盆腔炎性疾病的

診治新規(guī)范一、定義盆腔炎性疾病（PID）

指女性上生殖道感染引起的一組疾病〔2006美國疾病預防控制中心（CDC）定義〕。

主要包括：子宮內(nèi)膜炎（endometritis）、輸卵管炎(salpingitis)、輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生，如若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴散。PID可局限于某一個部位，也可同時累及幾個部位，其中最常見的是輸卵管炎。（三）慢性盆腔痛

約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID急性發(fā)作后的4-8周。（四）盆腔炎反復發(fā)作

由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部局部防御機能減退。若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發(fā)作。三、病原體分為外源性病原體和內(nèi)源性病原體，往往是兩者同時合并存在。外源性病原體：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及支原體（人型支原體、生殖支原體及解脲支原體）。內(nèi)源性病原體：來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌。通?？梢詢H為需氧菌感染，也可以僅為厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見。研究表明，解脲脲原體、沙眼衣原體、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。

四、PID的特征

盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征臨床上PID患者癥狀和體征差異較大，盆腔炎出現(xiàn)一些新的特征：

癥狀輕微或沒有任何癥狀。

有泌尿生殖道的癥狀僅可提示PID，包括下腹痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)過多、子宮出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和泌尿道癥狀等。（診斷上不是必需的?。。。┪?、PID診斷新標準最低診斷標準(minimumcriteria)：宮頸舉痛

子宮壓痛

附件壓痛（符合以上條件中的任何一項），且同時有泌尿生殖道癥狀

特異標準（specificcriteria）

子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎

陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液、伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊

腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象2、腹腔鏡診斷受限

優(yōu)勢

用于診斷較重的輸卵管炎效果較好

可進行病原學診斷

缺點不容易接受

輕的輸卵管炎不敏感內(nèi)膜炎無法診斷3、PID癥狀及體征（靜止性或隱匿性）

做出正確診斷比較困難4、PID診斷延遲

導致一系列的后遺癥

及時地診斷及治療PID顯得尤為重要七、PID的治療目的---消除PID癥狀和體征，防止后遺癥的發(fā)生原則---以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時行手術(shù)治療絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當?shù)目股刂委熀罂蓮氐字斡绻茨軓氐浊宄虏【蛑委熚茨茏懔孔惘煶?就容易引起后遺病變。(一)抗生素治療1、選用抗生素的原則

（1）經(jīng)驗用藥：

應根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較為合理但通常需在獲得實驗室結(jié)果前即給予抗生素治療初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素（2）廣譜用藥由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，則所選的抗菌素應廣譜覆蓋這些常見PID致病菌CDC的規(guī)范要求：（1）所有的治療方案(選擇的抗菌素)都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因為子宮內(nèi)膜和宮頸篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染（2）目前推薦的治療方案抗菌譜應覆蓋厭氧菌

（3）及時及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24～48小時）。

一經(jīng)診斷，立即治療?。。?/p>

選擇抗生素時注意事項注意了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況根據(jù)病史、臨床特點推測可能的病原體掌握抗生素的抗菌譜及副作用

針對需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厭氧菌：

1、廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林

2、頭孢菌素類：頭孢曲松（菌必治）、大觀霉素（淋必治）

3、氨基糖苷類：慶大霉素

4、喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，對厭氧菌療效差）、莫西沙星等

PID抗生素的具體選擇抗生素用藥具體方案

靜脈給藥

a、靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素

頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h

或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h

加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14

或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14

或阿奇霉素0.5g，靜滴或口服，1次/d

對輸卵管卵巢膿腫的患者,通常在多西環(huán)素（強力霉素）或米諾環(huán)素（美滿霉素）或阿奇霉素基礎(chǔ)上

加用克林霉素(氯林可霉素)或甲硝唑，從而更有效的對抗厭氧菌。臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14天。注意：注意：臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，

繼續(xù)口服--克林霉素450mg，4次/日×14天--或口服多西環(huán)素100mg,1次/12h×14天。對輸卵管卵巢膿腫的患者：

用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加克林霉素

比單純應用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)對治療厭氧菌感染更優(yōu)越。c、靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑

氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時,

或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日

加用

甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次

莫西沙星400mg,靜滴,1次/d

不用加用甲硝唑d、靜脈給藥替代方案(2)：青霉素類藥物

氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,

加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h

或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h

或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/da、非靜脈藥物治療A方案

氧氟沙星400mg,口服,2次/d，

或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，

加用

甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；

莫西沙星400mg,口服，1次/d,共14d

不用加用甲硝唑b、非靜脈藥物治療B方案

頭孢曲松250mg肌注,單次給藥

或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次

或其他三代頭孢類藥物

均需加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或

米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d

可加用

甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d

B方案說明：頭孢菌素的選擇尚不確定頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌（二）手術(shù)治療主要用于抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫（TOA）或盆腔膿腫。手術(shù)指征：藥物治療無效；TOA或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72h膿腫持續(xù)存在經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)但持續(xù)存在膿腫破裂（一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查）等（三）PID治療的隨訪藥物治療患者，應在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕等。在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需進一步檢查以及手術(shù)治療。建議對于沙眼衣原體或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治療結(jié)束后4-6周時復查上述病原體。（四）性伴侶的治療對PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進行檢查和治療這種檢查和評價是必要的，因為患者有再感染的危險，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體且常無癥狀無論PID患者分離的病原體如何，均應建議對其性伴侶進行性傳播疾病的檢測和治療在女性PID患者治療期間應避免無保護屏障（避孕套）的性交八、莫西沙星治療PID新型喹