病歷書寫規(guī)范考試試題三、單選題（每題5分，共75分）：基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________1.患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（）[單選題]*A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉院C.醫(yī)囑轉社區(qū)D.非醫(yī)囑離院【正確答案】E.其它2.主訴的書寫要求下列哪項不正確（）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能【正確答案】D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后E.文字精練、術語準確3.病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.每天均應記錄一次【正確答案】D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施4.有關病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.首次病程應在入院2小時內完成【正確答案】B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5.問診正確的是（）[單選題]*A.您孩子劍突下痛放射到背部嗎？B.腰痛反射到大腿內側痛嗎？C.解大便有里急后重嗎？D.孩子哪里不適？【正確答案】6.下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）[單選題]*A.科主任【正確答案】B.經管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師7.首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘【正確答案】C.秒鐘D.不必記錄時刻8.死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）[單選題]*A.7天【正確答案】B.9天C.14天D.3天E.24小時9.病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）[單選題]*A.主訴B.現病史【正確答案】C.既往史D.個人史E.家族史10.患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現病史C.既往史【正確答案】D.個人史E.家族史11.患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現病史C.既往史【正確答案】D.個人史E.家族史12.轉入記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內【正確答案】E.72小時內13.搶救記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內【正確答案】C.8小時內D.24小時內E.72小時內14.有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻【正確答案】B.6小時內C.8小時內D.24小時內E.72小時內15.普通科間會診完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內C.8小時內D.24小時內【正確答案】E.72小時內四、多選題（每題5分，共25分）：1.關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.病例特點包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征【正確答案】B.初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷【正確答案】C.診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況【正確答案】D.疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施【正確答案】2.下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。【正確答案】B.新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。【正確答案】C.對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，【正確答案】D.所有手術應有術前討論記錄【正確答案】E.術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。3.告知范圍包括哪些？（）*A.病危病重的告知【正確答案】B.各種手術、有創(chuàng)操作的告知【正確答案】C.麻醉方式、風險等內容的告知【正確答案】D.特殊治療、特殊檢查的告知【正確答案】E.貴重藥品、高值耗材的告知【正確答案】4.交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.多耐菌感染【正確答案】B.危重病人【正確答案】C.病情可能變化的病人【正確答案】D.當天術后的病人【正確答案】E.醫(yī)院內感染的病人5.現病史內容包括（）