保險公司拒賠11大理由

通常保險公司在拒絕賠付保險金時，會找出一大堆理由來，其中很多是和客戶的行為相關的，在此列出了保險公司拒賠的11大理由，我們可以為我們需要理賠的客戶可以逐項對照，將拒賠的可能性降到最低。拒賠理由之一：未如實告知

案例：2003年11月30日，張紅（化名）與某壽險公司，簽訂了一份重大疾病定期保險合同，被保險人是王剛（化名，張紅的丈夫）。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險公司理賠。保險公司則拒絕賠付保險金，同時決定終止保險合同，理由是張紅“過失未如實告知”。但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時，保險公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。法官認為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險人長期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請，法院同意這一申請。繳費五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。拒賠理由之二：保險事故與投保險種不對應案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司三千多塊理賠，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，受到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責任中不含醫(yī)療保障?！?/p>

分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險，承擔什么樣的責任。

拒賠理由之三：保險除外責任

案例：南京曾經(jīng)有一個轟動全國的保險案例。丈夫開車到家門口時，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個多月的醫(yī)院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，丈夫想起這輛車上了第三者責任險，就找保險公司索賠。保險公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險公司的理由是，撞到自家人，保險公司不賠。分析：在保險合同中，通常會有一條“以下情況屬于責任免除”，或曰“以下情況為除外責任”。如果保險事故被列在保險合同的“責任免除”，或曰“除外責任”條款中，就會被拒賠。分析：在健康保險中，常常有免責期（或曰觀察期、等待期）的規(guī)定。指的是保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險人也不能獲得保險賠償。分析：為保證被保險人的生命安全，舊版《保險法》規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。新保險法對于被保險人是否要在保單上書面簽名，已經(jīng)有了新的表述，具體為第三十四條“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效”。而以前老法是需要被保險人“書面同意”。

分析：本案中導致保險事故發(fā)生的原因有兩個，即意外骨折和肺部感染。確認保險責任承擔與否的關鍵是保險損因是否屬于保險承保的原因，所以本案的關鍵在于確認該案的近因是意外骨折還是肺部感染，保險法中的近因原則是成為解決本案的基礎。拒賠理由之七：未按期繳納保險費案例：2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠，要求對其三十多天的住院費用、醫(yī)療費用進行理賠，共計13308元。不過，讓他沒有想到的是，保險公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時繳納保險費，保單已經(jīng)中止。原來，彭先生投保的該份醫(yī)療險需要每年續(xù)保、繳費，正常繳費時間為每年的5月20日。2009年繳費日到期前，彭先生同樣收到了保險公司寄送的繳費提醒單，不過粗心的他因為工作繁忙給忘記了，這一拖便是好幾個月，直到彭先生生病住院，保費仍然未繳。分析：根據(jù)新《保險法》規(guī)定，投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。彭先生的保單顯然已經(jīng)生效了，不過作為一份分期繳費合約，要延續(xù)保單的效力，投保人必須定期繳納保費。新《保險法》規(guī)定，合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止。拒賠理由之八：未提供必要材料案例：2009年5月，43歲的陳先生因一場突入起來的交通事故造成了手臂殘疾，事故發(fā)生后，陳先生首先想到的就是曾經(jīng)投保的一份保額20萬元的意外傷害保險。于是，他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險公司提出索賠。不過，理賠之路遇到了一些小麻煩，保險公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。經(jīng)過一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單證，根據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級傷殘，最高可以得到20%的給付比例。最終，陳先生得到了4萬元的保險賠付。分析：保險事故發(fā)生后，要得到保險公司理賠，投保人、被保險人或者受益人應當提供與確認保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料，這對保險公司核賠工作會起到關鍵作用。拒賠理由之九：弄虛作假案例：今年1月，上海某保險公司接到客戶報案，要求理賠住院費用。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險，每日住院可獲得補貼200元，此次出險是因為頭暈住院共計25天。在投保單上，她填寫的職業(yè)是經(jīng)營一家通訊店。保險公司核賠人員在檢查單據(jù)時，對該名客戶的職業(yè)產(chǎn)生了懷疑，經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，她并非通訊店老板，而是一名醫(yī)院護士，而且住院期間還在上班（上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家）。再深入調(diào)查后工作人員發(fā)現(xiàn)，這名護士至少在8家保險公司購買了保險，其中大部分為津貼型，每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險公司中，有些已經(jīng)對她此次的住院進行了賠付。初步估算一下，25天住院，每天能夠得到100至200元的補貼，扣去實際花費的住院金，不到一個月時間就能獲賠近三萬元！在結(jié)束調(diào)查后這家保險公司果斷給出了“拒賠”答復，認為這名護士的行為顯然違背了保險中最為重要的“最大誠信原則”，實屬弄虛作假，而她隱瞞職業(yè)、假裝生病住院的目的就是為了騙取保險金。分析：在這個案件中，客戶不僅瞞報了自己的職業(yè)，更設計了一起虛假的保險事故，向多家保險公司提出索賠，顯然屬于惡意騙保。

分析：對本案的處理，保險公司內(nèi)部存在兩種意見。第一種意見認為，嚴某之女歲雖年僅9歲，但是，對從11層高樓跳下去導致死亡的后果是知道的，其隨其母一起跳樓，主觀上有結(jié)束自己生命的愿望，客觀上實施了足以使自己死亡的行為。因此，應認定為自殺行為。第二種意見認為，被保險人自殺是指其故意實施的以結(jié)束自己的生命為目的的行為。嚴某之女年僅9歲，為無民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果，況且其被母親攜帶，可能也非自愿。因此，被保險人的自殺顯然非故意自殺，對于此類非故意自殺，保險公司應當賠付保險金。拒賠理由之十一：保障過期

案例：汪先生2009年3月15日曾在某保險公司買過一份一年期的意外險，附加意外醫(yī)療費用險?；⒛甏汗?jié)期間和家人一起去泰國玩，未料在海邊被毒水母咬傷了。在當?shù)爻醪街委熀?，他回到了北京，繼續(xù)治療。代理人提醒他，他的這份保險馬上就要滿期了，如果保險過了有效期限，之后的所有治療費用肯定報銷不了，所以建議他和醫(yī)生商量，給他把以后的治療藥品都開出來，否則以后都不能賠了。這個小小的技巧，是這個代理人從以前的一個案例中得到的啟示。那次，他的一個客戶程小姐，因為骨折住院，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進去，半年后，取