發(fā)作：開始治療可用乙琥胺或丙戊酸，二線藥還有氯硝西47（5）其他：肌陣攣性發(fā)作可用氯硝西泮、丙戊酸或乙琥胺；失張力性發(fā)作以丙戊酸為首選藥；嬰兒痙攣常規(guī)用促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)類固醇，臨床及腦電圖異?？梢娂磿r的改善，但此治療無法改變其長期預(yù)后。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（5）其他：臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥48（6）難治性癲癇：診斷正確，選藥和劑量適當(dāng)而仍然發(fā)作者。先后單獨(dú)應(yīng)用兩種以上的一線藥最大耐受劑量用藥時間合理傳統(tǒng)藥物用大劑量，注意毒副作用。/更換第二、第三個藥。/多藥聯(lián)用。/氯硝西泮。/新型抗癲癇藥物。/輔助藥物。治療無效臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（6）難治性癲癇：診斷正確，選藥和劑量適當(dāng)而仍然發(fā)作者。治療49（7）癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮、苯妥英鈉。苯巴比妥副醛、利多卡因異戊巴比妥、硫噴妥鈉。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（7）癲癇持續(xù)狀態(tài)：臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥50（三）用藥個體化，合理調(diào)整用藥劑量與方法1.劑量個體差異較大，直接影響藥物的療效和安全性，應(yīng)堅(jiān)持個體化原則。以藥物安全范圍的低限作為目標(biāo)劑量。初始劑量為目標(biāo)劑量1/3，逐周增加，一般藥物顯效時間為1-2周，若無效再增加劑量，3-4周至目標(biāo)劑量。已達(dá)到有效濃度上限而療效不明顯時應(yīng)換藥。更換藥物時須在3-5日內(nèi)遞減，同時遞增第二種藥。老年癲癇患者普遍采用的中小劑量和短療程治療。定期隨訪。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（三）用藥個體化，合理調(diào)整用藥劑量與方法臨床藥理學(xué)第九章3抗51常用抗癲癇藥物的成人用量及有效血濃度藥物 開始劑量 維持劑量 有效濃度 （mg/d） (mg/ml)苯妥英鈉 100mg,2次/天 200－500 10－20卡馬西平 100mg，2次/天 300－1200 8－12苯巴比妥 30mg，1次/晚 90－300 15-40丙戊酸 200mg，2次/天 600－1800 50-110妥泰 25mg,1次/天 200-400 無需測量乙琥胺 250mg，2次/天 500－1500 50-110氯硝安定 0.5mg，2次/天 4－6 20-80ng/ml臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥常用抗癲癇藥物的成人用量及有效血濃度臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇522.開展治療藥物濃度監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）血漿或唾液藥物濃度常規(guī)治療2-4周治療過程中出現(xiàn)大發(fā)作有不良反應(yīng)出現(xiàn)時有肝腎疾病懷孕增量或減量臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥2.開展治療藥物濃度監(jiān)測（therapeuticdrug533.應(yīng)隨時注意藥物不良反應(yīng)的發(fā)生：致畸：腭裂、唇裂、先天性心臟病苯妥英鈉為藥酶誘導(dǎo)劑，加快口服避孕藥滅活致避孕失敗。長期服用苯妥英鈉可引起慢性中毒，表現(xiàn)為小腦和前庭的功能障礙：眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，眩暈，構(gòu)音障礙，視物模糊，復(fù)視，頭痛等。在兒童可造成永久性小腦功能損害。丙戊酸是目前常用的抗癲癇藥中肝臟毒性最大的，可引起致命的爆發(fā)性肝炎，尤其是聯(lián)合用藥者。苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺等個別有再障。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.應(yīng)隨時注意藥物不良反應(yīng)的發(fā)生：臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥54（四）堅(jiān)持單藥治療和聯(lián)合治療原則一線藥物：傳統(tǒng)AEDs有卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥因和乙琥胺。新型AEDs：拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯，次選加巴噴丁、左乙拉西坦、替加賓和氨己烯酸。1.傳統(tǒng)一線AEDs（如卡馬西平、丙戊酸鈉）治療無效?；蚰承┰虿贿m合使用的患者，建議使用新型AEDs。正規(guī)使用一種藥物已達(dá)高劑量滿3個月至6個月治療療程，仍不能控制發(fā)作、且出現(xiàn)明顯毒副作用時，判斷為治療無效。2.盡可能單一用藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（四）堅(jiān)持單藥治療和聯(lián)合治療原則臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥553.聯(lián)合治療治療無效者，更換使用另一種AEDs單藥治療。應(yīng)該采用規(guī)范的換藥方法。只有在正規(guī)使用多種AEDs單藥治療后仍不能控制發(fā)作的患者，才考慮采用兩種AEDs聯(lián)合治療（或輔助治療）。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.聯(lián)合治療臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥56化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥和撲癇酮，氯硝西洋和地西洋，不宜聯(lián)合使用。副作用相類似的AEDs，也均不能聯(lián)合使用。注意藥物相互作用對血藥濃度的影響，拉莫三嗪增加丙戊酸的藥物血濃度，明顯降低卡馬西平的藥物血濃度。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥和撲癇酮，氯硝西洋和地西洋，不57首用藥第二種藥相互作用的結(jié)果機(jī)制苯巴比妥丙戊酸苯巴比妥濃度增高酶抑制苯妥英鈉丙戊酸苯妥英鈉總濃度降低，但游離濃度增高。酶抑制及血漿蛋白置換苯妥英鈉苯巴比妥或卡馬西平苯妥英鈉濃度增高或降低酶抑制或酶誘導(dǎo)乙琥胺丙戊酸乙琥胺濃度增高酶抑制丙戊酸卡馬西平丙戊酸濃度降低酶誘導(dǎo)乙琥胺卡馬西平乙琥胺濃度降低酶誘導(dǎo)氯硝西泮苯妥英鈉氯硝西泮濃度降低酶誘導(dǎo)丙戊酸氯硝西泮藥效可增強(qiáng)或減弱，但藥動學(xué)不受影響。藥效學(xué)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥首用藥第二種藥相互作用的結(jié)果機(jī)制苯巴比妥丙戊酸苯巴比妥濃度增58（五）長期治療與停藥：完全停止發(fā)作3-5年，腦電圖檢查，1-2年內(nèi)逐漸減藥全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作不少于1年，失神發(fā)作不少于6個月。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（五）長期治療與停藥：臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥59演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/19臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202260臨床藥理學(xué)第九章3-抗癲癇藥2022/12/19臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3-抗癲癇藥2022/12/13臨床藥理學(xué)第61慢性疾病反復(fù)發(fā)作突然發(fā)生突然終止癥狀多樣刻板重復(fù)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥慢性疾病臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥62一、癲癇發(fā)作的機(jī)制電生理本質(zhì)：神經(jīng)元過度的同步放電。神經(jīng)生化、神經(jīng)生理、免疫學(xué)等的異常改變。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥一、癲癇發(fā)作的機(jī)制臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥63遺傳感染腫瘤腦損傷（一）神經(jīng)元癇性放電：正常神經(jīng)元的自發(fā)放電：10-20Hz病灶周圍神經(jīng)元持久性去極化狀態(tài)：500Hz高幅高頻棘波放電。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥遺傳（一）神經(jīng)元癇性放電：臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥64（二）癲癇性放電的傳播起始部分在大腦皮質(zhì):局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域-----部分性發(fā)作;在局部的反饋回路中長期傳導(dǎo)----部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài);擴(kuò)及同側(cè)其它區(qū)域甚至一側(cè)半球-----杰克遜發(fā)作;及對側(cè)大腦半球-----繼發(fā)性全身性發(fā)作;起始部分在丘腦和上部腦干:擴(kuò)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)------失神發(fā)作；廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀脊髓束受到抑制------全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（二）癲癇性放電的傳播臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥65（三）癲癇性放電的終止可能腦內(nèi)存在主動的抑制機(jī)制:負(fù)反饋代謝產(chǎn)物的積聚神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（三）癲癇性放電的終止臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥66（四）影響癲癇性放電的因素遺傳:膜電位穩(wěn)定性差;神經(jīng)介質(zhì):興奮性與抑制性神經(jīng)介質(zhì)保持平衡狀態(tài);細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀的分布;免疫因素:血腦屏障破壞，腦組織抗原進(jìn)入血液循環(huán)可產(chǎn)生抗腦抗體，封閉抑制性受體。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（四）影響癲癇性放電的因素臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥67GABA學(xué)說：GABAA受體的抑制作用減弱，腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)平衡破壞。GABAA受體激動劑引起痙攣；GABAA受體阻斷劑有抗驚厥作用。VitB6（谷氨酸脫羧酶的輔酶）治療新生兒VitB6依賴性痙攣。癲癇病人腦組織中谷氨酸酶活性低下?；蜃儺悾篊a2+通道、Na+通道、K+通道、GABA受體通道的基因變異。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥GABA學(xué)說：GABAA受體的抑制作用減弱，腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)和68二、癲癇發(fā)作的臨床分型臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥二、癲癇發(fā)作的臨床分型臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥69臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥70癲癇持續(xù)狀態(tài)一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、在發(fā)作間期意識和神經(jīng)功能未恢復(fù)到通常水平。原因：停藥不當(dāng)，感染、精神因素、過度疲勞、懷孕、生產(chǎn)以及過量飲酒。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥癲癇持續(xù)狀態(tài)一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、在71三、傳統(tǒng)抗癲癇藥物臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥三、傳統(tǒng)抗癲癇藥物臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥72[作用與用途]阻斷Na+通道;增強(qiáng)GABA的功能.1.抗癲癇:復(fù)雜部分發(fā)作(精神運(yùn)動性發(fā)作)、單純部分性發(fā)作、大發(fā)作。其中精神運(yùn)動性發(fā)作療效好.為首選藥之一。2.抗燥狂\抗抑郁作用:對癲癇并發(fā)的精神癥狀，以及鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥也有效。3.

中樞性疼痛綜合癥（三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛）:療效優(yōu)于苯妥英鈉。（最初用于治療三叉神經(jīng)痛，1974年美國FDA批準(zhǔn)用于抗癲癇治療。）4.抗利尿作用:促進(jìn)抗利尿激素的合成和分泌,提高腎小管對抗利尿激素的敏感性.治療尿崩癥?？R西平(酰胺咪嗪)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[作用與用途]阻斷Na+通道;增強(qiáng)GABA的功能.卡馬西平(73[體內(nèi)過程]1.口服后吸收緩慢且不規(guī)則，達(dá)峰時間差異大（2-4h、4-8h、24h），有效血藥濃度為4-10μg/ml，血漿蛋白結(jié)合率為75%-80%。個體差異大.2.代謝產(chǎn)物10，11-環(huán)氧卡馬西平仍有抗癲癇作用，肝細(xì)胞色素P450同工酶CYP3A4參與這一轉(zhuǎn)化（口服避孕藥亦經(jīng)此酶轉(zhuǎn)化）。3.藥酶誘導(dǎo)劑，誘導(dǎo)CYP2C、CYP3A、UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[體內(nèi)過程]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥74[不良反應(yīng)]1.常見的不良反應(yīng)有:眩暈，視力模糊，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)；惡心嘔吐；水腫；皮疹。不需中斷治療，一周左右逐漸消退。大劑量引起房室傳導(dǎo)阻滯.2.少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)有骨髓抑制(再生障礙性貧血1/20萬、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少)；肝脾損害等。3.致畸。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[不良反應(yīng)]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥75丙戊酸鈉廣譜，對各型癲癇有效。大發(fā)作，部分性發(fā)作，各種失神發(fā)作及肌陣攣性發(fā)作。多用于其他藥物未能控制的頑固性癲癇。失神小發(fā)作：優(yōu)于乙琥胺；大發(fā)作：不及卡馬西平和苯妥英鈉；復(fù)雜部分性發(fā)作：似卡馬西平；非典型小發(fā)作：不及氯硝西泮。[作用與應(yīng)用]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥丙戊酸鈉廣譜，對各型癲癇有效。大發(fā)作，部分性發(fā)作，各種失神發(fā)76[機(jī)制]1.抑制Na+通道，減弱T型Ca2+電流，抑制起源于丘腦的3Hz異常放電。2.抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶和琥珀酸半醛脫氨酶，減少GABA代謝；提高谷氨酸脫羧酶活性，增加GABA生成；增加腦內(nèi)GABA含量。并能提高突觸后膜對GABA的反應(yīng)性，從而增強(qiáng)GABA能神經(jīng)突觸后抑制作用。GLU谷氨酸脫羧酶（GAD）GABAGABA轉(zhuǎn)氨酶（GABAT）琥珀酸半醛（SSA）琥珀酸琥珀酸半醛脫氫酶（SSADH）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[機(jī)制]GLU谷氨酸脫羧酶（GAD）GABAGABA轉(zhuǎn)氨酶（77[不良反應(yīng)]消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肝損害，主要表現(xiàn)為天門冬氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶升高。12歲以下兒童多藥合用易發(fā)生致死性肝損害。[藥物相互作用]提高苯妥英鈉、苯巴比妥、氯硝西泮和乙琥胺的血藥濃度；苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平降低丙戊酸鈉濃度。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[不良反應(yīng)]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥78[作用及用途]

1.抗癲癇:

除失神小發(fā)作外各型有效,大發(fā)作及部分發(fā)作(首選),癲癇持續(xù)狀態(tài)(iv)

2.治療中樞疼痛綜合征:

用于三叉神經(jīng)痛,舌咽神經(jīng)痛,坐骨神經(jīng)痛等.

3.抗心律失常藥詳見第二十二章苯妥英鈉(大侖丁,Dilantin)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[作用及用途]

1.抗癲癇:

除失神小發(fā)作外各型有效79[作用機(jī)制]膜穩(wěn)定作用:抑制高頻放電的發(fā)生及其向正常組織的擴(kuò)散。(1)抑制強(qiáng)直后增強(qiáng)(PTP),阻止異常放電的擴(kuò)散在突觸前末梢受到一串強(qiáng)直性刺激后在突觸后神經(jīng)元上產(chǎn)生的突觸后電位增強(qiáng)，其持續(xù)時間可延長60s。強(qiáng)直性刺激→突觸前神經(jīng)元內(nèi)Ca2+積累→突觸前末梢持續(xù)釋放神經(jīng)遞質(zhì)→突觸后電位增強(qiáng)

臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[作用機(jī)制]膜穩(wěn)定作用:抑制高頻放電的發(fā)生及其向正常組織的擴(kuò)80實(shí)驗(yàn)裝置時間(分),ＥＰＳＰ幅度(mv)前后臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥實(shí)驗(yàn)裝置時間(分),ＥＰＳＰ前后臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥81（2）阻斷離子通道:①阻斷電壓依賴性Na+通道：延長Na+通道復(fù)活的時間，具有頻率依賴性。②阻斷電壓依賴性Ca2+通道：L型和N型有效，T型無效。失神發(fā)作與丘腦和新皮層的尖波放電有關(guān)。丘腦每秒3次的棘波由T型Ca2+通道的電流活動引起。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（2）阻斷離子通道:臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥82（3）抑制鈣調(diào)素激酶：Ca2+的第二信使作用是通過Ca2+-鈣結(jié)合蛋白(鈣調(diào)素)–靶酶(鈣調(diào)素依賴性激酶)介導(dǎo)的。鈣調(diào)素（calmodulin，CaM）由單一肽鏈構(gòu)成，具有四個鈣離子結(jié)合部位。結(jié)合鈣離子發(fā)生構(gòu)象改變，可激活鈣調(diào)素依賴性激酶（CaM-Kinase）。減少谷氨酸等興奮性遞質(zhì)的釋放抑制鈣調(diào)素激酶抑制Ca2+引起的突觸前膜的磷酸化抑制Ca2+引起的突觸后膜的磷酸化減弱受體激動引起的去極化反應(yīng)臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（3）抑制鈣調(diào)素激酶：減少谷氨酸等抑制鈣調(diào)素激酶抑制Ca2+83(4)其他機(jī)制：較大濃度時抑制K+外流,降低膜興奮性；增強(qiáng)GABA的作用，GABA攝取↓,受體↑。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥841.強(qiáng)堿性(口服/靜脈注射)。口服一次給藥達(dá)峰時間4-12小時，連續(xù)給藥6~10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，起效慢。用于癲癇持續(xù)狀態(tài)須靜脈注射。2.個體差異大3.非線性動力學(xué)消除:低于10μg/ml時，按一級動力學(xué)消除，血漿t1/2約6～24小時；高于此濃度時，則按零級動力學(xué)消除，血漿t1/2可延長至20～60小時。有效濃度為10-20μg/ml。【體內(nèi)過程】劑量個體化臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥1.強(qiáng)堿性(口服/靜脈注射)?？诜淮谓o藥達(dá)峰時間4-12小85[不良反應(yīng)]

刺激性較強(qiáng)，口服有胃腸道刺激反應(yīng),靜注可致靜脈炎。

1.與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)：10μg/ml時可有效地控制大發(fā)作；20μg/ml左右則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

治療癲痛持續(xù)狀態(tài)時靜注過快可引起心律失常，血壓下降。

口服過量引起急性中毒時主要影響小腦-前庭功能，表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)小腦萎縮。

20μg/ml眼球震顫30μg/ml共濟(jì)失調(diào)，40μg/ml精神錯亂，50μg/ml時以上出現(xiàn)嚴(yán)重昏睡以至昏迷。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[不良反應(yīng)]

刺激性較強(qiáng)，口服有胃腸道刺激反應(yīng),靜注可862.慢性毒性反應(yīng)：齒齦增生20%，多見于青少年；外周神經(jīng)炎30%；低鈣血癥，軟骨癥和佝僂病；巨幼細(xì)胞性貧血；多毛癥。偶見精神異常、男性乳房增大、淋巴結(jié)腫大。

3.過敏反應(yīng)2%-5%：皮膚瘙癢、皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血等。偶見肝臟損害。罕見而嚴(yán)重。

4.致畸反應(yīng)：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，被稱為“胎兒妥因綜合征”。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥2.慢性毒性反應(yīng)：齒齦增生20%，多見于青少年；外周神經(jīng)炎87[藥物相互作用]1.藥酶誘導(dǎo)劑，加速許多藥物的代謝：激素，避孕藥。2.降低卡馬西平、苯巴比妥血濃度。3.忌飲酒、濃茶、咖啡、味精。可與牛奶同服減輕胃腸道刺激。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥[藥物相互作用]臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥88苯巴比妥1.除小發(fā)作外都有效。通常用于大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)（戊巴比妥鈉）。但鎮(zhèn)靜作用明顯，不作為首選。2.機(jī)制①與GABA受體上的一個變構(gòu)調(diào)節(jié)單位結(jié)合，延長Cl-通道開放的時間，加強(qiáng)GABA的效應(yīng)。高濃度有擬GABA作用。②阻斷突觸前膜Ca2+的攝取，減少Ca2+依賴性的神經(jīng)遞質(zhì)(NE，ACh和谷氨酸等)的釋放。③在較高濃度時也可阻斷Na+和Ca2+(L和N型)通道。3.不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、兒童行為影響（激動、多動癥）、皮疹，新生兒出血（VitK），巨幼紅細(xì)胞貧血（葉酸），骨軟化（VitD），致畸。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥苯巴比妥1.除小發(fā)作外都有效。通常用于大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)（89撲米酮（primidone）

中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對小發(fā)作無效。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥撲米酮（primidone）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥90乙琥胺抑制丘腦T型鈣通道，只對失神小發(fā)作有效。對其他類型癲癇無效。副作用較少。胃腸道反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（焦慮、抑郁、短暫的意識喪失、攻擊行為、多動、精神不集中和幻聽等）；偶見嚴(yán)重再障致死。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥乙琥胺抑制丘腦T型鈣通道，只對失神小發(fā)作有效。對其他類型癲癇911.地西泮是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥之一。靜脈注射見效快，安全性較大。

2.硝西泮對肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效。

3.氯硝西泮：失神小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、嬰兒痙攣和不典型小發(fā)作為佳。

苯二氮卓類臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥1.地西泮是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥之一。靜脈注射見效快，安92四、新型抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥四、新型抗癲癇藥臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥93氨已烯酸（vigabatrin，GVG）1.藥理作用及作用機(jī)制抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶，使腦內(nèi)GABA濃度增加2-3倍。不可逆抑制劑，合成新的GABA轉(zhuǎn)氨酶時藥效才會消失，需要數(shù)日。因此：氨已烯酸的血濃度與臨床療效或不良作用的發(fā)生并不密切相關(guān)，因此藥物血濃度測定并無必要。2.體內(nèi)過程口服t1/2為5-7小時，但藥效學(xué)作用時間很長，約數(shù)天。///每日服1-2次即可。原形由腎臟排泄，老年人維持量需減少。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥氨已烯酸（vigabatrin，GVG）臨床藥理學(xué)第九章3抗943.臨床應(yīng)用治療部分發(fā)作及繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的二線藥物。治療嬰兒痙攣癥效果良好。失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作無效，反而加重。另外用于。4.不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)急性：鎮(zhèn)靜、頭昏，慢性：體重增加、認(rèn)知功能的影響。神經(jīng)精神不良反應(yīng)可見抑郁或激越、脾氣及性格改變，應(yīng)密切觀察。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥95拉莫三嗪（lamotrigine，LTG）1.藥理作用及作用機(jī)制頻率依賴性的鈉通道阻滯劑。抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)天門冬氨酸及谷氨酸的病理性釋放。2.體內(nèi)過程口服t1/2為25-30小時：與酶誘導(dǎo)劑如卡馬西平和苯妥英合用時，平均半衰期縮短到14小時左右；當(dāng)單獨(dú)與丙戊酸鈉合用時，平均半衰期增加到近70小時。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥拉莫三嗪（lamotrigine，LTG）臨床藥理學(xué)第九章3963.臨床應(yīng)用不典型失神、強(qiáng)直發(fā)作等全身發(fā)作；部分發(fā)作。嚴(yán)重肌陣攣發(fā)作無效，并可加重。4.不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)頭昏、嗜睡、頭痛、共濟(jì)失調(diào)及復(fù)視，惡心、嘔吐、弱視，減量即可好轉(zhuǎn)。第1個月約3%-10%可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性皮疹，同時用丙戊酸易發(fā)生。急性腎功能衰竭及血象改變（貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少）等。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥97托吡酯（topiramate）1.藥理作用及作用機(jī)制（1）阻滯電壓依賴性鈉通道（2）增強(qiáng)GABA抑制性功能（3）阻滯谷氨酸受體2.體內(nèi)過程口服，生物利用度約80%。代謝產(chǎn)物有6種，但均無重要藥理活性。血漿t1/2為20-30小時，主要以原形從腎中排出。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥托吡酯（topiramate）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥983.臨床應(yīng)用單藥治療，但用量宜大。加用治療，難治性癲癇：部分性發(fā)作、全身性發(fā)作、嬰兒痙攣。4.不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)單藥治療時毒副反應(yīng)發(fā)生率低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、感覺異常、語言障礙、嗜睡、思維異常、抑郁、意識模糊、遺忘等；胃腸道：食欲不振、惡心、腹瀉等。托吡酯的抑制碳酸酐酶活性，影響酸的排泄，少數(shù)致腎結(jié)石形成。（多見于成人，約1%-5%）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥3.臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥99加巴噴丁（gabapentin）γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，作用方式尚不了解。對陣攣性驚厥有很強(qiáng)的對抗作用。對難治性復(fù)雜部分及繼發(fā)性全身發(fā)作特別有效，二線藥，適用于成人和3歲以上兒童。不良作用：復(fù)視、眼球震顫、頭昏、頭痛、震顫、共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐及鎮(zhèn)靜。在兒童可見注意力缺損、過度活動及發(fā)育遲緩等行為障礙少數(shù)病人體重增加。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥加巴噴?。╣abapentin）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥100非氨酯（Felbamate）抑制NMDA受體、激動GABAA受體半衰期為14～21小時，90％以上自腎臟排出。單用或合用治療部分性發(fā)作；合并用藥治療因不典型小發(fā)作引起的部分性癲癇或全身性發(fā)作（大發(fā)作）。其常見副作用有惡心、嘔吐、食少、頭暈、肝酶升高、共濟(jì)失調(diào)等，個別可發(fā)生血小板減少性再生障礙性貧血及致死性肝中毒。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥非氨酯（Felbamate）臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥101五、癲癇藥物治療的一般原則臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥五、癲癇藥物治療的一般原則臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥102總原則：使用最少的藥物和最小的劑量能完全控制癲癇發(fā)作，同時又不產(chǎn)生明顯的毒副反應(yīng)。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥總原則：使用最少的藥物和最小的劑量能完全控制癲癇發(fā)作，同時又103（一）抗癲癇藥物治療的時機(jī)決擇診斷明確：排除其它發(fā)作性疾病，明確癲癇的發(fā)作類型、發(fā)作頻度、病因、發(fā)作誘因，是原發(fā)性癲癇還是繼發(fā)性癲癇。有明確病因者，應(yīng)盡早去除病因，有些患者在病因去除后仍有發(fā)作，則需AEDs治療。不主張給AEDs治療：第一次癲癇發(fā)作、發(fā)作極為稀少，一年偶發(fā)一二次。結(jié)構(gòu)性腦部疾病、腦電圖有明顯癲癇樣放電及合并神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，應(yīng)該給予治療。每年發(fā)作三、四次以上的患者，長期正規(guī)治療。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（一）抗癲癇藥物治療的時機(jī)決擇臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥104（二）根據(jù)癲癇類型選擇藥物 發(fā)作類型 第一線藥物 第二線藥物部分性發(fā)作（單純， 卡馬西平，苯妥英， 丙戊酸，氯硝安定 復(fù)雜，繼發(fā)全身） 苯巴比妥，妥泰全身強(qiáng)直─陣攣 卡馬西平，苯妥英， 氯硝安定 苯巴比妥，丙戊酸，妥泰強(qiáng)直性發(fā)作 卡馬西平，苯妥英， 丙戊酸，氯硝安定 苯巴比妥，妥泰失神發(fā)作 丙戊酸，乙琥胺 氯硝安定，乙酰唑胺失張力及非典型失神 氯硝安定，丙戊酸， 乙酰唑胺,卡馬西平，苯妥英， 苯巴比妥肌陣攣性發(fā)作 氯硝安定，丙戊酸， 乙酰唑胺,硝基安定，苯妥英 乙琥胺嬰兒痙攣 促腎上腺皮質(zhì)激素， 妥泰 氯硝安定 臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（二）根據(jù)癲癇類型選擇藥物臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥105（1）．單純部分性發(fā)作：苯妥英鈉或卡馬西平。苯巴比妥及撲米酮過去作為首選藥物雖有效，但因毒性多見故不常用。苯妥英鈉在臨床應(yīng)用較長，療效確切，對任何年齡和任何病因都有效。但非線性動力學(xué)，治療指數(shù)小，不良反應(yīng)發(fā)生率高，逐漸被卡馬西平取代。年輕婦女最好避免用苯妥英鈉作首選（影響容貌和致畸）。（2）.復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平或苯妥英鈉。苯巴比妥及撲米酮?？R西平不良反應(yīng)少，對精神癥狀有改善，現(xiàn)已用作首選，尤其是育齡婦女。（3）.全身強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉或卡馬西平。苯巴比妥及丙戊酸。丙戊酸療效不如苯妥英鈉或苯巴比妥，對原發(fā)性最好；效好的有光敏性發(fā)作，腦電圖為3HZ棘-慢波型者。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（1）．單純部分性發(fā)作：苯妥英鈉或卡馬西平。苯巴比妥及撲米106（4）失神發(fā)作：開始治療可用乙琥胺或丙戊酸，二線藥還有氯硝西泮、甲琥胺。苯妥英鈉及苯巴比妥可加重失神發(fā)作。乙琥胺療效不如丙戊酸和氯硝西泮，但副作用和產(chǎn)生耐受性少，常用作首選。丙戊酸有肝臟毒性。丙戊酸優(yōu)于乙琥胺之處在于其對強(qiáng)直—陣攣發(fā)作也有效，故如病人同時存在失神及強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用無效則可合并用藥。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（4）失神發(fā)作：開始治療可用乙琥胺或丙戊酸，二線藥還有氯硝西107（5）其他：肌陣攣性發(fā)作可用氯硝西泮、丙戊酸或乙琥胺；失張力性發(fā)作以丙戊酸為首選藥；嬰兒痙攣常規(guī)用促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)類固醇，臨床及腦電圖異?？梢娂磿r的改善，但此治療無法改變其長期預(yù)后。臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥（5）其他：臨床藥理學(xué)第九章3抗癲癇藥108（6）難治性癲癇：診斷正確，選藥和劑量適當(dāng)而仍然發(fā)作者。先后單獨(dú)應(yīng)用兩種以上的一線藥最大耐受劑量用藥時間合理傳統(tǒng)藥物用大劑量，注意毒副作用。/更換第二、第三個藥。/多藥聯(lián)用。/氯硝西泮。/新型抗癲癇藥物。/輔助藥物。治