XXX附屬醫(yī)院

呼吸內(nèi)科

XXX主治醫(yī)師XXX附屬醫(yī)院4基本內(nèi)容急性上呼吸道感染慢性鼻炎、慢性鼻竇炎慢性咽炎基本內(nèi)容急性上呼吸道感染5一、急性上呼吸道感染1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

一、急性上呼吸道感染6急性上呼吸道感染：

鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱(chēng)。是呼吸道最常見(jiàn)的一種傳染病。常見(jiàn)病因?yàn)椴《?，少?shù)由細(xì)菌引起。患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。不僅具有傳染性，而且可引起并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。

急性上呼吸道感染：7病因：

約有70％～80％由病毒引起。

鼻病毒、流感病毒、副流感病毒

呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染后發(fā)生。

溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌

肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌。

病原體：飛沫傳播，也可通過(guò)被污染的用具傳播。

病因：8急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)

急性鼻炎（上呼吸道卡他）

急性咽炎、喉炎

咽峽炎

咽結(jié)膜熱

細(xì)菌性咽-扁桃體炎急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)9鼻咽部卡它癥狀和體征1）咽干、咽癢或燒灼感。2）噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2－3d后變稠?？砂檠释础?）鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。

鼻咽部卡它癥狀和體征10病毒性咽炎1)咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有咽下疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染?？人陨僖?jiàn)。2)咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結(jié)合膜炎。病毒性咽炎11咽結(jié)膜熱

咽結(jié)膜熱:1)腺病毒、柯薩奇病毒等引起。2)發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)膜明顯充血。病程4－6d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見(jiàn)。

咽結(jié)膜熱咽結(jié)膜熱:12病毒性喉炎:1)聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽2)體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。

病毒性喉炎:13皰疹性咽峽炎:1)柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。2)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹有淺表潰瘍，周?chē)屑t暈。多于夏季發(fā)作，多見(jiàn)兒童，偶見(jiàn)于成人。

皰疹性咽峽炎:14細(xì)菌性咽－扁桃體炎:1)咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。2)檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。細(xì)菌性咽－扁桃體炎:15

輔助檢查:1)病毒性感染見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。2)細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象輔助檢查:16診斷:

臨床表現(xiàn)、流行情況，特別是鼻咽部癥狀和體征，?？蓪?duì)急性上感作出診斷。診斷:17治療：無(wú)特效抗病毒藥物，對(duì)癥治療

發(fā)熱、頭痛：解熱止痛類(lèi)藥物。

嗎啉胍對(duì)流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。

如有細(xì)菌感染，可選用適合的抗生素。單純的病毒感染一般可不用抗生素治療：無(wú)特效抗病毒藥物，對(duì)癥治療18治感冒的三大誤區(qū)

1、治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必掛上吊瓶。兒童普通上感只要不脫水，原則是能口服盡量口服，否則易產(chǎn)生諸如血管炎等并發(fā)癥，大量液體還會(huì)對(duì)兒童幼小的心臟造成損害，增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至引起心力衰竭。2、治必激素：激素的使用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，但有些醫(yī)生為了退熱快，幾乎發(fā)熱就使用，還顯得醫(yī)術(shù)高超，但激素的副作用很多，特別是對(duì)兒童，可以引起肥胖（病理性）、骨質(zhì)疏松等，對(duì)發(fā)育期兒童來(lái)說(shuō)弊大于利，可以說(shuō)是得不償失3、治必抗菌：諸多發(fā)熱是由病毒引起的，眾所周知抗菌素對(duì)病毒無(wú)能為力，現(xiàn)在世界上對(duì)病毒有明顯效果的藥幾乎沒(méi)有。即就是細(xì)菌感染也應(yīng)作細(xì)菌敏感試驗(yàn)后才能使用相當(dāng)?shù)目咕?。但現(xiàn)在諸多醫(yī)生為了某些目的一治就上消炎藥，而且開(kāi)始就是“菌必治”，“復(fù)達(dá)欣”等強(qiáng)力廣譜抗菌素，不但少能起到作用，加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易引起兒童體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，產(chǎn)生眾多隱患。更可怕的是，一旦用了如此強(qiáng)烈的藥，病菌一旦產(chǎn)生耐藥性，以后使用較溫和的藥很難達(dá)到療效了。

治感冒的三大誤區(qū)

1、治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必19預(yù)防:1)積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；

2)平時(shí)不要穿著過(guò)多，氣溫變化時(shí)應(yīng)增減衣服；

3)避免與患者接觸，在上呼吸道感染流行季節(jié)盡量不帶孩子去公共場(chǎng)所，必要時(shí)可戴口罩或服用板藍(lán)根、大青葉等中藥預(yù)防；

4)及時(shí)治療容易誘發(fā)上呼吸道感染的疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、鋅缺乏、維生素A缺乏、佝僂病。預(yù)防:1)積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；20

二、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

21鼻的解剖兩個(gè)鼻孔:前鼻孔、后鼻孔三個(gè)鼻甲（鼻道）：上、中、下四對(duì)鼻竇：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇鼻的解剖兩個(gè)鼻孔:前鼻孔、后鼻孔22鼻竇解剖特點(diǎn)竇口小與鼻腔粘膜連續(xù)各竇口比鄰各鼻竇特點(diǎn)鼻-鼻竇炎R(shí)hino-sinusitis鼻竇解剖特點(diǎn)竇口小23

1、上頜竇：2、額竇：開(kāi)口于中鼻道3、篩竇：前組篩竇合稱(chēng)為前組鼻竇

后組篩竇：開(kāi)口于上鼻道后組4、蝶竇：開(kāi)口于蝶篩隱窩鼻竇

24慢性鼻炎:鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。其主要特點(diǎn)是炎癥持續(xù)三個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，間歇期亦不能恢復(fù)正常，且無(wú)明確的致病微生物，伴有不同程度的鼻塞，分泌物增多，鼻黏膜腫脹或增厚等障礙。慢性鼻炎:鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。其主要特點(diǎn)是炎癥持續(xù)三25病因：全身因素

1）慢性鼻炎常為一些全身性疾病的局部表現(xiàn)。

2）營(yíng)養(yǎng)不良，如維生素A、C缺乏，可致鼻黏膜肥厚，腺體退化。

3）內(nèi)分泌失調(diào)。

4）煙酒嗜好或長(zhǎng)期過(guò)度疲勞。

5）免疫功能障礙。病因：全身因素26病因：局部因素

1）急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底。2)鼻腔及鼻竇的慢性炎癥，或臨近感染灶的影響。

3)鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、異物及腫瘤妨礙鼻腔通氣引流。

4)鼻腔用藥不當(dāng)或全身用藥的影響。

病因：局部因素27病因：職業(yè)和環(huán)境因素

1）職業(yè)或生活環(huán)境中長(zhǎng)期吸入各種粉塵，如煤、巖石、水泥、面粉、石灰等可損傷鼻黏膜纖毛功能。2）各種化學(xué)物質(zhì)及刺激各種性氣體(如二氧化硫、甲醛及乙醇等)均可引起慢性鼻炎。

病因：職業(yè)和環(huán)境因素281.慢性單純性鼻炎

1）鼻塞：①間歇性；②交替性。

2）多涕：多為半透明的黏液性鼻涕，繼發(fā)感染后可有膿涕。

3）由于鼻塞，可有間斷嗅覺(jué)減退、頭痛不適及說(shuō)話時(shí)鼻音等。1.慢性單純性鼻炎29慢性肥厚性鼻炎

1）鼻塞：較重，多為持續(xù)性，嗅覺(jué)減退。鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。

2）可出現(xiàn)耳鳴及聽(tīng)力下降。

3）易發(fā)生慢性咽喉炎。

4）多伴有頭痛、頭昏、失眠及精神萎靡等癥狀。慢性肥厚性鼻炎30根據(jù)癥狀、鼻鏡檢查及鼻黏膜對(duì)麻黃素等血管收縮劑的反應(yīng)，診斷多無(wú)困難。根據(jù)癥狀、鼻鏡檢查及鼻黏膜對(duì)麻黃素等血管收縮劑的反應(yīng)，診斷多31病因治療1）找出各方面的致病原因2）加強(qiáng)鍛煉身體，改善營(yíng)養(yǎng)狀況3）治療全身慢性疾病，提高機(jī)體免疫力。4）對(duì)于有免疫缺陷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者，應(yīng)盡量避免出入人群密集的場(chǎng)所，并注意戴口罩。病因治療32局部治療

1）局部糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑：

2）減充血?jiǎng)?/p>

3）針灸療法。4）對(duì)于鼻腔分泌物過(guò)于黏稠者，可應(yīng)用消毒的溫生理鹽水沖洗鼻腔。局部治療33全身藥物治療

1）如果炎癥比較明顯并伴有較多的分泌物倒流，可以考慮口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，連續(xù)應(yīng)用1～3個(gè)月。近年來(lái)，一些臨床研究發(fā)現(xiàn)。

2）中成藥治療：也可考慮應(yīng)用霍膽丸、蒼耳子等中成藥。全身藥物治療34手術(shù)治療手術(shù)治療35預(yù)防1．戒煙酒，注意飲食衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，避免粉塵長(zhǎng)期刺激。2．避免長(zhǎng)期使用鼻腔減充血?jiǎng)擃?lèi)藥物有可能造成“藥物性鼻炎”。3．積極治療急性鼻炎，每遇感冒鼻塞加重，不可用力摳鼻，以免引起鼻腔感染。4．應(yīng)注意鍛煉身體，參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)。5.注意氣候變化，及時(shí)增減衣服。6.應(yīng)盡量避免出入人群密集的場(chǎng)所，并注意戴口罩。預(yù)防1．戒煙酒，注意飲食衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，避免粉塵長(zhǎng)期刺激。36鼻竇炎的概念及分類(lèi)鼻竇炎是以鼻及副鼻竇粘膜炎性改變?yōu)樘卣鞯囊唤M炎性疾病，國(guó)際上目前沒(méi)有統(tǒng)一的分類(lèi)方法。急性鼻竇炎：病程<4周；亞急性鼻竇炎：病程4－12周；慢性鼻竇炎：病程>12周；周期性急性鼻竇炎：每年發(fā)作4次，每次持續(xù)7－10天，緩解其缺乏慢性鼻竇炎癥狀；慢性鼻竇炎的急性發(fā)作等5類(lèi)鼻竇炎的概念及分類(lèi)鼻竇炎是以鼻及副鼻竇粘膜炎性改變?yōu)樘卣鞯?7慢性鼻竇炎

(chronicrhinosinusitis,CRS)

----定義是鼻竇粘膜的慢性炎癥，常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后多數(shù)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)慢性鼻竇炎是由于鼻-鼻竇引流通氣功能失調(diào)而引起的鼻竇內(nèi)粘膜反復(fù)發(fā)作的滲出性炎癥病變的疾病,或由于某些特異性原因而引發(fā)的鼻竇內(nèi)粘膜增值性炎癥病變的一種疾病.

慢性鼻竇炎

(chronicrhinosinusitis,38慢性鼻竇炎(CRS)

----病因慢性鼻竇炎常繼發(fā)于急性鼻竇炎感染阻塞

變態(tài)反應(yīng)慢性鼻竇炎(CRS)

----病因慢性鼻竇炎常繼發(fā)于急性鼻39慢性鼻竇炎(CRS)

----臨床表現(xiàn)全身癥狀精神不振易倦頭昏記憶減退局部癥狀多膿涕鼻塞頭痛嗅覺(jué)減退視力障礙慢性鼻竇炎(CRS)

----臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀40慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷根據(jù)癥狀、檢查、鼻竇CT掃描均可明確診斷慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷根據(jù)癥狀、檢查、鼻竇CT41慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷標(biāo)準(zhǔn)(海口標(biāo)準(zhǔn))1、癥狀和體征:

主要:鼻塞、鼻溢、頭痛、面部疼痛或壓迫感、嗅覺(jué)障礙

次要:發(fā)熱、口臭

2、成人診斷標(biāo)準(zhǔn):

癥狀和體征持續(xù)8周或每年發(fā)作4次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學(xué)改變).

3、兒童診斷標(biāo)準(zhǔn):

癥狀和體征(除成人癥狀體征外還可有咳漱、煩躁不安)持續(xù)12周或每年發(fā)作6次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學(xué)改變).慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷標(biāo)準(zhǔn)(海口標(biāo)準(zhǔn))1、癥狀42慢性鼻竇炎(CRS)----并發(fā)癥眶內(nèi)感染。球后視神經(jīng)炎。骨髓炎，感染可累及顱內(nèi)，發(fā)生硬腦膜外膿腫、腦膜炎及腦膿腫。海綿竇血栓性靜脈炎咽炎、扁桃體炎、喉及氣管炎癥；膿涕咽入胃部，可致胃腸功能紊亂。鼻竇炎作為全身病灶之一，還可引起關(guān)節(jié)和心臟等處的并發(fā)癥。慢性鼻竇炎(CRS)----并發(fā)癥43慢性鼻竇炎(CRS)----治療以鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主干技術(shù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)全身、局部系統(tǒng)的藥物治療和手術(shù)后處理的綜合性治療過(guò)程，它包括三個(gè)方面的內(nèi)容：手術(shù)前、后系統(tǒng)的藥物治療；正確手術(shù)方式的選擇與實(shí)施；連續(xù)的手術(shù)后的局部處理。

慢性鼻竇炎(CRS)----治療以鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主干技術(shù)44慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗感染

抗生素的選擇最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇用藥。一般分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用2種方式，目前，美國(guó)FDA允許的可用于治療鼻竇炎的六種抗生素（1997）分別為：amoxicillin/clavulanate、oracarbef、cefprozil、levofloxacin、

clarithromycin及cefuroximeaxetil。慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗感染

抗生素的選擇最好根45慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗變態(tài)反應(yīng)抗變態(tài)反應(yīng)是臨床綜合治療CRS的重要手段，其意義優(yōu)于抗感染。根據(jù)臨床觀察和文獻(xiàn)報(bào)道，伴有變態(tài)反應(yīng)的臨床綜合治療效果明顯差于無(wú)變態(tài)反應(yīng)者。糖皮質(zhì)激素是臨床推薦首選用藥，并以局部應(yīng)用為主。糖皮質(zhì)激素可以廣泛的抑制炎性因子的表達(dá)及炎性細(xì)胞的增殖，并在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮作用，因此對(duì)治療CRS鼻粘膜紊亂的免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)，具有不可替代的作用。同時(shí)也必須注意其副作用，盡管隨著鼻局部皮質(zhì)類(lèi)固醇結(jié)構(gòu)和劑型的改進(jìn)，有良好的肝臟首過(guò)代謝，減少了在體內(nèi)的蓄積，但同樣有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，特別是對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響，可以導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不足，甚至腎上腺皮質(zhì)危象。組胺受體拮抗劑可以根據(jù)臨床癥狀選用，可以有效緩解鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀。對(duì)于變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重的患者可以根據(jù)ARIA的建議，采用階梯療法，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及抗組胺藥物進(jìn)行治療。慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗變態(tài)反應(yīng)46慢性鼻竇炎(CRS)----治療粘液促排劑和鼻腔灌洗

主要在保守治療及圍術(shù)期應(yīng)用，有利于粘膜受損纖毛功能的恢復(fù)。主要藥物有吉諾通、強(qiáng)力稀化粘素及生理鹽水及高滲鹽水的沖洗（NaCL3.5%或5%）等。

慢性鼻竇炎(CRS)----治療粘液促排劑和鼻腔灌洗

47慢性鼻竇炎(CRS)----治療上頜竇穿刺：兼具診斷和治療作用。穿刺部位：下鼻道并發(fā)癥：出血，氣栓，眶感染

慢性鼻竇炎(CRS)----治療上頜竇穿刺：兼具診斷和治療48三、慢性咽炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

三、慢性咽炎49慢性咽炎（ChronicPharyngitis）為咽黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。彌漫性咽部炎癥常為上呼吸道慢性炎癥的一部分；局限性咽部炎癥則多為咽淋巴組織炎癥。本病在臨床中常見(jiàn)，病程長(zhǎng)，癥狀容易反復(fù)發(fā)作。慢性咽炎（ChronicPharyngitis）為咽黏膜、50慢性咽炎發(fā)病原因：急性咽炎的反復(fù)發(fā)作：慢性咽炎主要原因咽部鄰近的上呼吸道病變氣候及地域環(huán)境變化職業(yè)因素全身因素過(guò)敏因素

慢性咽炎發(fā)病原因：51各型慢性咽炎癥狀大致相似且多種多樣咽部不適感、異物感、咽部分泌物不易咯出、咽部癢感、燒灼感、干燥感或刺激感，還可有微痛感。常在晨起時(shí)出現(xiàn)刺激性咳嗽及惡心。由于咽部異物感可表現(xiàn)為頻繁吞咽。咽部分泌物少且不易咳出者常表現(xiàn)為習(xí)慣性的干咳及清嗓子咯痰動(dòng)作，若用力咳嗽或清嗓子可引起咽部黏膜出血，造成分泌物中帶血。各型慢性咽炎癥狀大致相似且多種多樣52診斷根據(jù)患者的連續(xù)咽部不適感3個(gè)月以上的病史，結(jié)合患者咽部黏膜慢性充血，小血管曲張，呈暗紅色，表面有少量粘稠分泌物或咽后壁多個(gè)顆粒狀濾泡隆起，呈慢性充血狀，咽側(cè)索淋巴組織增厚呈條索狀，或咽黏膜干燥、菲薄，覆蓋膿性干痂，可診斷慢性咽炎。診斷根據(jù)患者的連續(xù)咽部不適感3個(gè)月以上的病史，結(jié)合患者咽部黏53治療去除病因戒煙酒，積極治療引起慢性咽炎的原發(fā)病（急性咽炎、鼻和鼻咽部慢性炎癥、反流性胃食道疾病、改善工作及生活環(huán)境）。生活方式改變進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉、正常作息、清淡飲食、保持良好的心理狀態(tài)以通過(guò)增強(qiáng)自身整體免疫功能狀態(tài)來(lái)提高咽部黏膜局部功能狀態(tài)。治療去除病因戒煙酒，積極治療引起慢性咽炎的原發(fā)?。毙匝恃住?4治療局部治療（1）慢性單純性咽炎：常用復(fù)方硼砂、呋喃西林溶液等含漱，保持口腔、咽部的清潔；或含服碘喉片、薄荷喉片等治療咽部慢性炎癥的喉片；中藥制劑如對(duì)慢性咽炎也有一定療效；局部可用復(fù)方碘甘油、5%的硝酸銀溶液或10%的弱蛋白銀溶液涂抹咽部，有收斂及消炎作用；超聲霧化可以緩解慢性咽炎的癥狀；一般不需要抗生素治療。治療局部治療（1）慢性單純性咽炎：常用復(fù)方硼砂、呋喃西林溶55（2）慢性肥厚性咽炎：治療較困難，可以參照慢性單純性咽炎?？梢詫?duì)咽后壁隆起的淋巴濾泡進(jìn)行治療，可用化學(xué)藥物或電凝固法、冷凍或激光治療法等。上述處理淋巴濾泡的方法可能會(huì)增加黏膜瘢痕，有加重癥狀的可能。此外，超聲霧化療法、局部紫外線照射及透熱療法，對(duì)肥厚性咽炎也有輔助作用。（2）慢性肥厚性咽炎：治療較困難，可以參照慢性單純性咽炎。56萎縮性及干燥性咽炎：一般處理同慢性單純性咽炎，但不可用燒灼法?？煞没蜓什烤植客磕ㄐ┝康鈩┮源龠M(jìn)黏膜上皮分泌增加；超聲霧化治療也可減輕干燥癥狀。服用維生素A、B2、C、E，可促進(jìn)咽部黏膜上皮組織增長(zhǎng)。萎縮性及干燥性咽炎：一般處理同慢性單純性咽炎，但不可用燒灼法57

4）慢性變應(yīng)性咽炎：避免接觸各種可能的過(guò)敏原，應(yīng)用抗組胺類(lèi)藥物或肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，局部或短期內(nèi)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑等。（5）慢性反流性咽炎（詳見(jiàn)喉咽反流）：避免食用促進(jìn)胃酸分泌的食物，如巧克力，辛辣刺激的食物等來(lái)減少咽喉部反流情況以減少對(duì)咽部黏膜的刺激；睡前3-4小時(shí)控制進(jìn)食進(jìn)水量。在慢性咽炎的一般處理基礎(chǔ)上可用胃酸抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑配合治療，同時(shí)積極治療胃部疾患。4）慢性變應(yīng)性咽炎：避免接觸各種可能的過(guò)敏原，應(yīng)用抗組58

慢性單純性咽炎在控制各種致病因素、保持良好生活習(xí)慣及應(yīng)用各種治療后可以緩解直至治愈，否則可能遷延成為慢性肥厚性咽炎；慢性肥厚性咽炎及慢性萎縮性或慢性干燥性咽炎的治療效果欠佳，癥狀易反復(fù)；慢性過(guò)敏性咽炎脫離致敏原后癥狀可緩解至消失；慢性反流性咽炎控制胃食道反流后癥狀可以明顯緩解直至治愈。慢性單純性咽炎在控制各種致病因素、保持良好生活習(xí)慣及應(yīng)用59疾病預(yù)防

1.避免急性咽炎反復(fù)發(fā)作。2.進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉、保持健康規(guī)律的作息、清淡飲食、保持口腔清潔、避免煙酒刺激、保持良好的心態(tài)從而提高自身整體免疫力。3.避免接觸粉塵、有害氣體、刺激性食物空氣質(zhì)量差的環(huán)境等對(duì)咽黏膜不利的刺激因素。4.積極治療可能引發(fā)慢性咽炎的局部相關(guān)疾病：如鼻腔、鼻竇、鼻咽部的慢性炎癥；慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、鼾癥等阻塞性疾?。宦员馓殷w炎；口腔炎癥；胃食道反流。5.積極治療可能引發(fā)慢性咽炎的全身相關(guān)疾病：如貧血，消化不良，胃食道反流，心臟病，慢性支氣管炎，支氣管哮喘，風(fēng)濕病，肝、腎疾病等。6.避免長(zhǎng)期過(guò)度用聲。7.盡量避免接觸導(dǎo)致慢性過(guò)敏性咽炎的致敏原。疾病預(yù)防1.避免急性咽炎反復(fù)發(fā)作。60感謝各位領(lǐng)導(dǎo)與戰(zhàn)友感謝各位領(lǐng)導(dǎo)與戰(zhàn)友61XXX附屬醫(yī)院

呼吸內(nèi)科

XXX主治醫(yī)師XXX附屬醫(yī)院62基本內(nèi)容急性上呼吸道感染慢性鼻炎、慢性鼻竇炎慢性咽炎基本內(nèi)容急性上呼吸道感染63一、急性上呼吸道感染1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

一、急性上呼吸道感染64急性上呼吸道感染：

鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱(chēng)。是呼吸道最常見(jiàn)的一種傳染病。常見(jiàn)病因?yàn)椴《?，少?shù)由細(xì)菌引起?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。不僅具有傳染性，而且可引起并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。

急性上呼吸道感染：65病因：

約有70％～80％由病毒引起。

鼻病毒、流感病毒、副流感病毒

呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染后發(fā)生。

溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌

肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌。

病原體：飛沫傳播，也可通過(guò)被污染的用具傳播。

病因：66急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)

急性鼻炎（上呼吸道卡他）

急性咽炎、喉炎

咽峽炎

咽結(jié)膜熱

細(xì)菌性咽-扁桃體炎急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)67鼻咽部卡它癥狀和體征1）咽干、咽癢或燒灼感。2）噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2－3d后變稠。可伴咽痛。3）鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。

鼻咽部卡它癥狀和體征68病毒性咽炎1)咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有咽下疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染。咳嗽少見(jiàn)。2)咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結(jié)合膜炎。病毒性咽炎69咽結(jié)膜熱

咽結(jié)膜熱:1)腺病毒、柯薩奇病毒等引起。2)發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)膜明顯充血。病程4－6d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見(jiàn)。

咽結(jié)膜熱咽結(jié)膜熱:70病毒性喉炎:1)聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽2)體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。

病毒性喉炎:71皰疹性咽峽炎:1)柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。2)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹有淺表潰瘍，周?chē)屑t暈。多于夏季發(fā)作，多見(jiàn)兒童，偶見(jiàn)于成人。

皰疹性咽峽炎:72細(xì)菌性咽－扁桃體炎:1)咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。2)檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。細(xì)菌性咽－扁桃體炎:73

輔助檢查:1)病毒性感染見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。2)細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象輔助檢查:74診斷:

臨床表現(xiàn)、流行情況，特別是鼻咽部癥狀和體征，常可對(duì)急性上感作出診斷。診斷:75治療：無(wú)特效抗病毒藥物，對(duì)癥治療

發(fā)熱、頭痛：解熱止痛類(lèi)藥物。

嗎啉胍對(duì)流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。

如有細(xì)菌感染，可選用適合的抗生素。單純的病毒感染一般可不用抗生素治療：無(wú)特效抗病毒藥物，對(duì)癥治療76治感冒的三大誤區(qū)

1、治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必掛上吊瓶。兒童普通上感只要不脫水，原則是能口服盡量口服，否則易產(chǎn)生諸如血管炎等并發(fā)癥，大量液體還會(huì)對(duì)兒童幼小的心臟造成損害，增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至引起心力衰竭。2、治必激素：激素的使用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，但有些醫(yī)生為了退熱快，幾乎發(fā)熱就使用，還顯得醫(yī)術(shù)高超，但激素的副作用很多，特別是對(duì)兒童，可以引起肥胖（病理性）、骨質(zhì)疏松等，對(duì)發(fā)育期兒童來(lái)說(shuō)弊大于利，可以說(shuō)是得不償失3、治必抗菌：諸多發(fā)熱是由病毒引起的，眾所周知抗菌素對(duì)病毒無(wú)能為力，現(xiàn)在世界上對(duì)病毒有明顯效果的藥幾乎沒(méi)有。即就是細(xì)菌感染也應(yīng)作細(xì)菌敏感試驗(yàn)后才能使用相當(dāng)?shù)目咕亍５F(xiàn)在諸多醫(yī)生為了某些目的一治就上消炎藥，而且開(kāi)始就是“菌必治”，“復(fù)達(dá)欣”等強(qiáng)力廣譜抗菌素，不但少能起到作用，加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易引起兒童體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，產(chǎn)生眾多隱患。更可怕的是，一旦用了如此強(qiáng)烈的藥，病菌一旦產(chǎn)生耐藥性，以后使用較溫和的藥很難達(dá)到療效了。

治感冒的三大誤區(qū)

1、治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必77預(yù)防:1)積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；

2)平時(shí)不要穿著過(guò)多，氣溫變化時(shí)應(yīng)增減衣服；

3)避免與患者接觸，在上呼吸道感染流行季節(jié)盡量不帶孩子去公共場(chǎng)所，必要時(shí)可戴口罩或服用板藍(lán)根、大青葉等中藥預(yù)防；

4)及時(shí)治療容易誘發(fā)上呼吸道感染的疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、鋅缺乏、維生素A缺乏、佝僂病。預(yù)防:1)積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；78

二、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

79鼻的解剖兩個(gè)鼻孔:前鼻孔、后鼻孔三個(gè)鼻甲（鼻道）：上、中、下四對(duì)鼻竇：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇鼻的解剖兩個(gè)鼻孔:前鼻孔、后鼻孔80鼻竇解剖特點(diǎn)竇口小與鼻腔粘膜連續(xù)各竇口比鄰各鼻竇特點(diǎn)鼻-鼻竇炎R(shí)hino-sinusitis鼻竇解剖特點(diǎn)竇口小81

1、上頜竇：2、額竇：開(kāi)口于中鼻道3、篩竇：前組篩竇合稱(chēng)為前組鼻竇

后組篩竇：開(kāi)口于上鼻道后組4、蝶竇：開(kāi)口于蝶篩隱窩鼻竇

82慢性鼻炎:鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。其主要特點(diǎn)是炎癥持續(xù)三個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，間歇期亦不能恢復(fù)正常，且無(wú)明確的致病微生物，伴有不同程度的鼻塞，分泌物增多，鼻黏膜腫脹或增厚等障礙。慢性鼻炎:鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。其主要特點(diǎn)是炎癥持續(xù)三83病因：全身因素

1）慢性鼻炎常為一些全身性疾病的局部表現(xiàn)。

2）營(yíng)養(yǎng)不良，如維生素A、C缺乏，可致鼻黏膜肥厚，腺體退化。

3）內(nèi)分泌失調(diào)。

4）煙酒嗜好或長(zhǎng)期過(guò)度疲勞。

5）免疫功能障礙。病因：全身因素84病因：局部因素

1）急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或治療不徹底。2)鼻腔及鼻竇的慢性炎癥，或臨近感染灶的影響。

3)鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、異物及腫瘤妨礙鼻腔通氣引流。

4)鼻腔用藥不當(dāng)或全身用藥的影響。

病因：局部因素85病因：職業(yè)和環(huán)境因素

1）職業(yè)或生活環(huán)境中長(zhǎng)期吸入各種粉塵，如煤、巖石、水泥、面粉、石灰等可損傷鼻黏膜纖毛功能。2）各種化學(xué)物質(zhì)及刺激各種性氣體(如二氧化硫、甲醛及乙醇等)均可引起慢性鼻炎。

病因：職業(yè)和環(huán)境因素861.慢性單純性鼻炎

1）鼻塞：①間歇性；②交替性。

2）多涕：多為半透明的黏液性鼻涕，繼發(fā)感染后可有膿涕。

3）由于鼻塞，可有間斷嗅覺(jué)減退、頭痛不適及說(shuō)話時(shí)鼻音等。1.慢性單純性鼻炎87慢性肥厚性鼻炎

1）鼻塞：較重，多為持續(xù)性，嗅覺(jué)減退。鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。

2）可出現(xiàn)耳鳴及聽(tīng)力下降。

3）易發(fā)生慢性咽喉炎。

4）多伴有頭痛、頭昏、失眠及精神萎靡等癥狀。慢性肥厚性鼻炎88根據(jù)癥狀、鼻鏡檢查及鼻黏膜對(duì)麻黃素等血管收縮劑的反應(yīng)，診斷多無(wú)困難。根據(jù)癥狀、鼻鏡檢查及鼻黏膜對(duì)麻黃素等血管收縮劑的反應(yīng)，診斷多89病因治療1）找出各方面的致病原因2）加強(qiáng)鍛煉身體，改善營(yíng)養(yǎng)狀況3）治療全身慢性疾病，提高機(jī)體免疫力。4）對(duì)于有免疫缺陷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者，應(yīng)盡量避免出入人群密集的場(chǎng)所，并注意戴口罩。病因治療90局部治療

1）局部糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑：

2）減充血?jiǎng)?/p>

3）針灸療法。4）對(duì)于鼻腔分泌物過(guò)于黏稠者，可應(yīng)用消毒的溫生理鹽水沖洗鼻腔。局部治療91全身藥物治療

1）如果炎癥比較明顯并伴有較多的分泌物倒流，可以考慮口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，連續(xù)應(yīng)用1～3個(gè)月。近年來(lái)，一些臨床研究發(fā)現(xiàn)。

2）中成藥治療：也可考慮應(yīng)用霍膽丸、蒼耳子等中成藥。全身藥物治療92手術(shù)治療手術(shù)治療93預(yù)防1．戒煙酒，注意飲食衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，避免粉塵長(zhǎng)期刺激。2．避免長(zhǎng)期使用鼻腔減充血?jiǎng)擃?lèi)藥物有可能造成“藥物性鼻炎”。3．積極治療急性鼻炎，每遇感冒鼻塞加重，不可用力摳鼻，以免引起鼻腔感染。4．應(yīng)注意鍛煉身體，參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)。5.注意氣候變化，及時(shí)增減衣服。6.應(yīng)盡量避免出入人群密集的場(chǎng)所，并注意戴口罩。預(yù)防1．戒煙酒，注意飲食衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，避免粉塵長(zhǎng)期刺激。94鼻竇炎的概念及分類(lèi)鼻竇炎是以鼻及副鼻竇粘膜炎性改變?yōu)樘卣鞯囊唤M炎性疾病，國(guó)際上目前沒(méi)有統(tǒng)一的分類(lèi)方法。急性鼻竇炎：病程<4周；亞急性鼻竇炎：病程4－12周；慢性鼻竇炎：病程>12周；周期性急性鼻竇炎：每年發(fā)作4次，每次持續(xù)7－10天，緩解其缺乏慢性鼻竇炎癥狀；慢性鼻竇炎的急性發(fā)作等5類(lèi)鼻竇炎的概念及分類(lèi)鼻竇炎是以鼻及副鼻竇粘膜炎性改變?yōu)樘卣鞯?5慢性鼻竇炎

(chronicrhinosinusitis,CRS)

----定義是鼻竇粘膜的慢性炎癥，常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后多數(shù)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)慢性鼻竇炎是由于鼻-鼻竇引流通氣功能失調(diào)而引起的鼻竇內(nèi)粘膜反復(fù)發(fā)作的滲出性炎癥病變的疾病,或由于某些特異性原因而引發(fā)的鼻竇內(nèi)粘膜增值性炎癥病變的一種疾病.

慢性鼻竇炎

(chronicrhinosinusitis,96慢性鼻竇炎(CRS)

----病因慢性鼻竇炎常繼發(fā)于急性鼻竇炎感染阻塞

變態(tài)反應(yīng)慢性鼻竇炎(CRS)

----病因慢性鼻竇炎常繼發(fā)于急性鼻97慢性鼻竇炎(CRS)

----臨床表現(xiàn)全身癥狀精神不振易倦頭昏記憶減退局部癥狀多膿涕鼻塞頭痛嗅覺(jué)減退視力障礙慢性鼻竇炎(CRS)

----臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀98慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷根據(jù)癥狀、檢查、鼻竇CT掃描均可明確診斷慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷根據(jù)癥狀、檢查、鼻竇CT99慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷標(biāo)準(zhǔn)(?？跇?biāo)準(zhǔn))1、癥狀和體征:

主要:鼻塞、鼻溢、頭痛、面部疼痛或壓迫感、嗅覺(jué)障礙

次要:發(fā)熱、口臭

2、成人診斷標(biāo)準(zhǔn):

癥狀和體征持續(xù)8周或每年發(fā)作4次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學(xué)改變).

3、兒童診斷標(biāo)準(zhǔn):

癥狀和體征(除成人癥狀體征外還可有咳漱、煩躁不安)持續(xù)12周或每年發(fā)作6次,每次發(fā)病不少于10天(急性感染期經(jīng)內(nèi)科治療4周后,CT仍顯示有影像學(xué)改變).慢性鼻竇炎(CRS)

----診斷標(biāo)準(zhǔn)(?？跇?biāo)準(zhǔn))1、癥狀100慢性鼻竇炎(CRS)----并發(fā)癥眶內(nèi)感染。球后視神經(jīng)炎。骨髓炎，感染可累及顱內(nèi)，發(fā)生硬腦膜外膿腫、腦膜炎及腦膿腫。海綿竇血栓性靜脈炎咽炎、扁桃體炎、喉及氣管炎癥；膿涕咽入胃部，可致胃腸功能紊亂。鼻竇炎作為全身病灶之一，還可引起關(guān)節(jié)和心臟等處的并發(fā)癥。慢性鼻竇炎(CRS)----并發(fā)癥101慢性鼻竇炎(CRS)----治療以鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主干技術(shù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)全身、局部系統(tǒng)的藥物治療和手術(shù)后處理的綜合性治療過(guò)程，它包括三個(gè)方面的內(nèi)容：手術(shù)前、后系統(tǒng)的藥物治療；正確手術(shù)方式的選擇與實(shí)施；連續(xù)的手術(shù)后的局部處理。

慢性鼻竇炎(CRS)----治療以鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主干技術(shù)102慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗感染

抗生素的選擇最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇用藥。一般分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用2種方式，目前，美國(guó)FDA允許的可用于治療鼻竇炎的六種抗生素（1997）分別為：amoxicillin/clavulanate、oracarbef、cefprozil、levofloxacin、

clarithromycin及cefuroximeaxetil。慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗感染

抗生素的選擇最好根103慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗變態(tài)反應(yīng)抗變態(tài)反應(yīng)是臨床綜合治療CRS的重要手段，其意義優(yōu)于抗感染。根據(jù)臨床觀察和文獻(xiàn)報(bào)道，伴有變態(tài)反應(yīng)的臨床綜合治療效果明顯差于無(wú)變態(tài)反應(yīng)者。糖皮質(zhì)激素是臨床推薦首選用藥，并以局部應(yīng)用為主。糖皮質(zhì)激素可以廣泛的抑制炎性因子的表達(dá)及炎性細(xì)胞的增殖，并在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮作用，因此對(duì)治療CRS鼻粘膜紊亂的免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)，具有不可替代的作用。同時(shí)也必須注意其副作用，盡管隨著鼻局部皮質(zhì)類(lèi)固醇結(jié)構(gòu)和劑型的改進(jìn)，有良好的肝臟首過(guò)代謝，減少了在體內(nèi)的蓄積，但同樣有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，特別是對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響，可以導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不足，甚至腎上腺皮質(zhì)危象。組胺受體拮抗劑可以根據(jù)臨床癥狀選用，可以有效緩解鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀。對(duì)于變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重的患者可以根據(jù)ARIA的建議，采用階梯療法，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及抗組胺藥物進(jìn)行治療。慢性鼻竇炎(CRS)----治療抗變態(tài)反應(yīng)104慢性鼻竇炎(CRS)----治療粘液促排劑和鼻腔灌洗

主要在保守治療及圍術(shù)期應(yīng)用，有利于粘膜受損纖毛功能的恢復(fù)。主要藥物有吉諾通、強(qiáng)力稀化粘素及生理鹽水及高滲鹽水的沖洗（NaCL3.5%或5%）等。

慢性鼻竇炎(CRS)----治療粘液促排劑和鼻腔灌洗

105慢性鼻竇炎(CRS)----治療上頜竇穿刺：兼具診斷和治療作用。穿刺部位：下鼻道并發(fā)癥：出血，氣栓，眶感染

慢性鼻竇炎(CRS)----治療上頜竇穿刺：兼具診斷和治療106三、慢性咽炎1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷4）治療5）預(yù)防

三、慢性咽炎107慢性咽炎（ChronicPharyngitis）為咽黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。彌漫性咽部炎癥常為上呼吸道慢性炎癥的一部分；局限性咽部炎癥則多為咽淋巴組織炎癥。本病在臨床中常見(jiàn)，病程長(zhǎng)，癥狀容易反復(fù)發(fā)作。慢性咽炎（ChronicPharyngitis）為咽黏膜、108慢性咽炎發(fā)病原因：急性咽炎的反復(fù)發(fā)作：慢性咽炎主要原因咽部鄰近的上呼吸道病變氣候及地域環(huán)境變化職業(yè)因素全身因素過(guò)敏因素

慢性咽炎發(fā)病原因：109各型慢性咽炎癥狀大致相似且多種多樣咽部不適感、異物感、咽部分泌物不易咯出、咽部癢感、燒灼感、干燥感或刺激感，還可有微痛感。常在晨起時(shí)出現(xiàn)刺激性咳嗽及惡心。由于咽部異物感可表現(xiàn)為頻繁吞咽。咽部分泌物少且