顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)

的麻醉管理

2016-9-261顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)

的麻醉管理1病例行CTA示大腦前交通動脈瘤。經(jīng)對癥支持治療近20天，病情穩(wěn)定，擬全麻下行介入栓塞術(shù)。CompanyLogo2病例行CTA示大腦前交通動脈瘤。經(jīng)對癥支持治療入室印象：神清，應(yīng)答切題?？诖礁稍?，心肺（-）。四肢活動可，雙下肢不腫。術(shù)前ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查無殊。

手術(shù)麻醉過程：準(zhǔn)備：常規(guī)心電、SpO2、IBP監(jiān)測誘導(dǎo)：快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管順利維持：靜吸復(fù)合，循環(huán)較穩(wěn)定近術(shù)畢，Bp不明原因病例CompanyLogo3入室印象：神清，應(yīng)答切題?？诖礁稍铮姆危?）。四肢活

蘇醒：略嗆咳予拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩(wěn)，但呼之不應(yīng)，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌張力高。予納洛酮、甘露醇無明顯好轉(zhuǎn)。病例Why?CompanyLogo4蘇醒：略嗆咳予拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩(wěn)，但呼之不應(yīng)1.術(shù)前評估重點(diǎn)內(nèi)容？

2.如何誘導(dǎo)、維持？麻醉深度？

3.氣道管理方法--插管/喉罩？

4.圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的識別與處理？問題CompanyLogo51.術(shù)前評估重點(diǎn)內(nèi)容？

2.如何誘導(dǎo)、維持？麻醉深度？

3.顱內(nèi)動脈瘤--概述顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，80%發(fā)生于Willis環(huán)前半部。是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的最常見原因。發(fā)病年齡以40-60y常見。動脈瘤破裂居腦血管意外第三位，起病急，致殘率、死亡率高，約1/3直接死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療得以幸存。CompanyLogo6顱內(nèi)動脈瘤--概述顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的顱內(nèi)動脈瘤--病因、分類分類CompanyLogo7顱內(nèi)動脈瘤--病因、分類分類www.themegaller顱內(nèi)動脈瘤--臨床表現(xiàn)1.小而未破常無癥狀。(<4mm)2.出血癥狀破裂后常導(dǎo)致SAH，可伴腦內(nèi)出血。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，如霹靂樣；顱內(nèi)壓增高，可有不同程度意識障礙，重者腦疝危及生命。3.占位效應(yīng)

(>7mm)巨型動脈瘤對臨近組織產(chǎn)生壓迫，可發(fā)生視野障礙、癲癇發(fā)作等。常與顱內(nèi)腫瘤相混淆。CompanyLogo8顱內(nèi)動脈瘤--臨床表現(xiàn)1.小而未破常無癥狀。(<4mm)w動脈瘤破裂致SAH病理生理SAH血液凝固，阻塞CSF回流刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓增高血細(xì)胞崩解CA、炎性介質(zhì)釋放頭痛腦積水

CVS下丘腦功能紊亂發(fā)熱、Glu↑、心肌損傷、心律失常腦梗無菌性腦膜炎CompanyLogo9動脈瘤破裂致SAH病理生理SAH血液凝固，阻刺激痛覺敏感結(jié)顱內(nèi)動脈瘤--診斷與治療診斷：CT、MRA有參考價(jià)值。數(shù)字減影血管照影（DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，對判斷動脈瘤的位置、大小、數(shù)目和確定手術(shù)方案等十分重要。治療：1.非手術(shù)治療

防治再出血、防治腦血管痙攣2.手術(shù)治療a.開顱夾閉術(shù)b.介入栓塞術(shù)c.瘤壁加固、近端結(jié)扎術(shù)CompanyLogo10顱內(nèi)動脈瘤--診斷與治療診斷：CT、MRA有參考價(jià)值。數(shù)字創(chuàng)傷小，疼痛輕，但其操作精細(xì)，要求患者有較高的配合條件，以保證提供高質(zhì)量、靜止的徑路圖。

并發(fā)癥：術(shù)中破裂、腦缺血。介入栓塞術(shù)特點(diǎn)CompanyLogo11創(chuàng)傷小，疼痛輕，但其操作精細(xì)，要求患者有較高1.術(shù)前評估2.麻醉管理3.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理麻醉方法多選擇全麻

麻醉管理目標(biāo)：維持循環(huán)穩(wěn)定

主要風(fēng)險(xiǎn)：破裂出血麻醉方案CompanyLogo121.術(shù)前評估麻醉方法多選擇全麻麻醉方案www1.術(shù)前評估a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷b.肺部：神經(jīng)源性肺水腫、墜積性肺炎c.電解質(zhì)紊亂：利尿劑、嘔吐、腦耗鹽綜合征d.神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow昏迷評分、Hunt和Hess分級Hunt和Hess分級I級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直II級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他

神經(jīng)功能缺失Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)

強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙V級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。CompanyLogo131.術(shù)前評估a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷Hunt和2.麻醉管理a.監(jiān)測ECG、IBP、SPO2、PETCO2、體溫等b.氣道

喉罩可用于Hunt-Hess分級I～I(xiàn)I級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，余以氣管內(nèi)插管為妥。c.通氣維持正常通氣水平，PETCO230～35mmHg。CompanyLogo142.麻醉管理a.監(jiān)測b.氣道2.麻醉管理避免插管拔管期間波動，術(shù)中MAP60mmHg降壓：尼卡地平、艾洛，不用硝普鈉、硝甘升壓：去氧、去甲、多巴胺維持正常血容量，不推薦3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），NS有助于改善低鈉血癥維持足夠的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期間確?；颊邿o嗆咳、體動d.循環(huán)f.深度e.液體CompanyLogo152.麻醉管理避免插管拔管期間波動，術(shù)中MAP60mmHg維持3.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理a.術(shù)中破裂出血原因與患者血管條件、血壓波動明顯、導(dǎo)管導(dǎo)絲操作、過度填塞等有關(guān)。表現(xiàn)為血壓急劇升高，造影劑外滲。處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術(shù)后復(fù)查CT決定是否手術(shù)清除血腫。預(yù)防：麻醉深度足夠，無嗆咳、體動；操作輕柔，警惕危險(xiǎn)易破動脈瘤。CompanyLogo163.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理a.術(shù)中破裂出血處理：立即3.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理b.腦缺血--腦梗死

血栓形成或原有血栓脫落、彈簧圈到位不正確導(dǎo)致正常血管栓塞、CVS等。預(yù)防：對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣。處理：溶栓或取栓術(shù)；取出逃逸的彈簧圈；尼莫地平全程足量使用。CompanyLogo173.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理b.腦缺血--腦梗死預(yù)防：對CompanyLogo18CompanyLo熟悉動脈瘤相關(guān)病理生理維持循環(huán)穩(wěn)定關(guān)注手術(shù)進(jìn)度及嚴(yán)重并發(fā)癥的識別總結(jié)防禍于先而不致于后傷情。知而慎行，君子不立于危墻之下，焉可等閑視之。CompanyLogo19熟悉動脈瘤相關(guān)病理生理總結(jié)防禍于先而不致于后傷情。www.t思考：氣管插管后懷疑動脈瘤破裂出血，

下一步該如何處理？謝謝！CompanyLogo20思考：氣管插管后懷疑動脈瘤破裂出血，謝謝！www.theme2022/12/16212022/12/1421顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)

的麻醉管理

2016-9-2622顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)

的麻醉管理1病例行CTA示大腦前交通動脈瘤。經(jīng)對癥支持治療近20天，病情穩(wěn)定，擬全麻下行介入栓塞術(shù)。CompanyLogo23病例行CTA示大腦前交通動脈瘤。經(jīng)對癥支持治療入室印象：神清，應(yīng)答切題?？诖礁稍?，心肺（-）。四肢活動可，雙下肢不腫。術(shù)前ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查無殊。

手術(shù)麻醉過程：準(zhǔn)備：常規(guī)心電、SpO2、IBP監(jiān)測誘導(dǎo)：快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管順利維持：靜吸復(fù)合，循環(huán)較穩(wěn)定近術(shù)畢，Bp不明原因病例CompanyLogo24入室印象：神清，應(yīng)答切題?？诖礁稍铮姆危?）。四肢活

蘇醒：略嗆咳予拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩(wěn)，但呼之不應(yīng)，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌張力高。予納洛酮、甘露醇無明顯好轉(zhuǎn)。病例Why?CompanyLogo25蘇醒：略嗆咳予拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩(wěn)，但呼之不應(yīng)1.術(shù)前評估重點(diǎn)內(nèi)容？

2.如何誘導(dǎo)、維持？麻醉深度？

3.氣道管理方法--插管/喉罩？

4.圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的識別與處理？問題CompanyLogo261.術(shù)前評估重點(diǎn)內(nèi)容？

2.如何誘導(dǎo)、維持？麻醉深度？

3.顱內(nèi)動脈瘤--概述顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，80%發(fā)生于Willis環(huán)前半部。是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的最常見原因。發(fā)病年齡以40-60y常見。動脈瘤破裂居腦血管意外第三位，起病急，致殘率、死亡率高，約1/3直接死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療得以幸存。CompanyLogo27顱內(nèi)動脈瘤--概述顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的顱內(nèi)動脈瘤--病因、分類分類CompanyLogo28顱內(nèi)動脈瘤--病因、分類分類www.themegaller顱內(nèi)動脈瘤--臨床表現(xiàn)1.小而未破常無癥狀。(<4mm)2.出血癥狀破裂后常導(dǎo)致SAH，可伴腦內(nèi)出血。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，如霹靂樣；顱內(nèi)壓增高，可有不同程度意識障礙，重者腦疝危及生命。3.占位效應(yīng)

(>7mm)巨型動脈瘤對臨近組織產(chǎn)生壓迫，可發(fā)生視野障礙、癲癇發(fā)作等。常與顱內(nèi)腫瘤相混淆。CompanyLogo29顱內(nèi)動脈瘤--臨床表現(xiàn)1.小而未破常無癥狀。(<4mm)w動脈瘤破裂致SAH病理生理SAH血液凝固，阻塞CSF回流刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓增高血細(xì)胞崩解CA、炎性介質(zhì)釋放頭痛腦積水

CVS下丘腦功能紊亂發(fā)熱、Glu↑、心肌損傷、心律失常腦梗無菌性腦膜炎CompanyLogo30動脈瘤破裂致SAH病理生理SAH血液凝固，阻刺激痛覺敏感結(jié)顱內(nèi)動脈瘤--診斷與治療診斷：CT、MRA有參考價(jià)值。數(shù)字減影血管照影（DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，對判斷動脈瘤的位置、大小、數(shù)目和確定手術(shù)方案等十分重要。治療：1.非手術(shù)治療

防治再出血、防治腦血管痙攣2.手術(shù)治療a.開顱夾閉術(shù)b.介入栓塞術(shù)c.瘤壁加固、近端結(jié)扎術(shù)CompanyLogo31顱內(nèi)動脈瘤--診斷與治療診斷：CT、MRA有參考價(jià)值。數(shù)字創(chuàng)傷小，疼痛輕，但其操作精細(xì)，要求患者有較高的配合條件，以保證提供高質(zhì)量、靜止的徑路圖。

并發(fā)癥：術(shù)中破裂、腦缺血。介入栓塞術(shù)特點(diǎn)CompanyLogo32創(chuàng)傷小，疼痛輕，但其操作精細(xì)，要求患者有較高1.術(shù)前評估2.麻醉管理3.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理麻醉方法多選擇全麻

麻醉管理目標(biāo)：維持循環(huán)穩(wěn)定

主要風(fēng)險(xiǎn)：破裂出血麻醉方案CompanyLogo331.術(shù)前評估麻醉方法多選擇全麻麻醉方案www1.術(shù)前評估a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷b.肺部：神經(jīng)源性肺水腫、墜積性肺炎c.電解質(zhì)紊亂：利尿劑、嘔吐、腦耗鹽綜合征d.神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow昏迷評分、Hunt和Hess分級Hunt和Hess分級I級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直II級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他

神經(jīng)功能缺失Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)

強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙V級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。CompanyLogo341.術(shù)前評估a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷Hunt和2.麻醉管理a.監(jiān)測ECG、IBP、SPO2、PETCO2、體溫等b.氣道

喉罩可用于Hunt-Hess分級I～I(xiàn)I級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，余以氣管內(nèi)插管為妥。c.通氣維持正常通氣水平，PETCO230～35mmHg。CompanyLogo352.麻醉管理a.監(jiān)測b.氣道2.麻醉管理避免插管拔管期間波動，術(shù)中MAP60mmHg降壓：尼卡地平、艾洛，不用硝普鈉、硝甘升壓：去氧、去甲、多巴胺維持正常血容量，不推薦3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），NS有助于改善低鈉血癥維持足夠的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期間確?；颊邿o嗆咳、體動d.循環(huán)f.深度e.液體CompanyLogo362.麻醉管理避免插管拔管期間波動，術(shù)中MAP60mmHg維持3.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理a.術(shù)中破裂出血原因與患者血