第四十章闌尾炎1第四十章闌尾炎1

解剖生理概要１.闌尾的位置、形態(tài)、大小、體表投影：位于右髂窩，外形象蚯蚓，長(zhǎng)5-10cm，直徑０.５－０.７cm,體表投影位于臍和右髂前上棘連線(xiàn)中外１／３交界處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。闌尾尖端指向有：①回腸前位②盆位③盲腸后位④盲腸下位⑤盲腸外位⑥回腸后位２.闌尾血供、神經(jīng)支配、組織結(jié)構(gòu)、功能：

◆血供：闌尾動(dòng)脈←回結(jié)腸動(dòng)脈，靜脈與同名動(dòng)脈伴行→門(mén)靜脈?！羯窠?jīng)支配：交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入?！艚M織結(jié)構(gòu)（由內(nèi)向外）：粘膜、黏膜下層、肌層、漿膜層。

◆功能：免疫功能，參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。2解剖生理概要１.闌尾的位置、形態(tài)、大小、體表投影：2闌尾位置3闌尾位置3闌尾血供4闌尾血供4556677急性闌尾炎

acuteappendicitis8急性闌尾炎

acuteappendicitis8第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆病因

１·闌尾管腔阻塞２·細(xì)菌入侵

3·其它原因致病菌：Ｇ－桿菌和厭氧菌，多為混合感染。9第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆臨床病理分型

１.急性單純性闌尾炎２.急性化膿性闌尾炎

３.壞疽性及穿孔性闌尾炎４.闌尾周?chē)撃[10第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆急性單純性闌尾炎標(biāo)本11急性單純性闌尾炎標(biāo)本11急性化膿性闌尾炎標(biāo)本12急性化膿性闌尾炎標(biāo)本12壞疽及穿孔性闌尾炎標(biāo)本13壞疽及穿孔性闌尾炎標(biāo)本13闌尾周?chē)撃[B超圖14闌尾周?chē)撃[B超圖14第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎②炎癥局限化，形成闌尾周?chē)撃[③炎癥擴(kuò)散→彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、感染性休克。15第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆臨床診斷

腹痛：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀胃腸道癥狀：惡心、嘔吐全身癥狀：發(fā)熱體征1右下腹固定壓痛：壓痛點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)、闌尾穴

2腹膜刺激征

3右下腹包塊16臨床診斷腹痛：典型的轉(zhuǎn)臨床診斷輔助四項(xiàng)試驗(yàn)

1、結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）

2、腰大肌試驗(yàn)（Psoas）

3、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）

4、直腸指檢17臨床診斷輔助四項(xiàng)試驗(yàn)17臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查：腹部立位平片；超聲；ＣＴ等

18臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高18鑒別診斷

19鑒別診斷

19鑒別診斷１．胃十二指腸潰瘍穿孔:

有潰瘍病史，突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹壁板狀強(qiáng)直。X線(xiàn)檢查見(jiàn)膈下有游離氣體。20鑒別診斷１．胃十二指腸潰瘍穿孔:20上消化道穿孔21上消化道穿孔21鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：突發(fā)性右下腹劇烈絞痛，放射至同側(cè)會(huì)陰、外生殖器；尿檢有RＢＣ，B超及Ｘ線(xiàn)檢查（＋）。22鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：22鑒別診斷３.婦產(chǎn)科疾?。?/p>

①異位妊娠破裂：②卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：③急性輸卵管炎或急性盆腔炎：

④卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：23鑒別診斷３.婦產(chǎn)科疾病：23鑒別診斷４.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：兒童多見(jiàn)，上感病史，腹痛部位偏內(nèi)而不固定。５.其他：急性胃腸炎、膽囊炎、右側(cè)肺炎、美克耳憩室炎、回盲部腫瘤等。24鑒別診斷４.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：24◆治療▼.手術(shù)治療：①急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。②急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除術(shù)＋腹腔清理。③穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)＋腹腔清理＋腹腔引流。④闌尾周?chē)撃[：Ｂ超引導(dǎo)下穿刺或置管引流，切開(kāi)引流＋闌尾切除術(shù)。

補(bǔ)充:早期多是炎性包塊而非膿腫。在炎性包塊階段應(yīng)保守治療，若三個(gè)月后腫塊仍不消退，即形成膿腫。▼膿腫：膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離。25◆治療▼.手術(shù)治療：25◆治療▼.非手術(shù)治療：適用于急性單純性闌尾炎。

26◆治療▼.非手術(shù)治療：26急性闌尾炎◆并發(fā)癥及其處理◆.急性闌尾炎的并發(fā)癥①腹腔膿腫：②內(nèi)外瘺：③門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫：

27急性闌尾炎◆并發(fā)癥及其處理27急性闌尾炎◆闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥①出血：②切口感染：③粘連性腸梗阻：④闌尾殘株炎：⑤糞瘺：28急性闌尾炎◆闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥28第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎1.新生兒闌尾炎:少見(jiàn)

?特點(diǎn)：表現(xiàn)不典型，以厭食、惡心、嘔吐腹瀉為主，診斷困難，穿孔率、死亡率高。?處理：早期手術(shù)。29第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎1.新生兒闌尾炎:第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎2.小兒闌尾炎：?特點(diǎn)：病變重，發(fā)展快；右下腹體征不典型、不明顯；穿孔率、并發(fā)癥、死亡率高。?處理：早期手術(shù)。30第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎2.小兒闌尾炎：30第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎3.妊娠期急性闌尾炎：

?特點(diǎn):腹痛位置上抬；壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯；炎癥易擴(kuò)散；易致流產(chǎn)、早產(chǎn)；威脅母子安全。

?處理：早期闌尾切除術(shù)；臨產(chǎn)期行剖宮產(chǎn)+闌尾切除術(shù)。注意事項(xiàng)：保胎，不放引流。（補(bǔ)充：早期妊娠指12周末以前，中期妊娠為第13—27周末；晚期妊娠為28周及其后）31第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎3.妊娠期急性闌尾炎：31第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎4.老年人急性闌尾炎：?特點(diǎn)：癥狀輕而病變重；體征不典型；闌尾易缺血壞死；合并癥多。?處理：及時(shí)手術(shù)。32第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎4.老年人急性闌尾炎：32第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎5.AIDS/HIV感染病人的闌尾炎：

?特點(diǎn):癥狀體征不典型，WBC不高，診斷不易。?處理：闌尾切除術(shù)。33第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎5.AIDS/HIV感染病人的闌尾炎慢性闌尾炎

chronicappendicitis34慢性闌尾炎

chronicappendicitis慢性闌尾炎◆病因，病理：多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)開(kāi)始即為慢性?！襞R床表現(xiàn)、診斷：急性闌尾炎發(fā)作史，右下腹經(jīng)常性疼痛、隱痛或不適，飲食及劇烈活動(dòng)可誘發(fā)急性發(fā)作。

Δ體征：右下腹局限性壓痛。X線(xiàn)鋇灌檢查見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后仍有鋇劑殘留。

Δ處理：闌尾切除。35慢性闌尾炎◆病因，病理：35闌尾切除手術(shù)示意圖36闌尾切除手術(shù)示意圖36闌尾切除手術(shù)示意圖37闌尾切除手術(shù)示意圖37闌尾切除手術(shù)示意圖38闌尾切除手術(shù)示意圖38闌尾切除手術(shù)示意圖39闌尾切除手術(shù)示意圖39闌尾手術(shù)示意圖（切口）切口40闌尾手術(shù)示意圖（切口）切口40闌尾切除手術(shù)示意圖牽拉盲腸、尋找闌尾41闌尾切除手術(shù)示意圖牽拉盲腸、尋找闌尾41闌尾切除手術(shù)示意圖處理闌尾系膜42闌尾切除手術(shù)示意圖處理闌尾系膜42闌尾切除手術(shù)示意圖基底部荷包縫合43闌尾切除手術(shù)示意圖基底部荷包縫合43闌尾切除手術(shù)示意圖根部切斷闌尾44闌尾切除手術(shù)示意圖根部切斷闌尾44闌尾切除手術(shù)示意圖三棒涂擦闌尾殘端45闌尾切除手術(shù)示意圖三棒涂擦闌尾殘端45闌尾切除手術(shù)示意圖收緊荷包縫線(xiàn)并打結(jié)46闌尾切除手術(shù)示意圖收緊荷包縫線(xiàn)并打結(jié)46闌尾切除手術(shù)示意圖系膜覆蓋殘端47闌尾切除手術(shù)示意圖系膜覆蓋殘端47小結(jié)（1）1、急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥，典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹固定點(diǎn)壓痛，伴有反跳痛、肌緊張，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或蘭氏點(diǎn)。2、不典型的急性闌尾炎要和多種疾病相鑒別。3、急性闌尾炎的病理類(lèi)型有4種：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性穿孔性/壞疽性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[。4、急性闌尾炎的并發(fā)癥有3：腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、門(mén)靜脈炎。5、急性闌尾炎的手術(shù)并發(fā)癥有5：出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺。48小結(jié)（1）1、急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥，典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)小結(jié)（2）6、特殊類(lèi)型的闌尾炎有：新生兒急性闌尾炎、小兒急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、AIDS/HIV感染病人的闌尾炎。7、慢性闌尾炎的診斷應(yīng)慎重：有急性發(fā)作史的診斷較易；無(wú)急性發(fā)作史的應(yīng)做鋇劑灌腸檢查及其他檢查，以排除相關(guān)疾病。8、急性闌尾炎手術(shù)治療的術(shù)式有：闌尾切除術(shù)、闌尾切除＋切口引流、闌尾切除＋切口引流＋腹腔引流。9、慢性闌尾炎手術(shù)治療的術(shù)式：闌尾切除術(shù)。49小結(jié)（2）6、特殊類(lèi)型的闌尾炎有：49undertheskylifeisaboveall謝謝50undertheskylifeisaboveall第四十章闌尾炎51第四十章闌尾炎1

解剖生理概要１.闌尾的位置、形態(tài)、大小、體表投影：位于右髂窩，外形象蚯蚓，長(zhǎng)5-10cm，直徑０.５－０.７cm,體表投影位于臍和右髂前上棘連線(xiàn)中外１／３交界處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。闌尾尖端指向有：①回腸前位②盆位③盲腸后位④盲腸下位⑤盲腸外位⑥回腸后位２.闌尾血供、神經(jīng)支配、組織結(jié)構(gòu)、功能：

◆血供：闌尾動(dòng)脈←回結(jié)腸動(dòng)脈，靜脈與同名動(dòng)脈伴行→門(mén)靜脈?！羯窠?jīng)支配：交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入?！艚M織結(jié)構(gòu)（由內(nèi)向外）：粘膜、黏膜下層、肌層、漿膜層。

◆功能：免疫功能，參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。52解剖生理概要１.闌尾的位置、形態(tài)、大小、體表投影：2闌尾位置53闌尾位置3闌尾血供54闌尾血供4555566577急性闌尾炎

acuteappendicitis58急性闌尾炎

acuteappendicitis8第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆病因

１·闌尾管腔阻塞２·細(xì)菌入侵

3·其它原因致病菌：Ｇ－桿菌和厭氧菌，多為混合感染。59第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆臨床病理分型

１.急性單純性闌尾炎２.急性化膿性闌尾炎

３.壞疽性及穿孔性闌尾炎４.闌尾周?chē)撃[60第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆急性單純性闌尾炎標(biāo)本61急性單純性闌尾炎標(biāo)本11急性化膿性闌尾炎標(biāo)本62急性化膿性闌尾炎標(biāo)本12壞疽及穿孔性闌尾炎標(biāo)本63壞疽及穿孔性闌尾炎標(biāo)本13闌尾周?chē)撃[B超圖64闌尾周?chē)撃[B超圖14第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎②炎癥局限化，形成闌尾周?chē)撃[③炎癥擴(kuò)散→彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、感染性休克。65第二節(jié)急性闌尾炎（Acuteappendicitis)◆臨床診斷

腹痛：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀胃腸道癥狀：惡心、嘔吐全身癥狀：發(fā)熱體征1右下腹固定壓痛：壓痛點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)、闌尾穴

2腹膜刺激征

3右下腹包塊66臨床診斷腹痛：典型的轉(zhuǎn)臨床診斷輔助四項(xiàng)試驗(yàn)

1、結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）

2、腰大肌試驗(yàn)（Psoas）

3、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）

4、直腸指檢67臨床診斷輔助四項(xiàng)試驗(yàn)17臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查：腹部立位平片；超聲；ＣＴ等

68臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高18鑒別診斷

69鑒別診斷

19鑒別診斷１．胃十二指腸潰瘍穿孔:

有潰瘍病史，突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹壁板狀強(qiáng)直。X線(xiàn)檢查見(jiàn)膈下有游離氣體。70鑒別診斷１．胃十二指腸潰瘍穿孔:20上消化道穿孔71上消化道穿孔21鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：突發(fā)性右下腹劇烈絞痛，放射至同側(cè)會(huì)陰、外生殖器；尿檢有RＢＣ，B超及Ｘ線(xiàn)檢查（＋）。72鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：22鑒別診斷３.婦產(chǎn)科疾?。?/p>

①異位妊娠破裂：②卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：③急性輸卵管炎或急性盆腔炎：

④卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：73鑒別診斷３.婦產(chǎn)科疾病：23鑒別診斷４.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：兒童多見(jiàn)，上感病史，腹痛部位偏內(nèi)而不固定。５.其他：急性胃腸炎、膽囊炎、右側(cè)肺炎、美克耳憩室炎、回盲部腫瘤等。74鑒別診斷４.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：24◆治療▼.手術(shù)治療：①急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。②急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除術(shù)＋腹腔清理。③穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)＋腹腔清理＋腹腔引流。④闌尾周?chē)撃[：Ｂ超引導(dǎo)下穿刺或置管引流，切開(kāi)引流＋闌尾切除術(shù)。

補(bǔ)充:早期多是炎性包塊而非膿腫。在炎性包塊階段應(yīng)保守治療，若三個(gè)月后腫塊仍不消退，即形成膿腫。▼膿腫：膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離。75◆治療▼.手術(shù)治療：25◆治療▼.非手術(shù)治療：適用于急性單純性闌尾炎。

76◆治療▼.非手術(shù)治療：26急性闌尾炎◆并發(fā)癥及其處理◆.急性闌尾炎的并發(fā)癥①腹腔膿腫：②內(nèi)外瘺：③門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫：

77急性闌尾炎◆并發(fā)癥及其處理27急性闌尾炎◆闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥①出血：②切口感染：③粘連性腸梗阻：④闌尾殘株炎：⑤糞瘺：78急性闌尾炎◆闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥28第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎1.新生兒闌尾炎:少見(jiàn)

?特點(diǎn)：表現(xiàn)不典型，以厭食、惡心、嘔吐腹瀉為主，診斷困難，穿孔率、死亡率高。?處理：早期手術(shù)。79第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎1.新生兒闌尾炎:第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎2.小兒闌尾炎：?特點(diǎn)：病變重，發(fā)展快；右下腹體征不典型、不明顯；穿孔率、并發(fā)癥、死亡率高。?處理：早期手術(shù)。80第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎2.小兒闌尾炎：30第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎3.妊娠期急性闌尾炎：

?特點(diǎn):腹痛位置上抬；壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯；炎癥易擴(kuò)散；易致流產(chǎn)、早產(chǎn)；威脅母子安全。

?處理：早期闌尾切除術(shù)；臨產(chǎn)期行剖宮產(chǎn)+闌尾切除術(shù)。注意事項(xiàng)：保胎，不放引流。（補(bǔ)充：早期妊娠指12周末以前，中期妊娠為第13—27周末；晚期妊娠為28周及其后）81第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎3.妊娠期急性闌尾炎：31第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎4.老年人急性闌尾炎：?特點(diǎn)：癥狀輕而病變重；體征不典型；闌尾易缺血壞死；合并癥多。?處理：及時(shí)手術(shù)。82第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎4.老年人急性闌尾炎：32第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎5.AIDS/HIV感染病人的闌尾炎：

?特點(diǎn):癥狀體征不典型，WBC不高，診斷不易。?處理：闌尾切除術(shù)。83第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎5.AIDS/HIV感染病人的闌尾炎慢性闌尾炎

chronicappendicitis84慢性闌尾炎

chronicappendicitis慢性闌尾炎◆病因，病理：多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)開(kāi)始即為慢性。◆臨床表現(xiàn)、診斷：急性闌尾炎發(fā)作史，右下腹經(jīng)常性疼痛、隱痛或不適，飲食及劇烈活動(dòng)可誘發(fā)急性發(fā)作。

Δ體征：右下腹局限性壓痛。X線(xiàn)鋇灌檢查見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后仍有鋇劑殘留。

Δ處理：闌尾切除。85慢性闌尾炎◆病因，病理：35闌尾切除手術(shù)示意圖86闌尾切除手術(shù)示意圖36闌尾切除手術(shù)示意圖87闌尾切除手術(shù)示意圖37闌尾切除手術(shù)示意圖88闌尾切除手術(shù)示意圖38闌尾切除手術(shù)示意圖89闌尾切除手術(shù)示意圖39闌尾手術(shù)示意圖（切口）切口90闌尾手術(shù)示意圖（切口）切口40闌尾切除手術(shù)示意圖牽拉盲腸、尋找闌尾91闌尾切除手術(shù)示意圖牽拉盲腸、尋找闌尾41闌尾切除手術(shù)示意圖處理闌尾系膜92闌尾切除手術(shù)示意圖處理闌尾系膜4