腦卒中癥狀識(shí)別

及院前急救

腦卒中癥狀識(shí)別

及院前急救主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別個(gè)論（短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）腦卒中院前急救主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時(shí)他已數(shù)度中風(fēng)，由他親愛的妹妹瑪麗亞·烏亞諾娃護(hù)理。最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張2019年1月4日，以色列總理沙龍因嚴(yán)重中風(fēng)被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術(shù)后被轉(zhuǎn)進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房。4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風(fēng)昏迷已經(jīng)“永久無法履行職能”。2019年1月4日，以色列總理沙龍因嚴(yán)重中風(fēng)被送往醫(yī)院，在完2009年9月30日凌晨，因?yàn)槟X中風(fēng)的趙本山，被送入上海華山醫(yī)院緊急搶救。經(jīng)過手術(shù)治療，趙本山目前恢復(fù)良好。2009年9月30日凌晨，因?yàn)槟X中風(fēng)的趙本山，被送入上海華山

腦卒中病人腦卒中病人腦卒中——不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口腦卒中——不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每腦血管病是中國第一位死亡原因腦血管病是中國第一位死亡原因我國是全球卒中的第一大國

卒中是我國第一位死因每秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每秒有一個(gè)中國人死于卒中1221

以時(shí)間計(jì)算我國是全球卒中的第一大國

卒中是我國第一位死因每高死亡率

高治療費(fèi)用

高復(fù)發(fā)率腦血管病流行病學(xué)

高致殘率高發(fā)病率?不同程度勞動(dòng)喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費(fèi)200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬高死亡率高治療費(fèi)用高復(fù)發(fā)率腦血管病流行病學(xué)高致殘腦卒中腦卒中復(fù)發(fā)腦卒中腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防的重點(diǎn)？遺傳因素不良生活習(xí)慣疾病危險(xiǎn)因素短暫性腦缺血發(fā)作TIA腦卒中腦卒中復(fù)發(fā)健康教育健康教育控制危險(xiǎn)因素控制TIA二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防生命誠可貴，愛情價(jià)更高，若為自由故，二者皆可拋!煙酒誠可貴，金錢價(jià)更高，若為自由故，二者皆可拋!預(yù)防的重點(diǎn)？遺傳因素不良生活習(xí)慣疾病危險(xiǎn)因素短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)防的重點(diǎn)？遺傳因素不良生活習(xí)慣疾病危險(xiǎn)因素短暫性腦缺血發(fā)作TIA腦卒中腦卒中復(fù)發(fā)健康教育健康教育控制危險(xiǎn)因素控制TIA二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防預(yù)防依從性預(yù)防效果預(yù)防成本好差差好高低上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)將病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病預(yù)防的重點(diǎn)？遺傳因素不良生活習(xí)慣疾病危險(xiǎn)因素短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中的分類腦卒中的分類腦卒中的病因血管壁病變心臟和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他原因：腦血管痙攣、外傷等。腦卒中的病因血管壁病變不可干預(yù)危險(xiǎn)因素

年齡性別種族氣候卒中家族史可干預(yù)危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病

血脂異常吸咽及飲酒

TIA和腦卒中史無癥狀性頸動(dòng)脈雜音高同型半胱氨酸血癥其他（活動(dòng)少,飲食、肥胖,口服避孕藥、外源性雌激素?cái)z入）腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)危險(xiǎn)因素可干預(yù)危險(xiǎn)因素腦卒中的危險(xiǎn)因素

卒中是多病因構(gòu)成的

臨床綜合征卒中是多病因構(gòu)成的

臨床綜合征腦卒中院前急救中國急性缺血性腦卒中診治指南2019院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2019,2腦卒中院前急救中國急性缺血性腦卒中診治指南2019院前處理的腦卒中的癥狀識(shí)別腦卒中的癥狀識(shí)別患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐中國急性缺血性腦卒中診治指南2019患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中可能：中國急性缺血性腦卒中笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說一說

快速識(shí)別腦卒中美國心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡單的測(cè)試

笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說一說癥狀識(shí)別腦卒中癥狀識(shí)別腦卒中快速識(shí)別腦卒中快速識(shí)別腦卒中病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)，遂就診。請(qǐng)問：這是腦卒中嗎？如何快速識(shí)別？病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中院前急救主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)定義指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一次發(fā)作常持續(xù)10-20分鐘，通常在1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，最長不超過24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損。結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT及MRI）無責(zé)任病灶。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)定義指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)傳統(tǒng)ＴＩＡ概念局限性研究表明，缺血性癥狀持續(xù)一小時(shí)的患者，只有不足１／６可以在２４小時(shí)內(nèi)緩解。溶栓治療應(yīng)盡早給予，但２４小時(shí)的定義會(huì)延誤醫(yī)生的臨床決策，有可能延遲卒中有效治療的實(shí)施。（Ｉ類，Ｃ級(jí)）傳統(tǒng)ＴＩＡ概念局限性研究表明，缺血性癥狀持續(xù)一小時(shí)的患者，只TIA定義的演變1975（NIH）腦局灶性缺血，癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失2019年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時(shí)以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù)2009年（AHA/ASA）腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞TIA定義的演變1975（NIH）2019年腦、視網(wǎng)膜一過性影像、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-552520158

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織影像、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞血流50-如何從臨床角度理解TIA新定義TIA或者腦梗死只是疾病的不同稱謂而已，是同一缺血病理過程的不同階段?；蛘呖梢岳斫鉃榧毙阅X缺血患者個(gè)體差異的不同表現(xiàn)

Kidwell,etal.Stroke,2019如何從臨床角度理解TIA新定義TIA或者腦梗死只是疾病的不同腦卒中癥狀識(shí)別及院前急救課件TIA和卒中風(fēng)險(xiǎn)TIA和卒中風(fēng)險(xiǎn)TIA/小卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥TIA是公認(rèn)的缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)小問題，大麻煩！你攤上事了！你攤上大事了！TIA/小卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥TIA是公認(rèn)的缺血性卒中的獨(dú)立危

臨床表現(xiàn)發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性臨床表現(xiàn)發(fā)作性輔助檢查

CT/MRI:

正常輔助檢查診斷主要靠病史、確定病因十分重要。診斷要點(diǎn)：發(fā)作性、短暫性、可逆性、反復(fù)性系統(tǒng)定位:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)診斷主要靠病史、確定病因十分重要。TIA患者發(fā)生卒中危險(xiǎn)評(píng)估年齡（A）0--<60歲1--≥60歲血壓（B）0--其他1--S>140或D≥90臨床（C）0--其他癥狀1--構(gòu)音障礙2--單側(cè)肢體無力癥狀持續(xù)（D）0--<10分鐘1--10-59分鐘2--≥60分鐘糖尿病（D）0--無1--有ABCD2評(píng)分（分?jǐn)?shù)高，發(fā)生卒中越高）ABCD2總評(píng)分7分≥3分屬高危TIA患者發(fā)生卒中危險(xiǎn)評(píng)估年齡（A）0--<60歲1--≥6病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜。飲水和休息約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)，飲糖水和休息無效，遂就診。A-1;B-1;C-2;D1-2;D2-1;ABCD2=7分高危病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲11血壓SBP>140或DBP>90mmHg11臨床癥狀單側(cè)無力22不伴無力的言語障礙11癥狀持續(xù)時(shí)間>60min2210-59min11糖尿病有11雙重TIA（7d）22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%無2DWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)無2總分0-90-13LancetNeurol.2019;9:1060-1069ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲11血壓SB40CT或MRI（DWI）頸動(dòng)脈超聲/TCD/CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d~7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評(píng)分≥3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1急診（盡快）收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程40CT或MRI（DWI）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性輔助檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)與生化檢查是必要頸部血管彩超頭部血管CTA、MRA、DSA心臟彩超、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）：可檢測(cè)血管狹窄、微栓子輔助檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)與生化檢查是必要診斷查找病因:TIA患者能找到的可能病因有：①腦供血?jiǎng)用}粥樣硬化性狹窄或閉塞；②心臟病變：心瓣膜病、房顫、卵圓孔未閉等；③其他病變：煙霧病、夾層動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎、抗心磷脂抗體綜合征等。約25%短暫性腦缺血發(fā)作患者找不到原因診斷查找病因:TIA患者能找到的可能病因有：治療與預(yù)防-指南病因治療：最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。預(yù)防性藥物治療抗血小板聚集劑抗凝治療外科治療：中一重度血管狹窄＞70%，抗血小板或抗凝無效時(shí)，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。治療與預(yù)防-指南病因治療：最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作TIA發(fā)病機(jī)制附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動(dòng)力學(xué)改變TIA發(fā)病機(jī)制附壁血栓及微栓子血流阻塞缺血管痙攣血流癥血管腦卒中癥狀識(shí)別及院前急救課件病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。查體：BP150/85mmHg,心肺、神經(jīng)系統(tǒng)無異常。隨機(jī)血糖8.8mmol/L,行頭顱CT未見異常。拒絕住院，給予安內(nèi)真、拜糖平、丹參滴丸口服。請(qǐng)問：第一次發(fā)作診斷？首診處理合適嗎？病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6腦卒中癥狀識(shí)別及院前急救課件病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)，飲水和休息無緩解，遂就診。請(qǐng)問第二次發(fā)作診斷什么？TIA？病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6TIA定義的演變1975（NIH）腦局灶性缺血，癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失2019年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時(shí)以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù)2009年（AHA/ASA）腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞

TIA

可能腦梗塞可能TIA定義的演變1975（NIH）2019年腦、視網(wǎng)膜一過性主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中院前急救主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀概況腦卒中最常見的類型。占全部腦卒中的70-80%概況腦卒中最常見的類型。占全部腦卒中的70-80%腦梗死的分型

TOAST(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA)-腦血栓形成心源性栓塞(CE)-腦栓塞小動(dòng)脈阻塞(SAO)-腔隙腦梗塞其他病因確定的卒中(OC)-腦血栓形成未確定病因的卒中(UND)-腦血栓形成腦梗死的分型TOAST(TrialofOrg10缺血性卒中病因分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%TOAST缺血性卒中病因分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓血栓形成的關(guān)鍵因素粘附損傷血栓

釋放聚集凝血瀑布纖維蛋白形成血小板的激活凝血系統(tǒng)的激活血栓形成的關(guān)鍵因素粘附損傷血栓釋放聚集凝血瀑布纖維蛋白形發(fā)病機(jī)制卵圓孔未閉房顫心梗主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化常見栓子來源發(fā)病機(jī)制卵圓孔未閉房顫心梗主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化常見好發(fā)部位頸動(dòng)脈系統(tǒng)80%椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈20%好發(fā)部位頸動(dòng)脈系統(tǒng)80%病理及病理生理病理分期：超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；急性期（6-24h）：明顯缺血改變；壞死期（24-48h）軟化期（3d-3w）恢復(fù)期（3-4w后）病理及病理生理病理分期：急性腦梗死病灶組成CBF半暗帶即位于嚴(yán)重缺血區(qū)周圍的低灌注區(qū)，存在的時(shí)間和范圍均不穩(wěn)定，該區(qū)的腦細(xì)胞在一定的時(shí)間內(nèi)具備短暫的生存能力，但最終發(fā)生壞死和凋亡。演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)。中心壞死區(qū)+缺血半暗帶急性腦梗死病灶組成CBF半暗帶即位于嚴(yán)重缺血區(qū)周圍的低灌注區(qū)59缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期59缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期病理及病理生理缺血半暗帶：尚有大量神經(jīng)元存活，損傷可逆轉(zhuǎn)。保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。缺血半暗帶腦組織損傷的可逆是有時(shí)間限制！腦血流的再通超過了時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加重--再灌注損傷（自由基過度產(chǎn)生、瀑布連鎖、鈣超載、興奮性氨基酸）。病理及病理生理缺血半暗帶：尚有大量神經(jīng)元存活，損傷可逆轉(zhuǎn)。保時(shí)間就是大腦!神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘損失時(shí)間就是損傷大腦

一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡

時(shí)間就是大腦!神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活臨床表現(xiàn)多見于有動(dòng)脈硬化的中老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病、動(dòng)脈炎見于中青年。起病急，腦血栓多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1-2天達(dá)到高峰，腦栓塞發(fā)病最快,癥狀完全。

臨床表現(xiàn)多見于有動(dòng)脈硬化的中老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖輔助檢查常規(guī)檢查查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖、holter其他血液指標(biāo)檢查輔助檢查常規(guī)檢查

輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）CT發(fā)病當(dāng)天多正常24-48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶2-3周為模糊效應(yīng)CT發(fā)病當(dāng)天多正常MRIMRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查MRIMRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查透過現(xiàn)象看本質(zhì)小血管病穿支閉塞非穿支閉塞基底動(dòng)脈穿支前分水嶺主動(dòng)脈弓心源性內(nèi)分水嶺透過現(xiàn)象看本質(zhì)小血管病穿支閉塞非穿支閉塞基底動(dòng)脈穿支前分水嶺頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）CTACTACTACTAMRAMRADSADSACT灌注成像－圖像后處理CT灌注成像－圖像后處理MRI灌注MRI灌注心臟彩超：卵圓孔未閉心臟彩超：卵圓孔未閉危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因

病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、大動(dòng)脈粥樣硬治療超早期-溶栓個(gè)體化-年齡、類型、病情輕重、基礎(chǔ)病整體化-卒中病房

治療溶栓：唯一真正的直接再通治療建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織溶栓治療溶栓：唯一真正的直接再通治療建立再灌注，挽救處于溶栓治療溶栓適應(yīng)癥癥狀開始至干預(yù)時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)（rTPA）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）年齡＞18-80歲

NIHSS＞4分癥狀持續(xù)至少30分鐘/1小時(shí)

CT排除出血且無低密度責(zé)任病灶

血壓低于180/100mmHg患者本人或委托人同意溶栓適應(yīng)癥癥狀開始至干預(yù)時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)（rTPA）或6小溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2019，43（2）146-152溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近溶栓治療推薦意見

對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2019，43（2）146-152溶栓治療推薦意見對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病rtPA0．9mg／溶栓治療推薦意見

發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2019，43（2）146-152溶栓治療推薦意見發(fā)病6h內(nèi)的缺血性尿激酶100萬—150萬溶栓治療推薦意見

發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(

Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志，2019，43（2）146-152溶栓治療推薦意見發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中機(jī)械取栓機(jī)械取栓抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2019，43（2）146-152抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)抗凝1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2019，43（2）146-152抗凝1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)。查體:Bp130/80mmHg，不全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2-3級(jí)，右半身痛覺減退。怎么辦？病例65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，691可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程91可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是急性腦卒中的急診救治腦卒中生存鏈迅速的EMS急救服務(wù)派遣迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，并事先通知接診醫(yī)院迅速的院內(nèi)診斷和治療迅速識(shí)別腦卒中警報(bào)征象，及時(shí)作出反應(yīng)(譯者：呼叫)急性腦卒中的急診救治腦卒中生存鏈迅速的迅速的迅速的迅速識(shí)別93溶栓前CT溶栓后24hCT溶栓后2天MRI93溶栓前CT溶栓后24hCT溶栓后2天MRI主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中院前急救主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦出血

概念：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占腦卒中15-20%。腦出血

概念：病因及發(fā)病機(jī)制病因：高血壓---最常見，先天畸形、血液病發(fā)病機(jī)制：高血壓腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血病因及發(fā)病機(jī)制病因：高血壓---最常見，先天畸形、血液病腦內(nèi)病理好發(fā)部位—70~80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū)(豆紋動(dòng)脈、旁正中動(dòng)脈-直角發(fā)出)其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦病理生理：血腫壓迫、周圍組織水腫、顱內(nèi)壓升高、腦組織移位、腦疝、死亡。

病理好發(fā)部位—70~80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū)(豆紋動(dòng)脈、旁正臨床表現(xiàn)多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病。有明顯頭痛、嘔吐。血壓明顯增高。神經(jīng)系統(tǒng)損害體征：如偏癱。臨床表現(xiàn)多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病。1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用神經(jīng)影像學(xué)檢查CT：腦內(nèi)高密度灶1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)影像學(xué)急性期治療原則防止進(jìn)一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療

急性期治療原則急性期治療就地治療,安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。維持血壓、呼吸、脈搏等，注意水電解質(zhì)。急性期治療就地治療,安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥止血治療就地治療,安靜臥床，如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。高血壓性腦出血：降低過高的血壓是止血關(guān)鍵。止血治療就地治療,安靜臥床，如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。血壓控制推薦意見如腦出血急性期血壓>180/100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。將收縮壓維持在140-180mmHg是安全的，此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血。血壓控制推薦意見如腦出血急性期血壓>180/100mmHg降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫

根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫

根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常在發(fā)病后3h內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描的患者中，38％在CT復(fù)查時(shí)檢測(cè)到血腫體積增大33％以上，這種血腫增大在24h內(nèi)，尤其是最初6小時(shí)最明顯。早期血腫擴(kuò)大（顱內(nèi)活動(dòng)性出血）WHY?從血管破裂出血開始直至破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時(shí)。在發(fā)病后3h內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描的患者中，38％在CT復(fù)查時(shí)腦出血早期使用甘露醇是危險(xiǎn)的，因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大。我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動(dòng)性腦出血禁用”腦出血時(shí)甘露醇使用時(shí)機(jī)選擇腦出血早期使用甘露醇是危險(xiǎn)的，因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)甘露醇使用用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷。不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓；2019歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時(shí)間。甘露醇使用用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷。不推顱高壓推薦意見從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長期使用。顱高壓推薦意見從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)手術(shù)適應(yīng)癥年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。手術(shù)適應(yīng)癥主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦卒中院前急救主要內(nèi)容腦卒中現(xiàn)狀蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（10%）病因：最常見的病因是先天性動(dòng)脈瘤其次是血管畸形高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈炎血液病蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下動(dòng)脈瘤常見位置示意圖動(dòng)脈瘤常見位置示意圖前交通動(dòng)脈瘤及破裂出血的示意圖前交通動(dòng)脈瘤及破裂出血的示意圖臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識(shí)障礙。腦膜刺激征陽性臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)輔助檢查CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對(duì)鑒別無肢體癱瘓的腦出血有幫助，觀察有無腦室積血腰穿：最可靠的診斷依據(jù)，腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，可見皺縮紅細(xì)胞，一周后腦脊液黃變血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)輔助檢查CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對(duì)鑒別無肢體癱瘓的腦出血腦卒中癥狀識(shí)別及院前急救課件AVM圖示左枕AVM的MRI和DSA影像AVM圖示左枕AVM的MRI和DSA影像SAH-影像前交通動(dòng)脈瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3D-MRA圖像SAH-影像前交通動(dòng)脈瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3急性腦血管疾病的鑒別

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦梗塞發(fā)病年齡中、老年青、壯年老年青、壯、中年有關(guān)病史高血壓、動(dòng)脈硬化先天性、硬化性動(dòng)脈瘤，腦血管畸形動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜炎，腦血管狹窄心臟疾病病，發(fā)病形式急驟，多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生同腦出血稍慢，多于睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)生，1－2天達(dá)高峰栓塞最急意識(shí)障礙昏迷較深，呈持續(xù)性常為短期輕度昏迷清醒或稍意識(shí)模糊頭痛

常見劇烈少見而輕嘔吐常見常見少見血壓甚高一般正常有的較高，栓塞正常偏癱

最常見少最常見抽搐間有可有少見腦膜刺激癥見于半數(shù)病人明顯少見急性腦血管疾病的鑒別腦出