NVM-2014-25優(yōu)化控糖兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具 降糖療效諾和龍?腎臟安全性理想，是指南和共識推薦的慢性腎臟病患者全程可使用的口服降糖藥?；颊哐枪芾硖酑KD給高血壓合并出新要求諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具 降糖療效諾和龍?腎臟安全性理想，是指南和共識推薦的慢性腎臟病患者全程可使用的口服降糖藥?；颊哐枪芾硖岢鯟KD給高血壓合并新要求優(yōu)化控糖兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始2013

ESH/ESC

Guidelines

for

the

management

ofarterial

hypertension.

Journal

of

Hypertension

2013,31:1281–1357腎臟推薦所有高血壓患者測血肌酐并計算GFRΙB228,231,233推薦用試紙檢測所有高血壓患者的尿蛋白ΙB203,210推薦單次留尿測尿微量白蛋白并用尿肌酐進(jìn)行校正ΙB222,223,225,228腎損害發(fā)生率(%)鄒和群.中華腎臟病雜志.2005;21(10):575-576Lu

B,et

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J

Diabetes

&

its

Complications.

2008.

96-103無CKD1期8.8%2期22.3%3-5期32.8%高血壓人群腎損害發(fā)生率大約是非高血壓人群的

3倍1中國2型

患者中合并慢性腎臟病（CKD）的比例可達(dá)

64%2CKD64%0510152025非高血壓人群高血壓人群20.877.431.中國 患者血壓管理的共識中華內(nèi)代謝雜志2012

年8

月第28

卷第8

期614-8趙龍,關(guān)廣聚.

腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.中華腎臟病雜志.2013;29(7):554-558.許頂立,任昊.高血壓病腎臟損害的 與防治.中華心血管病雜志.2004;32(2):190-192.內(nèi)皮功能受損高血壓腎損害RAS*:腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin

system)心血管疾病與 患者常合并慢性腎臟?。–KD），而CKD患者應(yīng)基于藥物的藥代動力學(xué)特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調(diào)整劑量，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風(fēng)險。回歸人文

回歸臨床關(guān)注血糖可以是第一步——馬長生會長（中國醫(yī)師

心血管內(nèi)科醫(yī)師分會主委）中國醫(yī)師心血管內(nèi)科醫(yī)師分會《心血管合并口服降糖藥物應(yīng)用共識》待當(dāng)高血壓遭遇

——血糖管理須滿足特殊“腎選”需求優(yōu)化控糖需兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具 降糖療效諾和龍?腎臟安全性理想，是指南和共識推薦的慢性腎臟病患者全程可使用的口服降糖藥?；颊哐枪芾硖岢鯟KD給高血壓合并新要求Ohkubo

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Res

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1995;28:103-117UKPDS

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Lancet

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837-853.Kumamoto研究1嚴(yán)格血糖控制使2型患者腎病風(fēng)險降低70%UKPDS研究2嚴(yán)格血糖控制使2型患者蛋白尿降低34%注：HbA1c

:糖化血紅蛋白;DPP-4:二肽基肽酶-4；GLP-1:胰高血糖素樣肽-1中國2型防治指南.醫(yī)學(xué).2010年.Sheehan

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Clinical

Medicine

&

Research.

2003;1(3):189-200.二甲雙胍瑞格列奈磺脲類噻唑烷二酮類阿卡波糖那格列奈2.5降低HbA1C(%)00.511.521.5-2.01.5-2.01.5-2.01.50.5-1.00.5-1.00空腹血糖餐后血糖諾和龍?＋二甲雙胍血糖降幅(mmol/l)HbA1c

降幅（%）基線010.91

10.73-4.05P=0.0017HbA1c基線諾和龍?11.17

10.7419.21

18.71-3.78P=0.0002-6.60P=0.0233-4.51-4.80-7.7029Ning

G

etal.ExpertOpin.

Pharmacother.

2011;12

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2791-9.-1-2-3-4-5-1-2-3-4-5-6-7-8Ning

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al.Expert

Opin.

Pharmacother.

2011;12

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Ning,

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Prevalence

and

Control

ofDiabetes

in

Chinese

Adults.

JAMA.2013;310(9):948-958.HbA1c

<

7.0%諾和龍?+二甲雙胍諾和龍?78.9%69.6%1009080706050403020100達(dá)標(biāo)率(%)39.7%(中國成人2型血糖達(dá)標(biāo)率2)優(yōu)化控糖需兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具 降糖療效諾和龍?腎臟安全性理想，是指南和共識推薦的慢性腎臟病患者全程可使用的口服降糖藥。患者血糖管理提出CKD給高血壓合并新要求34%藥物使用不當(dāng)AnnAcadMed

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2009;38:1095-103SALOMON,

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2003;

15(4):

pp331-335臨床醫(yī)生對患者及藥物的信息掌握不夠?qū)Σ煌I功能水平的患者進(jìn)行準(zhǔn)確劑量調(diào)整的可行性低需要考慮 、體重、肌酐水 多種因素的影響以避免藥物使用不當(dāng)。eGFR已經(jīng)取代肌酐清除率成為常用的評估腎功能的方法Update

of

the

KDOQI

Clinical

Practice

Guidelines

for

Diabetes

and

Chronic

Kidney

Disease.2012低血糖風(fēng)險增加腎糖異生作用減弱藥物清除率降低胰島素半衰期延長Kidney

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Improving

GlobalKidney

inter,

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Group.腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。*GFR<40時初始劑量0.5mg，GFR單位：mL/min/1.73m238AmericanJournal

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Diseases.

2007;49(2,sup2):S12-154Masanori

Abe,

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Drug

Metabolism.

2011;12:57-69藥物分類名稱推薦劑量(CKD3、4期或腎移植)推薦劑量(透析)二代磺脲類格列吡嗪磺脲類中可選用,無需調(diào)整劑量磺脲類中可選用,無需調(diào)整劑量格列齊特磺脲類中可選用,

規(guī)定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始劑量低，1mg/天禁用格列奈類瑞格列奈劑量無需調(diào)整*劑量無需調(diào)整,初始劑量低那格列奈初始劑量低，每次餐前60mg禁用雙胍類二甲雙胍sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL腎功能損傷的患者禁用禁用α糖苷酶抑制劑阿卡波糖患者sCr>2mg/dL不建議用此藥不建議應(yīng)用此藥DPP-4抑制劑西格列汀30≤GFR<50時減量50%(50mg/天)

GFR<30時減量75%(25mg/天)減量75%(25mg/天)瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲雙胍維格列汀格列本脲格列美脲阿卡波糖CKD分期 1-2期GFR(mL/min/1.73m2)

>603a期45-603b期30-454期

5期15-30 透析Zanchi

A,

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al.

Swiss

Med

Wkly.

2012

epub表示用藥經(jīng)驗有限減量減量減量格列齊特

減

量減量中國醫(yī)師心血管內(nèi)科醫(yī)師分會《心血管合并口服降糖藥物應(yīng)用共識》待諾和龍?具有良好的腎臟安全性：CKD1-5期均可使用，且無需減量。長達(dá)12個月的回顧性隊列研究，n=6058評估了 常見的口服降糖藥一組遵循 腎臟 2007年指南一組不遵循 腎臟 2007年指南：使用指南禁用的口服降糖藥；指南建議調(diào)整劑量而未調(diào)整研究結(jié)果：與不遵循指南組相比，遵循指南組：低血糖風(fēng)險降低

28%(p<0.05)降糖達(dá)標(biāo)率增加

64%(p<0.05)Chen

Sy,et

al.Curr

Med

Res

Opinion.

2012;

28

(4):493-501參見FDA(食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書諾和龍?格列齊特那格列奈格列吡嗪100（%）經(jīng)尿

80液排

60出率

4020格列本脲

格列美脲90%83%60-70%58%50%＜8%0諾和龍只有＜8%經(jīng)腎臟排泄諾和龍代謝產(chǎn)物沒有降糖活性諾和龍是第一個被FDA去除腎功能不全癥的口服降糖藥多中心、平行對照組、I期臨床試驗，連續(xù)7天服用諾和龍?

(第1天

2mg

qd；其余2mg

Tid

)根據(jù)肌酐清除率分3組：腎功能正常組

n=6；輕/中度CKD組n=6；重度CKD組

n=7研究結(jié)果：各組組內(nèi)比較，第1天與第7天血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別腎功能正常組與CKD組比較，血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別血藥濃度In(Cmax)(ng/mL)432102.8

2.7第1天第7天腎功能正常組

輕/中度CKD組Marbury

TC,

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Clin

Pharmacol

Ther.

2000;67(1):7-15重度CKD組p>0.05p>0.05

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ObesRelat

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Suppl

3:S21-31.對4項為期一年的雙盲、比較研究進(jìn)行薈萃分析諾和龍?

vs.磺脲類:p*<0.03重度低血糖發(fā)生率（%）60％諾和龍?60%43.532.521.510.50諾和龍? 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 磺脲類匯總諾和龍?格列本脲格列齊特格列吡嗪磺脲類匯總調(diào)節(jié)范圍廣，推薦從小劑量0.5mg/餐前開始，最大到4mg/餐前可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一32S itzO,et

al.Diabetes

car.

2002:25(2):342-6.Van

Gaal

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Diabet

R