《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議》解讀一、前言我國在2012年由中華醫(yī)院會(huì)、兒科學(xué)分會(huì)、心血管組、免疫學(xué)組以及中華兒科雜志編輯委員會(huì)共同發(fā)表《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議》。建議已經(jīng)發(fā)表了2年多，對(duì)臨床工作有很大幫助。二、川崎病（一）歷史川崎病由日本醫(yī)生在1967年以日文首次發(fā)表，在1974年以英文的形式首次發(fā)表。隨后在世界各地都有了川崎病的報(bào)道。目前川崎病在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)取代風(fēng)濕成為小兒獲得性心臟病第一位病因。（二）發(fā)病率在各國之間和人種之間的差異較大。在我國，在5歲以下兒童中約為30-50/10萬，也有稍低的調(diào)查在20-30/10萬，但總體上是嚴(yán)重影響了我國兒童健康的疾病之一。其最常見的癥狀是發(fā)熱，因此對(duì)于發(fā)熱不退的孩子，要提高警惕。（三）定義和臨床表現(xiàn)川崎病好發(fā)于小年齡兒童，以全身血管炎為主要病變，急性熱性疾病，部分患兒可侵犯冠狀動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮膚黏膜損害、淋巴結(jié)病變以及其它多地方的受累。（四）診斷最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先必須是發(fā)熱持續(xù)五天以上，并且有以下五項(xiàng)中的至少四項(xiàng)：第一：雙眼球膜出血無分泌物；第二：口唇潮紅，楊梅舌，口、咽部黏膜彌漫性充血；第三，急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，直徑≥1.5cm，常為單側(cè)；第四，四肢末端變化，如果在發(fā)熱持續(xù)五天以上的基礎(chǔ)上，只有五項(xiàng)中的三項(xiàng)或二項(xiàng)，需要加強(qiáng)超聲心動(dòng)圖的結(jié)果診斷，當(dāng)證實(shí)有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)即可以診斷。（五）治療治療目標(biāo)為：控制全身血管炎癥、防止冠狀動(dòng)脈瘤形成及血栓性阻塞。治療藥物有靜脈丙種球蛋白、阿司匹林，以及進(jìn)行對(duì)癥治療。丙種球蛋白：2g/kg，12小時(shí)輸入，阿司匹林：30-50mg/kg，治療3-5天后炎癥癥狀消除后，丙種球蛋白減量為3-5mg/kg持續(xù)2-3川崎病急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟。通過正規(guī)治療，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率明顯降低，日本報(bào)道自1993年的13％降至2008年的3.2％。，但仍有部分患兒需要長期隨訪和監(jiān)測(cè)，甚至是長期的藥物干預(yù)。三、川崎病冠狀動(dòng)脈病變川崎病冠狀動(dòng)脈病變的診斷、治療及長期管理規(guī)范管理非常重要。為了規(guī)范川崎病冠狀動(dòng)脈臨床診斷和處理流程，從2010年以來，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、兒科分會(huì)、心血管學(xué)組、免疫學(xué)組以及中華兒童編輯委員會(huì)的相關(guān)專家經(jīng)過多次討論療和長期管理指南，結(jié)合了最新的研究進(jìn)展以及國內(nèi)的實(shí)際情況提出川崎病冠狀動(dòng)脈病變（一）川崎病冠狀動(dòng)脈病變的定義川崎病冠狀動(dòng)脈病變是指冠狀動(dòng)脈炎癥性改變，可導(dǎo)致其解剖形態(tài)異常，包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞等。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)小于5歲兒童冠狀動(dòng)脈主干直徑>3mm，5歲及5歲以上兒童>4mm；(2)冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大(≥1.5倍)；冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑z值≥2閉塞。（二）冠狀動(dòng)脈病變程度及分類根據(jù)超聲心動(dòng)圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影或其他檢查方法，川崎病冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的程度分為三型（PPT14表）：張小于等于4mm（大于等于5歲的孩子冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)徑小于正常的1.54mm且小于等于8mm，或者是年長兒（大于等于5歲）冠狀擴(kuò)張動(dòng)脈內(nèi)徑大于正常的1.5到正常的4倍；巨大冠狀動(dòng)脈瘤指冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于8mm4倍。（三）冠狀動(dòng)脈病變臨床分級(jí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變是否發(fā)生解剖形態(tài)異常及其嚴(yán)重程度，對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行分級(jí)，共分五級(jí)：III30III1支冠狀動(dòng)脈內(nèi)有多個(gè)小動(dòng)脈瘤級(jí)：冠狀動(dòng)脈瘤已經(jīng)顯示有狹窄或閉塞，其中又分為Va(不伴心肌缺血)和Vb(伴心肌缺血)。（四）冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸第一，冠狀動(dòng)脈瘤縮小或消退：急性期形成的冠狀動(dòng)脈瘤，尤其是小和中型冠狀動(dòng)脈l-232％-5016％，其中在起病2年內(nèi)發(fā)生者占78％。三分之二的患兒僅通過冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，臨床無癥狀，但部分患兒可發(fā)生猝死。第三，閉塞后再通(recanalization)019]：閉塞后新血管再生所致，見于14．8％的冠狀動(dòng)脈病變患兒，且90％發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈。這部分患兒可無臨床癥狀，但往往在冠狀動(dòng)脈造影中可發(fā)現(xiàn)存在豐富的側(cè)支血管。第四，局部狹窄碓：冠狀動(dòng)脈瘤入口和出口處內(nèi)膜增厚或疤痕形成所致，發(fā)生率分別為12％和4．7％，多見于左冠狀動(dòng)脈，尤其是左前降支的近端。（五）1．血生化檢測(cè)目前尚無兒童心肌梗死的血生化指標(biāo)參考值，僅參考成人標(biāo)準(zhǔn)：主要包括肌酸激酶心肌同工酶(CK—MB)及肌鈣蛋白T／I，可快速檢測(cè)、快速診斷，但發(fā)病6h內(nèi)陽性率較低，常需8-12h時(shí)重復(fù)。其他早期快速診斷指標(biāo)如肌紅蛋自及心肌脂肪酸結(jié)合蛋白在發(fā)病1-2h即可檢測(cè)到，但特異性相對(duì)較低。．心電圖包括常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)：可見到與缺血或梗死部位相對(duì)應(yīng)的sT-T改變及異常Q波。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)需4歲以上兒童才能完成，有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血。如果患兒有胸部疼痛、不適或心悸等，可選擇24hHolter。x線檢查提示已形成巨大冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈狹窄，須做多層螺旋CT或磁共振或冠狀動(dòng)脈造影。．超聲心動(dòng)圖常規(guī)超聲心動(dòng)圖是最常用的檢查方法，可以觀察到冠狀動(dòng)脈瘤以及瘤內(nèi)血栓形成，同時(shí)可評(píng)估心肌及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)或用藥時(shí)左室壁運(yùn)動(dòng)。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄及評(píng)估心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常具有重要意義。．血管內(nèi)超聲其敏感度優(yōu)于心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影。．核素心肌顯像單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描可觀察冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌缺血或灌注不足。常用標(biāo)記物有鉈(TI-201)、锝(Tc-99)BMIPP進(jìn)行的心肌脂肪酸代謝顯像技術(shù)對(duì)心肌的節(jié)段運(yùn)動(dòng)不良評(píng)估價(jià)值比單純單光子發(fā)射更精確評(píng)估梗死心肌的變異性。．多排螺旋CT(MDCT)(MRCA)應(yīng)用這兩項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈造影越來越多。MDCT：獲得的冠狀動(dòng)脈圖像相對(duì)清晰，但有一定程度的x線暴露；磁共振冠狀動(dòng)脈造影(MRCA)：對(duì)鈣化引起的局限性狹窄MDCT低。．心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。(1)確定冠狀動(dòng)脈病變程度及臨床隨訪，指征：巨大冠狀動(dòng)脈瘤或中型冠狀動(dòng)脈瘤但累及1支以上冠狀動(dòng)脈患兒，栓形成或局限性狹窄。(2)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：(PCI)和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)前后：術(shù)前決定手術(shù)指征，術(shù)后判斷手術(shù)效果并進(jìn)行隨訪。(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓：中型或巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)血栓在12h以內(nèi)，可通過導(dǎo)管溶栓并造影，但這方面的經(jīng)驗(yàn)及報(bào)道有限。（六）藥物治療．藥物治療的重要性和治療原則內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導(dǎo)致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)期死亡的主要原因，因此，對(duì)于不同程度的冠狀動(dòng)脈瘤進(jìn)行及時(shí)有效治療非常重要。治療原則:預(yù)防和抑制血栓形成；增加冠狀動(dòng)脈血流；預(yù)防或解除冠狀動(dòng)脈痙攣；降低心臟工作負(fù)擔(dān)。．抗血小板藥物的使用方法和注意事項(xiàng)血小板結(jié)合在急性期后出現(xiàn)輕微的下降，但是在恢復(fù)期有顯著的增高，血小板高蓄積水楊酸（阿司匹林）：用量３-５mg/(kg.d)，1次服用，不超過100mg，不良反應(yīng)為肝功能不全，胃腸道潰瘍，Reye's綜合征，注意事項(xiàng)：有流感樣癥狀或注射流感或水痘疫苗后6周內(nèi)慎用或改用其他藥物；氟比洛芬（氟布洛芬）：３～５mg/(kg.d)，分3次服用，不良反應(yīng)為肝功能不全，胃腸道潰瘍，僅用于有嚴(yán)重阿司匹林肝毒性者，作用優(yōu)于布洛芬，不良反應(yīng)較輕，可用布洛芬替代，劑量相同；雙嘧達(dá)莫（潘生?。河昧?～５mg/(kg.d)，分3痛。抗凝劑的使用方法和注意事項(xiàng)低分子肝素：年齡<12個(gè)月：治療：3mg／(kg·d)，分2次；預(yù)防：1.5mg／(kg-d)2>122mg／(kg·d)21mg／(kg·d)，分2次。需皮下注射，2次／d，但起效快，用于住院患兒治療血栓形成，不良反應(yīng)為出血。注意事項(xiàng)：調(diào)整抗因子Xa水平至0.5～1.0U／ml。華法林：0.05-0.12mg／(kg·d)，1次；3—7d起效；劑量調(diào)整期間每周測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，穩(wěn)定后每1-2個(gè)月測(cè)1次。不良反應(yīng)為出血。注意事項(xiàng)：調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至1.5-2.5；如有出血應(yīng)用VitKl中和。降低華法林藥效的因素：巴比妥鹽、激素、利福平、波生坦及富含VitK的食物，如豆、菠菜、綠色蔬菜、綠藻和綠色飲料；提高華法林藥效的因素：水合氯醛、非甾體類消炎藥、胺碘酮、他汀類、抗腫瘤、抗生素、抗真菌藥、波立維。對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓的患兒建議應(yīng)用華法林或肝素治療溶栓藥的使用方法和注意事項(xiàng)尿激酶:靜脈注射，單劑：4400U/kg，10min以上，持續(xù)輸注4400U/(kg.h)；1000-4000U/kg30min1000-1500U/(kg.h)，出血發(fā)生率低，但在既往6活劑：靜脈注射，單劑：1.25mg/kg，持續(xù)輸注0.1-0.5mg/(kg.h)×6h，然后重新評(píng)估，冠狀動(dòng)脈暢通率高于鏈激酶。其他：可選擇性應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抗心絞痛；對(duì)于心肌梗死后左室功能降低(EF≤40％)的患兒，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可降低死亡率，并減少心臟病事件發(fā)生頻率。（七）非藥物治療非藥物治療主要是PCI及冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)（CABG）。1．PCI血管內(nèi)溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。適應(yīng)證：狹窄(>75PCI術(shù)后：3-62．冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)(1)左冠狀動(dòng)脈主干或多支冠狀動(dòng)脈或左前降支遠(yuǎn)段出現(xiàn)嚴(yán)重閉塞性病變態(tài)。(2)已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死，而且有再發(fā)生的可能性，即使只是單獨(dú)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變節(jié)段性左室收縮功能不良患兒可以施行CABG彌漫性左室收縮功能不良患兒需全面衡量、仔細(xì)決定，有的可能需要心臟移植。須具備的前提包括：負(fù)荷影像學(xué)檢查顯示心肌缺血可逆；通過移植血管灌注的心肌仍但對(duì)嚴(yán)重病例也可在嬰幼兒期選擇手術(shù)治療。（八）遠(yuǎn)期隨訪所有川崎病患兒均應(yīng)終生注意導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高脂血癥、吸時(shí)有效的處理，改善預(yù)后。應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)提出不同隨訪建議：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)：藥物治療：病程3個(gè)月后停阿司匹林；隨訪時(shí)間：臨床隨訪5年，隨訪時(shí)間為病程30d、60d、6個(gè)月、1年和512導(dǎo)心電圖；必要時(shí)胸片；最后一次隨訪建議做運(yùn)動(dòng)心電圖；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：限制活動(dòng)6-8周。III級(jí)：藥物治療：小劑量阿司匹林至少持續(xù)到動(dòng)脈瘤消退，中型動(dòng)脈瘤需加用另一30d、60d、61年，10歲患兒每?jī)赡晷胸?fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像；隨訪內(nèi)容：超聲心動(dòng)圖、靜息12導(dǎo)心電圖，必要時(shí)胸片及多排螺旋CT，并根據(jù)情況選擇Hoher狀動(dòng)脈造影；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：<11歲患兒限制活動(dòng)6-8周；ll-20歲患者依據(jù)每2年的負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)；對(duì)服用抗血小板藥物的患兒避免沖撞性運(yùn)動(dòng)。身隨訪，隨訪時(shí)間為病程30d、60d、6個(gè)