腫瘤放療患者的營養(yǎng)與飲食

腫瘤放療病人的營養(yǎng)特點放射治療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，約70%的惡性腫瘤患者在整個病程中會接受放療。在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時會對腫瘤周圍的正常組織帶來損傷，同期聯(lián)合的化療可增加此作用。因此，會出現(xiàn)副作用，影響食欲和消化道功能，給營養(yǎng)狀況帶來不良的潛在影響。腫瘤病人三大營養(yǎng)素的代謝改變糖代謝：腫瘤導(dǎo)致的三大營養(yǎng)素代謝異常中，最突出的是糖代謝異常。主要表現(xiàn)為乳酸—葡萄糖(Cori)循環(huán)增強，其次為腫瘤組織的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴體重下降者的葡萄糖生成明顯增加。盡管葡萄糖更新加速，但機體對葡萄糖的利用能力卻較差，推測隨葡萄糖更新增加而產(chǎn)生的大量葡萄糖可能被腫瘤獲取并消耗。此外,葡萄糖經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生的大量乳酸可致體內(nèi)乳酸堆積或清除率下降，繼發(fā)惡心和厭食。蛋白質(zhì)代謝：表現(xiàn)為機體總蛋白質(zhì)更新率增加，但最終以蛋白質(zhì)分解大于合成為特征。內(nèi)源性氮丟失首先體現(xiàn)在骨骼肌的消耗，其后才是內(nèi)臟蛋白。癌性惡病質(zhì)患者的蛋白質(zhì)大量丟失是總體蛋白質(zhì)分解率增加的結(jié)果，而總體蛋白質(zhì)合成率的小幅增加根本不足以代償該丟失速度。將處于饑餓狀態(tài)(10天)的營養(yǎng)不良的腫瘤患者與營養(yǎng)不良的良性疾病者以及健康者相比較，總體蛋白質(zhì)更新率，腫瘤患者比后兩者分別高出32%和35%。腫瘤放療患者營養(yǎng)不良的原因頭頸部腫瘤放療后導(dǎo)致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味覺改變等反應(yīng)，從而引起了攝入量不足；胸部腫瘤放療后，放射性食管炎導(dǎo)致的攝入量不足；腹部腫瘤放療后出現(xiàn)胃腸道黏膜損傷，引起的食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等反應(yīng)從而導(dǎo)致攝入不足或吸收障礙。放療患者這些副反應(yīng)約在放療的第3～4周出現(xiàn)，并可持續(xù)到放療結(jié)束后2周以上，同時腫瘤疾病的因素也影響患者食欲或進食過程，而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低對治療的耐受性，甚至患者出現(xiàn)治療中斷或提前終止，從而影響總體療效。頭頸部腫瘤和食管癌患者在放化療期間伴隨的黏膜炎可導(dǎo)致體重下降已被廣泛接受，飲食指導(dǎo)和經(jīng)口營養(yǎng)補充可預(yù)防體重下降和放療的中斷。非終末期腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療目標(biāo)和效果評估、預(yù)防和治療營養(yǎng)不良/惡病質(zhì)；提高患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性；控制某些抗腫瘤治療的不良反應(yīng)；提高生活質(zhì)量----摘自《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》營養(yǎng)干預(yù)和治療的指征在進行營養(yǎng)篩查的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者治療過程中可能出現(xiàn)的情況綜合考慮。應(yīng)用強化飲食和經(jīng)口營養(yǎng)支持以增加能量攝入并預(yù)防治療相關(guān)體重丟失和放療的中斷，對于頭頸部腫瘤患者和胃腸道腫瘤患者尤為重要，對于梗阻性頭頸部腫瘤和食管癌患者影響了吞咽功能，可經(jīng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)管腸內(nèi)營養(yǎng)還用于局部嚴(yán)重黏膜炎而影響吞咽的患者，如喉癌或食管癌放化療的患者。腸外營養(yǎng)應(yīng)用的指征為需要營養(yǎng)支持的放療患者不能耐受或無法行腸內(nèi)營養(yǎng)者。

----摘自《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》NRS-2002的最終篩查表—2〔注〕分?jǐn)?shù)≥3：說明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險；分?jǐn)?shù)﹤3：患者需要每周重測。如果患者安排有重大手術(shù)，要考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持以避免聯(lián)合風(fēng)險狀況?！稅盒阅[瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》推薦意見對于沒有胃腸道功能障礙者，腸外營養(yǎng)沒有必要，甚至有害。（1類）營養(yǎng)治療的選擇：為了降低感染風(fēng)險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)（2A類），梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)經(jīng)管給予（2B類）。腸外營養(yǎng)推薦用于：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、且需要營養(yǎng)治療的患者，如放療后嚴(yán)重黏膜炎和嚴(yán)重放射性腸炎患者。不推薦沒有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險的放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。（1類）

《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》推薦意見腫瘤放療患者營養(yǎng)支持的禁忌征：對于患有不可治愈的腫瘤，預(yù)期壽命<2—3個月的患者不推薦營養(yǎng)支持。但是可據(jù)患者意愿，提供腸內(nèi)營養(yǎng)以盡可能地減少體重丟失。當(dāng)接近生命終點的時候，大部分患者僅需要極少量的食物以及水來減少渴感以及饑餓感。很少量的水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)的比較營養(yǎng)治療首先應(yīng)考慮的問題：總能量的供給（提供多少能量）。能量中不同能源底物（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）的適宜比例。《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》推薦意見放療患者的每日能量消耗和正常人相似，一般以25～30kcal/(kg.d)來估算能下床活動的放療患者的每日所需量。臥床患者可按20~2530kcal/(kg.d)估算。（2B類）癌癥患者蛋白質(zhì)的最小建議供給量一般為每天1g/kg,目標(biāo)量為每天1.2-2g/kg(Ⅳ)。對于放／化療患者而言，多數(shù)僅需要短時間支持治療，特殊配方的必要性很小。但對于惡病質(zhì)而行姑息放療的患者，往往需要較長期的營養(yǎng)支持治療，可考慮包括-3脂肪酸和精氨酸等免疫調(diào)節(jié)制劑。對于腫瘤患者而言，1：1的糖脂能量配比是合適的。而添加胰島素可能對腫瘤患者有正性的作用

血漿：１Ｌ血漿約含70克蛋白質(zhì)。因血漿具有膠滲壓效應(yīng)，能發(fā)生血管系統(tǒng)負(fù)荷過重的危險。血漿蛋白的轉(zhuǎn)換率很低，僅及氨基酸的1/2000，輸血漿后的正氮平衡是虛假的。氮源白蛋白：主要生理作用是維持膠滲壓和作為一些外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的載體，在血漿擴容上的效應(yīng)尚不能肯定，且其價格昂貴，存在某些潛在不良反應(yīng)。人體必需的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏。血液：500ml血液中約含90克蛋白質(zhì)，所有過期紅細(xì)胞的蛋白質(zhì)均分解為氨基酸。后者可合成體蛋白。但血紅蛋白缺乏異亮氨酸，所以不能借血紅蛋白維持氮平衡。QuinlanGJ.Albumin:biochemicalpropertiesandtherapeuticpotential.Hepatology,2005邵繼智等編譯.靜脈營養(yǎng).1984,20.

合成蛋白質(zhì)的原料氨基酸混合液是腸外營養(yǎng)氮的來源（6.25克蛋白質(zhì)含有1克氮。）注意：氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源。氨基酸常用氨基酸溶液的品種理想氮源常用復(fù)方氨基酸

常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)成分（g/100g）放療后的患者會出現(xiàn)牙痛，口臭，咀嚼困難等，這是由于在放療后腮腺，唾液腺功能受到抑制，唾液腺分泌的唾液量減少，粘稠度增大，使口腔酸度增加，利于細(xì)菌繁殖。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者加強口腔清潔護理，選擇易消化，營養(yǎng)豐富，無刺激性食品，多飲水及新鮮蔬菜水果，增加抗病能力。為減低口干的感覺可口含冰塊、咀嚼口香糖、飲用淡茶、檸檬汁或高能量密度營養(yǎng)補充劑等。癌癥通常會降低味蕾對甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感。糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹調(diào)時可多采用，并避免食用苦味強的食物，如芥菜。癌癥患者常見癥狀的飲食調(diào)養(yǎng)

---放射性食管炎味覺減退,厭食,惡心,食欲低下,為保證必需的能量,患者宜進食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪等清淡的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，為保證營養(yǎng)全面，必要時應(yīng)增加營養(yǎng)補充劑（與常規(guī)飲食相比，經(jīng)口營養(yǎng)治療和經(jīng)管喂養(yǎng)可有效地減少體重丟失。）忌煙酒、咖啡、巧克力及辛辣的刺激性食物,忌粗纖維、硬、煎、炸及腥、油膩的食物。鼓勵患者每天多飲溫開水,增加尿量,以利于放療致壞死的腫瘤細(xì)胞和代謝產(chǎn)物所釋放的毒素排出。

放療的第1、2周，由于食管粘膜水腫，出現(xiàn)暫時性吞咽困難加重，飲食以流食為主。放療的第3、4周，因放射性食管炎而出現(xiàn)吞咽困難和進食疼痛，遵醫(yī)囑，在患者進食前30分鐘使用止痛劑，以避免影響患者的進食。每次進食定時定量,不宜過飽，進食后半小時內(nèi)不宜平臥,保持坐位或半坐位15---20分鐘，以免食物返流加重病情;食物溫度宜在35~40℃左右,溫度過高過低會刺激食管粘膜,使其受到傷害,或使放療后初愈的粘膜再受損傷;每次進食后需飲100ml左右的溫開水沖洗食管,防止食物殘渣潴留,減輕對食管粘膜的刺激,防止發(fā)生感染。每日飲水總量2500---3000毫升。腹瀉者根據(jù)腹瀉的次數(shù)和大便的性質(zhì)調(diào)整飲食，應(yīng)減少膳食纖維的攝入量，避免吃易產(chǎn)氣的食物如糖類、豆類、洋白菜、碳酸飲料，可選用有止瀉作用的食物：焦米湯、蛋黃米湯、胡蘿卜泥等。要注意飲食的營養(yǎng)密度，飲食攝入不足者應(yīng)輔以腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。癌癥患者常見癥狀的飲食調(diào)養(yǎng)

---白細(xì)胞降低高蛋白飲食，主要是提高機體抵抗力，為白細(xì)胞恢復(fù)至正常提供物質(zhì)基礎(chǔ)。（牛奶、雞蛋、鵪鶉蛋、豆?jié){、豆腐腦、禽蛋類、瘦肉類、動物肝等）。高維生素飲食，維生素可以促進細(xì)胞的生長發(fā)育，有助于白細(xì)胞的分化和增殖，促使恢復(fù)正常，應(yīng)選擇酵母發(fā)面食品、谷類、花生、綠色新鮮蔬菜、水果、果汁等，以補充維生素C、B族和葉酸。如綠茶、橙汁、獼猴桃汁等鮮榨的各種果汁。嚴(yán)格消毒。此時病人易并發(fā)感染，故在制作食物時應(yīng)嚴(yán)格消毒，決不吃生冷或不潔的食物。并且必須有一定的糖類、鹽類及水分。每日水分需3000—3500毫升。癌癥患者飲食誤區(qū)病人喝湯最有營養(yǎng)相信饑餓療法大量進補禁食發(fā)物誤區(qū)一病人喝湯最有營養(yǎng)營養(yǎng)都在湯里，要給病人吃，陪床吃沒有營養(yǎng)的渣。TIPS：雞肉中的蛋白質(zhì)種類比較多，在燉的過程中只有一小部分會溶到湯里。有多少蛋白質(zhì)溶進湯里受鹽濃度和煮湯時間的影響很大，不過很難超過總數(shù)的10%。也就是說，只喝湯不吃肉的話相當(dāng)于扔掉了90%以上的蛋白質(zhì)。要美味，喝雞湯；要營養(yǎng)，吃雞肉。

誤區(qū)二相信“饑餓療法”

吃的越好，腫瘤的得到的營養(yǎng)也就會越多，生長的越快，而少進食就可以把腫瘤細(xì)胞餓死。TIPS：魚、禽、畜肉類等含有大量優(yōu)質(zhì)蛋白，營養(yǎng)價值極高，有利于患者的康復(fù)，這些食物攝入后不僅被腫瘤組織吸收，更多地被機體吸收利用。適量攝入這些食物能增強患者體質(zhì)，提高對治療的耐受力。誤區(qū)三大量進補腫瘤患者體質(zhì)狀態(tài)較差，宜大力進補。TIPS：中醫(yī)認(rèn)為，補品有四氣五味，均有針對性，在食用時應(yīng)根據(jù)患者病情和體質(zhì)，遵循一定的食療原則選用，隨便亂用，有害無益。誤區(qū)四禁食“發(fā)物”“發(fā)物”會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)禁食。TIPS：“發(fā)物”導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，缺乏科學(xué)根