踝關(guān)節(jié)扭傷1踝關(guān)節(jié)扭傷1踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門診、急診中最常見損傷。其損傷占整個運動損傷的15％，而其中85％為外側(cè)韌帶損傷。

作為踝關(guān)節(jié)扭傷的緊急處理措施，RICE原則幾成經(jīng)典：2踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門診、急診中最常見損傷。其損傷占整個運動損傷RICE原則

Rest(休息)：停止走動，讓受傷部位靜止休息，減少進(jìn)一步損傷；

Ice(冰敷)：讓受傷部位溫度降低，減輕炎癥反應(yīng)和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹。每次10-20分鐘，每天3次以上，注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷僅限傷后48小時內(nèi)。

Compression(加壓)：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)加壓，以減輕腫脹。注意不要過度加壓，否則會加重包裹處以遠(yuǎn)肢體的腫脹、缺血。

Elevation(抬高)：將肢抬高，高于心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減輕腫脹，促進(jìn)恢復(fù)。3RICE原則

Rest(休息)：停止走動，讓受傷部位靜止休息踝關(guān)節(jié)扭傷有RICE原則就夠嗎？

哪些患者需要固定？哪些患者需要手術(shù)？

很顯然，RICE只是踝關(guān)節(jié)扭傷緊急處理（24-48小時內(nèi)）的原則，那么后續(xù)如何處理？4踝關(guān)節(jié)扭傷有RICE原則就夠嗎？

哪些患者需要固定？4踝關(guān)節(jié)扭傷分型內(nèi)翻型外翻型尤以內(nèi)翻型多見因素任何年齡尤以青壯年居多行走不平道路上下樓梯跌倒5踝關(guān)節(jié)扭傷分型因素5踝關(guān)節(jié)扭傷6踝關(guān)節(jié)扭傷6踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

1級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。只要能耐受，可以負(fù)重；無需夾板支具固定；可行等長收縮練習(xí)；如果能耐受可以進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)以及肌力訓(xùn)練。2級：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動度受限，可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。需要應(yīng)用夾板或支具進(jìn)行固定，配合理療以及肌力和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)7踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

1級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

3級：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。制動以及康復(fù)訓(xùn)練同2級，但康復(fù)時間更長，少數(shù)病例需手術(shù)治療。8踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

899診斷要點10診斷要點10A受傷史傷后腫脹、疼痛、瘀斑不能行走或

勉強(qiáng)行走11A受傷史傷后腫脹、疼痛、瘀斑11B局部壓痛作內(nèi)翻動作外踝前下方劇痛【內(nèi)翻扭傷】作外翻動作外踝前下方劇痛【外翻扭傷】前抽屜試驗以及距骨傾斜試驗陽性12B局部壓痛12前抽屜試驗

13前抽屜試驗

13前抽屜試驗可在病人臥位或坐位下完成。檢查時病人屈膝以放松小腿肌肉，檢查者一手握住病人足跟向前施力，另一手握住病人脛骨遠(yuǎn)端小腿下段向后施力，兩手相對推擠，并雙側(cè)對比。不穩(wěn)定側(cè)可感覺到踝關(guān)節(jié)有錯動感。14前抽屜試驗可在病人臥位或坐位下完成。14距骨傾斜試驗

15距骨傾斜試驗

15距骨傾斜試驗可在病人坐位下完成，踝關(guān)節(jié)屈曲10°－20°，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手握住跟骨使其強(qiáng)力內(nèi)翻，同時用手感覺脛距關(guān)節(jié)外側(cè)有無分離。16距骨傾斜試驗可在病人坐位下完成，16CMRIX線檢查作與受傷姿勢相同的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位或外翻位的X線檢查

提示：韌帶斷裂顯示患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬

MRI有助于韌帶撕裂情況的判斷17CMRIX線檢查作與受傷姿踝關(guān)節(jié)扭傷18踝關(guān)節(jié)扭傷18治療19治療19治療保守

手術(shù)20治療保守手術(shù)20保守

如外側(cè)韌帶損傷較輕、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常時，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天后可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當(dāng)休息，并注意保護(hù)踝部（如穿高統(tǒng)靴等）。

21保守

如外側(cè)韌帶損傷較輕、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常時，早期可外側(cè)韌帶2022/11/122外側(cè)韌帶2022/10/2322保守如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側(cè)下1/3經(jīng)過內(nèi)、外踝粘貼于小腿外側(cè)中部，膠布外用繃帶包扎。使足保持外翻位置，使韌帶松弛，以利愈合，固定約3周。如為內(nèi)側(cè)韌帶損傷，包扎固定位置相反。23保守如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側(cè)下保守若癥狀嚴(yán)重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4～6周?？稍谑嘌サ撞考酉鹌|或其他耐磨物以便行走。24保守若癥狀嚴(yán)重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固韌帶斷裂或有撕脫骨折者25韌帶斷裂或有撕脫骨折者25手術(shù)

為什么需要手術(shù)：什么時候應(yīng)該接受手術(shù)：

如何選擇手術(shù)方式：26手術(shù)

為什么需要手術(shù)：26為什么需要手術(shù)1、踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀2、踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀3、踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后的繼發(fā)癥狀27為什么需要手術(shù)1、踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀27踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷即存在，一般是初次扭傷時局部軟組織損傷造成的疼痛，包括腓骨長短肌損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫脹和疼痛，三角韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、外踝韌帶或距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等。損傷的組織不僅導(dǎo)致局部疼痛，而且在關(guān)節(jié)內(nèi)會進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它正常組織如軟骨的加速磨損;一個經(jīng)常被疏忽的病損是，脛腓前韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷即存在，一般是初次扭傷時局部軟組織損傷造成的疼痛，包括腓骨長短肌損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫脹和疼痛，三角韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、外踝韌帶或距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等。損傷的組織不僅導(dǎo)致局部疼痛，而且在關(guān)節(jié)內(nèi)會進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它正常組織如軟骨的加速磨損;一個經(jīng)常被疏忽的病損是，脛腓前韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷即存在，一般是初次扭傷時局部軟組織損傷造成的疼痛，包括腓骨長短肌損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫脹和疼痛，三角韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、外踝韌帶或距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等。損傷的組織不僅導(dǎo)致局部疼痛，而且在關(guān)節(jié)內(nèi)會進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它正常組織如軟骨的加速磨損;一個經(jīng)常被疏忽的病損是，脛腓前韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。28踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)扭傷、“踝關(guān)節(jié)無力”現(xiàn)象和在不平地面或穿高跟鞋行走時的恐懼感。這種不穩(wěn)定的癥狀不僅影響了患者的正常生活質(zhì)量，而且每一次扭傷都是對踝關(guān)節(jié)的再損傷，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)越來越松弛，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍組織的繼發(fā)損傷。這種踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)，在行走或運動時導(dǎo)致關(guān)節(jié)異常負(fù)荷增加，從而加快關(guān)節(jié)的退變，增加了關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能;一個經(jīng)常被疏忽的病因是，下脛腓前韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也是踝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛的原因。29踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后的繼發(fā)癥狀

這種癥狀也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹，在踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后逐漸出現(xiàn)，其原因是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定后出現(xiàn)的繼發(fā)病變。最常見的是慢性滑膜炎的表現(xiàn)，即患者在長時間行走后可感覺到踝關(guān)節(jié)的腫脹、酸痛感。踝關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)軟骨損傷是引起踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定關(guān)節(jié)疼痛的另一主要原因，研究顯示，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定病程越長，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷越嚴(yán)重，在初次扭傷病例，只有40%左右的患者存在關(guān)節(jié)軟骨損傷，但在踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的病例中，高達(dá)70%以上患者可存在關(guān)節(jié)軟骨損傷。這種繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨損傷主要是踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷產(chǎn)生的撞擊、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)產(chǎn)生的關(guān)節(jié)退變加速以及關(guān)節(jié)內(nèi)原有病變增加了關(guān)節(jié)軟骨的磨損，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。國外研究已經(jīng)證實踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的重要因素。30踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后的繼發(fā)癥狀

這種癥狀也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍因此，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定需要手術(shù)，不僅僅是手術(shù)可以減輕關(guān)節(jié)頑固性的疼痛，重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善生活質(zhì)量，更主要是手術(shù)可以防止病情加重，延緩或阻止踝關(guān)節(jié)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。31因此，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定需要手術(shù)，不僅僅是手術(shù)可以減輕關(guān)節(jié)頑固什么時候應(yīng)該接受手術(shù)：

1、X線顯示距骨傾斜大于15度，應(yīng)考慮手術(shù)縫合外側(cè)韌帶。2、踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，如果3月以后仍有關(guān)節(jié)疼痛，且保守治療療效不明顯者;3、同一踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷3次以上者。32什么時候應(yīng)該接受手術(shù)：

1、X線顯示距骨傾斜大于15度，應(yīng)如何選擇手術(shù)方式：

1、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2、穩(wěn)定性重建手術(shù)

3、踝關(guān)節(jié)外病變相關(guān)手術(shù)33如何選擇手術(shù)方式：

1、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)33踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病最好的治療手段。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過皮膚的微小切口，將很細(xì)的關(guān)節(jié)鏡(直徑2.7mm)伸入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察，并通過其它微小切口置入同樣精巧的工具(如射頻、刨削刀等)對踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)和繼發(fā)的病變進(jìn)行細(xì)致全面的處理，達(dá)到治療目的。其手術(shù)創(chuàng)傷小，一般只需縫合1針，患者恢復(fù)快，單純的踝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)在麻醉蘇醒后即可下地行走。34踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病最好的治療手段。踝關(guān)節(jié)鏡穩(wěn)定性重建手術(shù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建主要是重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，包括。距腓前韌帶和跟腓韌帶對于只有距腓前韌帶損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度比較輕的情況下，可以做簡單的外側(cè)副韌帶延遲修補(bǔ)術(shù)(Brostrom手術(shù))。該手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一般3周后即可逐漸恢復(fù)活動。35穩(wěn)定性重建手術(shù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建主要是重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，包下脛腓聯(lián)合韌帶介紹：包括下脛腓前側(cè)韌帶下脛腓后側(cè)韌帶下脛腓橫韌帶36下脛腓聯(lián)合韌帶介紹：包括363737脛腓聯(lián)合分離脛腓骨下端彼此間的附著變松,踝穴變寬,距骨多向外,后方脫位,下脛腓關(guān)節(jié)間隙大于3mm即考慮診斷脛腓聯(lián)合分離.下脛腓聯(lián)合分離的診治還存在爭議

38脛腓聯(lián)合分離脛腓骨下端彼此間的附著變松,踝穴變寬,距骨多向外39394040穩(wěn)定性重建手術(shù)對于其他患者如踝關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重、體重較重、運動要求較高或有某些特殊情況如全身性關(guān)節(jié)松弛的患者，則采用韌帶重建手術(shù)，韌帶重建手術(shù)可以分為兩種方式：41穩(wěn)定性重建手術(shù)對于其他患者如踝關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重、體重較重、運韌帶重建手術(shù)傳統(tǒng)的非解剖韌帶重建術(shù)這些手術(shù)并沒有根據(jù)原有韌帶的止點進(jìn)行重建，因此往往容易造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常，長期隨訪時可以發(fā)現(xiàn)很多并發(fā)癥，目前已經(jīng)不主張進(jìn)行該類重建手術(shù)解剖韌帶重建術(shù)該手術(shù)根據(jù)原有韌帶止點進(jìn)行重建，可以重建基本正常的踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，是目前最理想的韌帶重建手術(shù)。42韌帶重建手術(shù)傳統(tǒng)的非解剖韌帶重建術(shù)這些手術(shù)并沒有根據(jù)原有韌帶韌帶重建術(shù)一般需要取一段肌腱來重建韌帶，可以是自體肌腱(取自自身)和/或異體肌腱(來自于其他人)，目前不主張將人工肌腱應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建。

43韌帶重建術(shù)一般需要取一段肌腱來重建韌帶，可以是自體肌腱(取自自體肌腱可以是自身的股薄肌腱、腓骨短肌腱等。以往多取用自身腓骨短肌腱，因為該肌腱可以在同一手術(shù)切口中取下，避免了另外的手術(shù)切口，但目前認(rèn)為腓骨短肌對維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性同樣具有重要作用。因此，為了重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而去損傷同樣具有維持穩(wěn)定作用的腓骨短肌，并不合理。自體股薄肌腱被廣泛應(yīng)用于前交叉韌帶重建手術(shù)中，已被證明術(shù)后缺失股薄肌腱并不會發(fā)生嚴(yán)重后遺癥。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科應(yīng)用自體股薄肌重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，療效滿意，隨訪均未發(fā)現(xiàn)取用股薄肌腱對患者術(shù)后運動功能造成影響。44自體肌腱可以是自身的股薄肌腱、腓骨短肌腱等。以往多取用自身腓4545踝關(guān)節(jié)外病變相關(guān)手術(shù)針對踝關(guān)節(jié)外病變的手術(shù)，根據(jù)病變不同而有所差別，對于頑固性跗骨竇綜合征需要進(jìn)行跗骨竇清理術(shù)，對于嚴(yán)重的跟骨外翻需要進(jìn)行跟骨截骨術(shù)，對于距下關(guān)節(jié)炎則可能需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)清理或融合等。46踝關(guān)節(jié)外病變相關(guān)手術(shù)針對踝關(guān)節(jié)外病變的手術(shù)，根據(jù)病變不同而有國內(nèi)外相關(guān)POLICE原則

2012年在英國運動醫(yī)學(xué)雜志建議將目前踝關(guān)節(jié)損傷治療的RICE原則替換為POLICE：保護(hù)Protect，適當(dāng)負(fù)重Optimalloading，冰敷Ice，加壓包扎Compression，抬高患肢Elevation。該原則非常強(qiáng)調(diào)早期活動。

47國內(nèi)外相關(guān)POLICE原則47有研究認(rèn)為對于1級和2級踝關(guān)節(jié)扭傷，數(shù)天后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度鍛煉并逐漸增加負(fù)重可以使得患者踝關(guān)節(jié)扭傷恢復(fù)更快。對3級踝關(guān)節(jié)扭傷患者（完全性韌帶撕裂），有證據(jù)支持傷后10天內(nèi)早期制動，此后開始踝關(guān)節(jié)運動。當(dāng)然，很多學(xué)者仍支持3級損傷患者應(yīng)制動2-3周。48有研究認(rèn)為對于1級和2級踝關(guān)節(jié)扭傷，數(shù)天后進(jìn)行關(guān)節(jié)活一般推薦

第一階段，1周內(nèi)RICE原則，休息，保護(hù)踝關(guān)節(jié)，減輕腫脹；

第二階段，第2-3周，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、力量和柔韌性；

第三階段，接下來幾周至幾個月內(nèi)，逐漸開始恢復(fù)運動，從不需要扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)的運動開始，最終恢復(fù)體育運動。49一般推薦

第一階段，1周內(nèi)RICE原則，休息，保護(hù)踝關(guān)藥物治療

現(xiàn)有證據(jù)僅推薦服用非甾體類抗炎藥，控制疼痛和炎癥反應(yīng)。值得一提的是，目前所有外敷藥物、手法搓揉整復(fù)都沒有明確的證據(jù)支持。

50藥物治療

現(xiàn)有證據(jù)僅推薦服用非甾體類抗炎藥，控制疼痛和炎癥反總而言之，對于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者而言，最重要的是不能忌醫(yī)諱藥，延誤病情，失去治療的時機(jī)，而是應(yīng)該及時在?？漆t(yī)師處就診，明確病情，從而得到正確的處理,患者得到滿意，51總而言之，對于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者而言，最重要的是不能忌醫(yī)踝關(guān)節(jié)扭傷52踝關(guān)節(jié)扭傷1踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門診、急診中最常見損傷。其損傷占整個運動損傷的15％，而其中85％為外側(cè)韌帶損傷。

作為踝關(guān)節(jié)扭傷的緊急處理措施，RICE原則幾成經(jīng)典：53踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門診、急診中最常見損傷。其損傷占整個運動損傷RICE原則

Rest(休息)：停止走動，讓受傷部位靜止休息，減少進(jìn)一步損傷；

Ice(冰敷)：讓受傷部位溫度降低，減輕炎癥反應(yīng)和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹。每次10-20分鐘，每天3次以上，注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷僅限傷后48小時內(nèi)。

Compression(加壓)：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)加壓，以減輕腫脹。注意不要過度加壓，否則會加重包裹處以遠(yuǎn)肢體的腫脹、缺血。

Elevation(抬高)：將肢抬高，高于心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減輕腫脹，促進(jìn)恢復(fù)。54RICE原則

Rest(休息)：停止走動，讓受傷部位靜止休息踝關(guān)節(jié)扭傷有RICE原則就夠嗎？

哪些患者需要固定？哪些患者需要手術(shù)？

很顯然，RICE只是踝關(guān)節(jié)扭傷緊急處理（24-48小時內(nèi)）的原則，那么后續(xù)如何處理？55踝關(guān)節(jié)扭傷有RICE原則就夠嗎？

哪些患者需要固定？4踝關(guān)節(jié)扭傷分型內(nèi)翻型外翻型尤以內(nèi)翻型多見因素任何年齡尤以青壯年居多行走不平道路上下樓梯跌倒56踝關(guān)節(jié)扭傷分型因素5踝關(guān)節(jié)扭傷57踝關(guān)節(jié)扭傷6踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

1級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。只要能耐受，可以負(fù)重；無需夾板支具固定；可行等長收縮練習(xí)；如果能耐受可以進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)以及肌力訓(xùn)練。2級：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動度受限，可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。需要應(yīng)用夾板或支具進(jìn)行固定，配合理療以及肌力和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)58踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

1級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

3級：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。制動以及康復(fù)訓(xùn)練同2級，但康復(fù)時間更長，少數(shù)病例需手術(shù)治療。59踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

8609診斷要點61診斷要點10A受傷史傷后腫脹、疼痛、瘀斑不能行走或

勉強(qiáng)行走62A受傷史傷后腫脹、疼痛、瘀斑11B局部壓痛作內(nèi)翻動作外踝前下方劇痛【內(nèi)翻扭傷】作外翻動作外踝前下方劇痛【外翻扭傷】前抽屜試驗以及距骨傾斜試驗陽性63B局部壓痛12前抽屜試驗

64前抽屜試驗

13前抽屜試驗可在病人臥位或坐位下完成。檢查時病人屈膝以放松小腿肌肉，檢查者一手握住病人足跟向前施力，另一手握住病人脛骨遠(yuǎn)端小腿下段向后施力，兩手相對推擠，并雙側(cè)對比。不穩(wěn)定側(cè)可感覺到踝關(guān)節(jié)有錯動感。65前抽屜試驗可在病人臥位或坐位下完成。14距骨傾斜試驗

66距骨傾斜試驗

15距骨傾斜試驗可在病人坐位下完成，踝關(guān)節(jié)屈曲10°－20°，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手握住跟骨使其強(qiáng)力內(nèi)翻，同時用手感覺脛距關(guān)節(jié)外側(cè)有無分離。67距骨傾斜試驗可在病人坐位下完成，16CMRIX線檢查作與受傷姿勢相同的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位或外翻位的X線檢查

提示：韌帶斷裂顯示患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬

MRI有助于韌帶撕裂情況的判斷68CMRIX線檢查作與受傷姿踝關(guān)節(jié)扭傷69踝關(guān)節(jié)扭傷18治療70治療19治療保守

手術(shù)71治療保守手術(shù)20保守

如外側(cè)韌帶損傷較輕、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常時，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天后可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當(dāng)休息，并注意保護(hù)踝部（如穿高統(tǒng)靴等）。

72保守

如外側(cè)韌帶損傷較輕、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常時，早期可外側(cè)韌帶2022/11/173外側(cè)韌帶2022/10/2322保守如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側(cè)下1/3經(jīng)過內(nèi)、外踝粘貼于小腿外側(cè)中部，膠布外用繃帶包扎。使足保持外翻位置，使韌帶松弛，以利愈合，固定約3周。如為內(nèi)側(cè)韌帶損傷，包扎固定位置相反。74保守如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側(cè)下保守若癥狀嚴(yán)重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4～6周?？稍谑嘌サ撞考酉鹌|或其他耐磨物以便行走。75保守若癥狀嚴(yán)重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固韌帶斷裂或有撕脫骨折者76韌帶斷裂或有撕脫骨折者25手術(shù)

為什么需要手術(shù)：什么時候應(yīng)該接受手術(shù)：

如何選擇手術(shù)方式：77手術(shù)

為什么需要手術(shù)：26為什么需要手術(shù)1、踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀2、踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀3、踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后的繼發(fā)癥狀78為什么需要手術(shù)1、踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀27踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷即存在，一般是初次扭傷時局部軟組織損傷造成的疼痛，包括腓骨長短肌損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫脹和疼痛，三角韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、外踝韌帶或距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等。損傷的組織不僅導(dǎo)致局部疼痛，而且在關(guān)節(jié)內(nèi)會進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它正常組織如軟骨的加速磨損;一個經(jīng)常被疏忽的病損是，脛腓前韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷即存在，一般是初次扭傷時局部軟組織損傷造成的疼痛，包括腓骨長短肌損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫脹和疼痛，三角韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、外踝韌帶或距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等。損傷的組織不僅導(dǎo)致局部疼痛，而且在關(guān)節(jié)內(nèi)會進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它正常組織如軟骨的加速磨損;一個經(jīng)常被疏忽的病損是，脛腓前韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷即存在，一般是初次扭傷時局部軟組織損傷造成的疼痛，包括腓骨長短肌損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫脹和疼痛，三角韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、外踝韌帶或距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等。損傷的組織不僅導(dǎo)致局部疼痛，而且在關(guān)節(jié)內(nèi)會進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它正常組織如軟骨的加速磨損;一個經(jīng)常被疏忽的病損是，脛腓前韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。79踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)扭傷、“踝關(guān)節(jié)無力”現(xiàn)象和在不平地面或穿高跟鞋行走時的恐懼感。這種不穩(wěn)定的癥狀不僅影響了患者的正常生活質(zhì)量，而且每一次扭傷都是對踝關(guān)節(jié)的再損傷，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)越來越松弛，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍組織的繼發(fā)損傷。這種踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)，在行走或運動時導(dǎo)致關(guān)節(jié)異常負(fù)荷增加，從而加快關(guān)節(jié)的退變，增加了關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能;一個經(jīng)常被疏忽的病因是，下脛腓前韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也是踝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛的原因。80踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后的繼發(fā)癥狀

這種癥狀也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹，在踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后逐漸出現(xiàn)，其原因是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定后出現(xiàn)的繼發(fā)病變。最常見的是慢性滑膜炎的表現(xiàn)，即患者在長時間行走后可感覺到踝關(guān)節(jié)的腫脹、酸痛感。踝關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)軟骨損傷是引起踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定關(guān)節(jié)疼痛的另一主要原因，研究顯示，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定病程越長，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷越嚴(yán)重，在初次扭傷病例，只有40%左右的患者存在關(guān)節(jié)軟骨損傷，但在踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的病例中，高達(dá)70%以上患者可存在關(guān)節(jié)軟骨損傷。這種繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨損傷主要是踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷產(chǎn)生的撞擊、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)產(chǎn)生的關(guān)節(jié)退變加速以及關(guān)節(jié)內(nèi)原有病變增加了關(guān)節(jié)軟骨的磨損，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。國外研究已經(jīng)證實踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的重要因素。81踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后的繼發(fā)癥狀

這種癥狀也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍因此，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定需要手術(shù)，不僅僅是手術(shù)可以減輕關(guān)節(jié)頑固性的疼痛，重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善生活質(zhì)量，更主要是手術(shù)可以防止病情加重，延緩或阻止踝關(guān)節(jié)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。82因此，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定需要手術(shù)，不僅僅是手術(shù)可以減輕關(guān)節(jié)頑固什么時候應(yīng)該接受手術(shù)：

1、X線顯示距骨傾斜大于15度，應(yīng)考慮手術(shù)縫合外側(cè)韌帶。2、踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，如果3月以后仍有關(guān)節(jié)疼痛，且保守治療療效不明顯者;3、同一踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷3次以上者。83什么時候應(yīng)該接受手術(shù)：

1、X線顯示距骨傾斜大于15度，應(yīng)如何選擇手術(shù)方式：

1、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2、穩(wěn)定性重建手術(shù)

3、踝關(guān)節(jié)外病變相關(guān)手術(shù)84如何選擇手術(shù)方式：

1、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)33踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病最好的治療手段。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過皮膚的微小切口，將很細(xì)的關(guān)節(jié)鏡(直徑2.7mm)伸入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察，并通過其它微小切口置入同樣精巧的工具(如射頻、刨削刀等)對踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)和繼發(fā)的病變進(jìn)行細(xì)致全面的處理，達(dá)到治療目的。其手術(shù)創(chuàng)傷小，一般只需縫合1針，患者恢復(fù)快，單純的踝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)在麻醉蘇醒后即可下地行走。85踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病最好的治療手段。踝關(guān)節(jié)鏡穩(wěn)定性重建手術(shù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建主要是重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，包括。距腓前韌帶和跟腓韌帶對于只有距腓前韌帶損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度比較輕的情況下，可以做簡單的外側(cè)副韌帶延遲修補(bǔ)術(shù)(Brostrom手術(shù))。該手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一般3周后即可逐漸恢復(fù)活動。86穩(wěn)定性重建手術(shù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建主要是重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，包下脛腓聯(lián)合韌帶介紹：包括下脛腓前側(cè)韌帶下脛腓后側(cè)韌帶下脛腓橫韌帶87下脛腓聯(lián)合韌帶介紹：包括368837脛腓聯(lián)合分離脛腓骨下端彼此間的附著變松,踝穴變寬,距骨多向外,后方脫位,下脛腓關(guān)節(jié)間隙大于3mm即考慮診斷脛腓聯(lián)合分離.下脛腓聯(lián)合分離的診治還存在爭議

89脛腓聯(lián)合分離脛腓骨下端彼此間的附著變松,踝穴變寬,距骨多向外90399140穩(wěn)定性重建手術(shù)對于其他患者如踝關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重、體重較重、運動要求較高或有某些特殊情況如全身性關(guān)節(jié)松弛的患者，則采用韌帶重建手術(shù)，韌帶重建手術(shù)可以分為兩種方式：92穩(wěn)定性重建手術(shù)對于其他患者如踝關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重、體重較重、運韌帶重建手術(shù)傳統(tǒng)的非解剖韌帶重建術(shù)這些手術(shù)并沒有根據(jù)原有韌帶的止點進(jìn)行重建，因此往往容易造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常，長期隨訪時可以發(fā)現(xiàn)很多并發(fā)癥，目前已經(jīng)不主張進(jìn)行該類重建手術(shù)解剖韌帶重建術(shù)該手術(shù)根據(jù)原有韌帶止點進(jìn)行重建，可以重建基本正常的踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，是目前最理想的韌帶重建手術(shù)。93韌帶重建手術(shù)傳統(tǒng)的非解剖韌帶重建術(shù)這些手術(shù)并沒有根據(jù)原有韌帶韌帶重建術(shù)一般需要取一段肌腱來重建韌帶，可以是自體肌腱(取自自身)和/或異體肌腱(來自于其他人)，目前不主張將人工肌腱應(yīng)用于踝關(guān)