2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.狂犬病預(yù)防

正確答案:(一)加強(qiáng)犬類等動(dòng)物管理和免疫犬類等動(dòng)物免疫和管理是狂犬病預(yù)防的重要工作之一，也是最經(jīng)濟(jì)有效的方法。世界上狂犬病發(fā)病率低甚至已消滅的國家或地區(qū)，如西歐、北美、日本等發(fā)達(dá)地區(qū)和國家，均采取了對(duì)犬進(jìn)行免疫，同時(shí)對(duì)犬進(jìn)行嚴(yán)格管理，率先控制或消滅了人、畜狂犬病。

(二)加強(qiáng)犬類等動(dòng)物檢疫

(三)預(yù)防動(dòng)物咬傷和實(shí)驗(yàn)室感染預(yù)防發(fā)生人狂犬病首先要從防止暴露著手。

1．防止被動(dòng)物咬傷對(duì)于旅游者、養(yǎng)寵物者、動(dòng)物園飼養(yǎng)員、獸醫(yī)、軍犬訓(xùn)導(dǎo)員、野外工作者(如打獵、護(hù)林員、人口普查員等)尤其重要，除了應(yīng)作暴露前預(yù)防免疫，去野外活動(dòng)如支農(nóng)下鄉(xiāng)、春游(農(nóng)家樂)等要特別謹(jǐn)慎，要了解所去的地方養(yǎng)犬情況和狂犬病疫情，要防止被犬和其他野生動(dòng)物襲擊，要考慮必要的著裝如高筒靴、長褲、手套等。

2．旅游區(qū)不許養(yǎng)犬或只準(zhǔn)在家豢養(yǎng)(民族地區(qū))也是很起作用的預(yù)防手段。

3．防止實(shí)驗(yàn)室感染，首先實(shí)驗(yàn)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，定期注射狂犬病疫苗，狂犬病病原學(xué)實(shí)驗(yàn)研究工作一定要在具備相應(yīng)條件實(shí)驗(yàn)室的生物安全操作柜內(nèi)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)前要穿戴好防護(hù)服裝、眼鏡、手套，實(shí)驗(yàn)后要做好善后消毒處理。

(四)及時(shí)開展暴露前免疫和暴露后免疫，詳見前述。2.2005年5月30日中午，某市一大學(xué)有400多學(xué)生在該校食堂進(jìn)餐。當(dāng)日下午17時(shí)開始，學(xué)生中陸續(xù)有100多人到校醫(yī)院看病，主要癥狀是腹痛、腹瀉（一般5～8次），頭痛、體溫升高多在38度以上。經(jīng)調(diào)查，發(fā)病者中午都在該食堂用餐，中午沒有在食堂用餐者，沒有發(fā)病。

問題：

1．你對(duì)此次疫情的基本判斷及其依據(jù)是什么？

2．前往該學(xué)校食堂進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，請(qǐng)?zhí)岢鰧?duì)本案可疑食品的加工制作過程進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)調(diào)查的主要內(nèi)容？

3．你需要采集哪些樣品進(jìn)行檢驗(yàn)？

正確答案:1．初步判斷食物中毒。判斷依據(jù)：

(1)中毒病人在相同的時(shí)間有共同的食物食用史。

(2)病人的臨床癥狀基本相同。

(3)潛伏期短、集中發(fā)病。

2．前往現(xiàn)場調(diào)查時(shí)的主要內(nèi)容是：

(1)可疑食品的加工制作情況：可疑食品的原料及其來源；加工環(huán)境衛(wèi)生；用具衛(wèi)生；加工方法；加工過程；儲(chǔ)存條件和時(shí)間；剩余食品是否再徹底加熱后食用等。

(2)加工人員的情況（健康證、健康狀況、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)等）。

3．應(yīng)采集的樣品

(1)剩余食品、食品原（配）料。

(2)食品加工的用具和食品容器等（刀、墩、案板、盆、盤、碗）涂抹樣品。

(3)操作人員的手涂抹樣品。

(4)操作人員的血及便。

(5)病人的嘔吐物、糞便、血液、尿液。3.麻疹的控制關(guān)鍵點(diǎn)

正確答案:有計(jì)劃地組織、指導(dǎo)麻疹易感人群進(jìn)行基礎(chǔ)免疫、適時(shí)地加強(qiáng)免疫及應(yīng)急接種等，消滅麻疹疫苗免疫空白點(diǎn)，保持高免疫覆蓋率。幼兒是麻疹的易感人群，要做好病兒早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報(bào)告，對(duì)同村及附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)未患病兒童實(shí)施麻疹應(yīng)急接種。

對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，查清病人的接種史、外出或外來史及與他人的接觸情況等，以便能追蹤傳染來源、接觸范圍與易感者。同時(shí)采取以下措施：對(duì)病人采取嚴(yán)格隔離措施，要求隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥者延長至10天，并禁止探訪。對(duì)病人居住的房間充分通風(fēng)，對(duì)病人的玩具、用具、衣服進(jìn)行洗曬。采集血清、咽拭標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)、病原學(xué)檢測。4.腎綜合征出血熱

正確答案:(一)基本知識(shí)

出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性傳染病，又稱'腎綜合征出血熱(HFRS)。本病常見于農(nóng)民，具有明顯的流行病學(xué)特征。本病疫區(qū)分布于亞洲、歐洲和美洲32個(gè)國家和地區(qū)，主要集中在亞歐部分國家，疫源地則遍及世界五大洲70余個(gè)國家。我國是世界上受HFRS危害最嚴(yán)重的國家，HFRs發(fā)病人數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的90％以上。年發(fā)病人數(shù)波動(dòng)在4萬至6萬這一較高水平，是除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性傳染病。目前除青海和新疆外，全國其余省、直轄市、自治區(qū)均有病例報(bào)道。傳染源嚙齒類動(dòng)物包括鼠類，黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠，狗、貓、豬，鼠是主要的傳染源，帶毒的鼠排泄物可經(jīng)呼吸道、消化道、接觸、垂直傳播，HFRS具有季性和周期性：季節(jié)性表現(xiàn)為黑線姬鼠：11～1月、大林姬鼠：7～9月、褐家鼠：3～5月。每隔數(shù)年周期性發(fā)作一次。防鼠滅鼠是預(yù)防該病的主要手段，在流行區(qū)預(yù)防接種也會(huì)使發(fā)病率大大下降。主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床類型多樣，典型病例呈五期臨床經(jīng)過，主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱，低血壓休克，充血、滲出、出血、腎損傷。易和上呼吸道感染、敗血癥、急性腎衰竭等多種疾病相混淆。病死率與診斷、治療遲早密切相關(guān)，故早期診斷和正確治療至關(guān)重要。

(二)病史采集要點(diǎn)

1．流行病學(xué)資料在腎綜合征出血熱疾病流行季節(jié)(黑線姬鼠：11～1月、大林姬鼠：7～9月、褐家鼠：3～5月)，根據(jù)患者的年齡、性別、特別是職業(yè)特征，著重詢問患者當(dāng)?shù)赜袩o該傳染病流行，是否接種過出血熱疫苗及接種時(shí)間。病前是否有鼠類或其他宿主動(dòng)物接觸史。

2．臨床特征關(guān)鍵掌握。腎綜合征出血熱早期三種主要臨床表現(xiàn)和病程的五期經(jīng)過。前者包括發(fā)熱及伴隨癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛、周身關(guān)節(jié)肌肉酸痛類似感冒，這些癥狀于熱退后反而加重是腎綜合征出血熱的特征；尿量情況及他院診治情況對(duì)該病診斷也有幫助；在體格檢查中，血壓的測量無論對(duì)臨床診斷、判斷病情還是治療都是非常關(guān)鍵的，注意出血熱特有病容--顏面及上胸部潮紅，結(jié)膜充血、眼瞼水腫似"酒醉貌"。皮膚改變即出血現(xiàn)象——雙側(cè)腋下鞭擊樣或搔抓樣出血點(diǎn)，雙腎區(qū)有叩擊痛。

(三)與本疾病相關(guān)的輔助檢查

1．血常規(guī)血液濃縮，紅細(xì)胞和血紅蛋白增高，白細(xì)胞降低，單核細(xì)胞增多，血小板下降；尿常規(guī)：尿蛋白出現(xiàn)和尿中膜狀物有助于診斷。

2．免疫學(xué)檢測特異性抗體IGG：病程中雙份血清特異抗體IGG效價(jià)增高4倍以上為陽性；特異性抗體IGM和特異性抗原：免疫熒光或ELISA法檢測IGM抗體和抗原；以上三種免疫學(xué)檢測在疾病確定診斷上均能起到重要作用。

3．血液生化檢查腎功能包括BUN、Cr明顯增高，伴有代謝性酸中毒、堿中毒和離子紊亂，伴有肝功異常、心肌酶譜增高的患者也不少見。

4．雙腎彩超彌漫性腎損傷改變。

(四)病例分析與初步診斷

根據(jù)患者的起病情況、早期3種表現(xiàn)(發(fā)熱中毒癥狀；充血、出血、滲出；腎損傷)和5期經(jīng)過(發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期)結(jié)合患者的流行病學(xué)特征即患者年齡(青壯年)、性別(男性)、職業(yè)(農(nóng)民、屠宰場工人等)、腎綜合征出血熱特征性醉酒貌、皮膚鞭擊樣或搔抓樣出血點(diǎn)及血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能的改變進(jìn)行初步診斷，確定診斷須結(jié)合免疫學(xué)檢測血清中抗體。

本病需要鑒別的疾病很多，不同發(fā)病過程需與不同的疾病相鑒別。發(fā)熱期與上呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎和細(xì)菌性痢疾等的相鑒別；休克期應(yīng)與其他感染性休克鑒別；少尿期需與急性腎炎和其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別。另外如果出現(xiàn)出血，注意與消化道潰瘍、血小板減少性紫癜和其他原因所導(dǎo)致的DIC相鑒別。5.傷寒和副傷寒的基本知識(shí)

正確答案:傷寒和副傷寒是由傷寒和副傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。特點(diǎn)是：流行廣泛，但分布不均衡，慢性帶菌維持連續(xù)流行過程，水源與糞便的管理水平?jīng)Q定發(fā)病的高低及流行形式，臨床主要表現(xiàn)為稽留熱、傷寒面容、相對(duì)緩脈、玫瑰疹和脾大五大特征。副傷寒包括副傷寒甲、副傷寒乙、副傷寒丙三種，副傷寒的流行病學(xué)、臨床學(xué)、治療與預(yù)防基本與傷寒相同。

傷寒桿菌和甲、乙、丙型副傷寒桿菌均屬沙門菌屬，革蘭氏染色陰性，菌體短粗，長2～3肛m，寬約0.6μm有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，無莢膜，不產(chǎn)生芽胞?？稍谄胀ㄅ囵B(yǎng)基中生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長更好。傷寒和副傷寒桿菌抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要有鞭毛"H"抗原、菌體"O"抗原及表面抗原。傷寒和副傷寒桿菌在外界環(huán)境生存能力較強(qiáng)，耐低溫、在乳、肉類等食品中甚至可繁殖。對(duì)光、熱、干燥及一般消毒劑均敏感，加熱56～60℃30分鐘可殺死，煮沸、飲用水余氯達(dá)0.2～0.4mG/L均能迅速殺滅。

傷寒和副傷寒的傳染源是病人和帶菌者。帶菌者包括潛伏期帶菌、恢復(fù)期帶菌、健康帶菌和慢性帶菌。其中慢性帶菌人數(shù)多，分布廣，難以管理，是最重要的傳染源，起著維持傷寒和副傷寒流行過程連續(xù)性的作用。傷寒和副傷寒桿菌主要隨病人或帶菌者的便、尿（亦可隨乳汁及汗）污染水、食物、蒼蠅、手及生活日用品等，經(jīng)口通過消化道傳播。其中，水的傳播作用最大，食物次之，日常生活接觸與蒼蠅也起一定的作用。人群對(duì)傷寒和副傷寒桿菌普遍易感，感染后無論是顯性或隱性感染均可獲鞏固的免疫力，再感染者比較少見。6.霍亂的防控關(guān)鍵點(diǎn)

正確答案:開展腹瀉病人與霍亂重點(diǎn)人群、外環(huán)境及流行因素等方面的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源和外環(huán)境污染情況。對(duì)病人、疑似病人、帶菌者隔離治療。對(duì)疫點(diǎn)內(nèi)人群要進(jìn)行登記，采便送檢，預(yù)防投藥，醫(yī)學(xué)觀察5天。垃圾、廢物、病人的吐瀉物及污染的物品和環(huán)境，必須嚴(yán)格消毒，污水須消毒處理后排放。改善環(huán)境衛(wèi)生、藥物滅蠅、消除其孳生地。7.艾滋病

正確答案:(一)病史采集

1．基礎(chǔ)知識(shí)艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(ACquirEDimmunEDEFiCiEnCysynDromE，AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(humAnimmunoDEFiCiEnCyvirus，HIV)引起的致死性慢性傳染病，主要通過性接觸和注射傳播，病毒主要侵犯輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+T淋巴細(xì)胞)。臨床包括無癥狀病毒攜帶者、持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大、艾滋病相關(guān)綜合征、機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤。HIV是嗜淋巴細(xì)胞性和嗜神經(jīng)性細(xì)胞病毒，主要感染CD4+T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、B細(xì)胞、小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞。

2．病史采集要點(diǎn)流行病學(xué)資料對(duì)艾滋病的診斷非常重要，詢問病史時(shí)應(yīng)包括是否與患者和無癥狀HIV攜帶者的血液、精子、子宮和陰道分泌物有接觸?？赡艿膫鞑ネ緩桨ㄐ越佑|傳播、輸血注射傳播(包括靜脈吸毒)、母嬰傳播，其他傳播途徑還包括器官移植、人工授精。特別要注意是否為高危人群(男同性戀者、性亂交者、靜脈藥癮者、血友病和多次輸血者)。

(二)病例分析與初步診斷

1．基本知識(shí)發(fā)病機(jī)制：HIV是細(xì)胞毒性病毒，病毒可使CD4+T淋巴細(xì)胞受損和大量破壞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷，其他免疫細(xì)胞也不同程度受損，導(dǎo)致并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。

臨床表現(xiàn)：

急性感染：表現(xiàn)為血清病樣癥狀：發(fā)熱、全身不適、厭食、惡心等。實(shí)驗(yàn)室檢查CD8+T細(xì)胞升高、CD4／CD8比例倒置、HIVRNA及p24陽性，7～14天后癥狀自然消失。

持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征：表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結(jié)以外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，持續(xù)腫大3個(gè)月以上。

艾滋?。?/p>

(1)體質(zhì)性疾?。喊滩∠嚓P(guān)綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)1個(gè)月以上的不規(guī)則發(fā)熱，體重下降達(dá)10％以上，慢性腹瀉。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見的表現(xiàn)為頭痛、癲癇、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓。

(3)機(jī)會(huì)性感染：常見卡氏肺孢子蟲肺炎、念珠菌、巨細(xì)胞病毒。

(4)免疫缺陷繼發(fā)腫瘤：如卡波西(kAposi)肉瘤、淋巴瘤。

(5)免疫缺陷并發(fā)的其他疾?。喝缏粤馨图?xì)胞性間質(zhì)性肺炎。

2．診斷要點(diǎn)

(1)流行病學(xué)資料：艾滋病的高危因素，如性亂交、靜脈藥癮、輸受污染的血制品等。

(2)臨床表現(xiàn)：高危人群存在下列情況兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者，考慮艾滋病可能：

1)體重下降10％以上；

2)慢性咳嗽或腹瀉1個(gè)月以上；

3)間歇或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上；

4)全身淋巴結(jié)腫大；

5)反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染；

6)口咽念珠菌感染。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查，可有不同程度貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。免疫學(xué)檢查：T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)下降，CD4／CD8<1．0。對(duì)有絲分裂原的皮膚試驗(yàn)陰性(細(xì)胞免疫受損)。

(4)病原學(xué)檢查

1)HIV-1抗體檢查：p24抗體和Gp120抗體,ELISA兩次陽性，用免疫印跡(WB)和固相放射免疫沉淀試驗(yàn)(SRIP)確診。

2)抗原檢查：ELISA法檢測p24抗原。

3)HIVRNA檢測：RT-PCR或NorthErnBlot。

3．治療要點(diǎn)抗病毒治療-HAART：

1)核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：AZT，3TC；

2)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；

3)蛋白酶抑制劑。

抗病毒治療的不足之處：僅僅抑制病毒復(fù)制，不能徹底清除病毒，仍有傳染性，需終生治療。

免疫調(diào)節(jié)治療，機(jī)會(huì)感染和腫瘤的治療及支持和對(duì)癥治療。

4．預(yù)防控制傳染源：對(duì)患者和攜帶者血、分泌物進(jìn)行消毒，隔離患者。切斷傳播途徑：加強(qiáng)血制品的管理，禁毒、杜絕不沽注射，切斷母嬰傳播。保護(hù)易感人群：高危人群可給予疫苗預(yù)防注射。8.麻疹的基本知識(shí)

正確答案:麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身發(fā)疹性呼吸道傳染病。其特點(diǎn)是：傳染性極強(qiáng)，傳播機(jī)制極易實(shí)現(xiàn)，疫苗可以預(yù)防，在廣泛進(jìn)行免疫之前，曾是嚴(yán)重危害兒童健康的傳染病。

麻疹病毒屬副黏液病毒科，呈圓形或卵圓形，中等大小，直徑為120～250nm。核心含單股RNA，外層為脂蛋白被膜，其表面有血凝素和血溶素兩種抗原成分，兩種抗原均能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的特異性抗體。麻疹病毒各株之間的抗原性相同，且穩(wěn)定，至今尚未發(fā)現(xiàn)亞型。麻疹病毒對(duì)外環(huán)境抵抗力較差。不耐熱，室溫下3～5天可失去60％的傳染性，56℃30分鐘即可滅活。4℃可短期保存，-70℃可保存數(shù)年。麻疹病毒對(duì)紫外線、丙酮、福爾馬林等一般消毒劑均敏感。

病人是麻疹唯一的傳染源。麻疹病毒借病人咳嗽、噴嚏排出體外，在空氣中形成氣溶膠，通過呼吸道感染是麻疹的主要傳播途徑。另外，通過被病毒氣溶膠粒子污染的物品，在短時(shí)間、短距離內(nèi)也可傳播。無免疫史或無病史者均為易感者，接種疫苗可獲免疫。9.血吸蟲病

正確答案:日本血吸蟲的生活史可分為蟲卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童蟲及成蟲等階段。成蟲以人體或其他哺乳動(dòng)物如狗、貓、豬、牛及馬等為終宿主，自毛蚴至尾蚴的發(fā)育繁殖階段以釘螺為中間宿主。

血吸蟲蟲卵隨同病人或病畜的糞便排入水中，卵內(nèi)的毛蚴成熟孵化，破殼而出，以后鉆人釘螺體內(nèi)，經(jīng)過母胞蚴及子胞蚴階段后，大量尾蚴發(fā)育成熟，并游動(dòng)于水中。當(dāng)人畜與疫水接觸時(shí)，尾蚴借其頭腺分泌的溶組織酶作用和其肌肉收縮的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，很快鉆入皮膚（或黏膜）并脫去尾部變?yōu)橥x。童蟲經(jīng)小靜脈或淋巴管進(jìn)入血液循環(huán)，再經(jīng)右心而到達(dá)肺。以后由肺的毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈而人大循環(huán)向全身散布。只有進(jìn)入腸系膜靜脈的童蟲，才能繼續(xù)發(fā)育為成蟲，其余多在途中夭折。通常在感染尾蚴后3周左右即可發(fā)育為成蟲，雌雄成蟲交配后即可產(chǎn)卵。蟲卵隨門靜脈血流順流到肝，或逆流人腸壁而沉著在組織內(nèi)，約經(jīng)11天逐漸發(fā)育為成熟蟲卵，內(nèi)含毛蚴。腸壁內(nèi)的蟲卵可破壞腸黏膜而進(jìn)入腸腔，并隨糞便排出體外，再重演生活周期。蟲卵在組織內(nèi)的壽命約為21天。雌雄合抱的成蟲在人體內(nèi)的壽命一般為3～4年。

根據(jù)流行區(qū)具體情況，因時(shí)因地制宜進(jìn)行防治。采取以滅螺與普治病人、病畜為重點(diǎn)，結(jié)合糞便與水源管理及個(gè)人防護(hù)的綜合性措施。

（一）傳染源的控制措施

本病的傳染源是病人和保蟲宿主，視不同流行地區(qū)而異。在水網(wǎng)地區(qū)，病人是主要傳染源。在沼澤地區(qū)除病人外，感染的牛與豬也是重要的傳染源。耕牛在洲灘上放牧而感染，黃牛感染率較水牛為高。在山丘地區(qū)野生動(dòng)物如鼠類也是傳染源。

控制傳染源：在流行區(qū)進(jìn)行普查，對(duì)病人與病牛進(jìn)行大規(guī)模同步治療。應(yīng)用吡喹酮擴(kuò)大化療以控制血吸蟲病流行，可使患病人數(shù)大幅度降低，這是整個(gè)防治工作的重要一環(huán)。

擴(kuò)大化療：經(jīng)常在疫水中活動(dòng)的漁民、船民、牧民、鴨民、樵民、護(hù)林員、護(hù)堤員，是人群中血吸蟲的主要感染者，每年的11月至次年3月，至少要讓他們口服一次抗血吸蟲藥物（吡喹酮）。流行區(qū)其他人群也要定期查治。凡在釘螺分布地點(diǎn)放牧的家畜（牛），每年11月前后，必須普遍治療一次，采用獸用吡喹酮（30mG/kG體重），一次灌服，以殺滅家畜（牛）體內(nèi)的血吸蟲。

（二）傳播途徑的控制措施

血吸蟲病的傳播途徑必須具備以下3個(gè)條件：①糞便入水，血吸蟲病人的糞便可隨各種方式污染水源，病牛隨地大便亦可污染水源。②釘螺孳生。有釘螺感染的地區(qū)才能構(gòu)成血吸蟲病流行。釘螺是血吸蟲唯一的中間宿主，水陸兩棲，生活在水線上下，孳生在土質(zhì)肥沃、雜草叢生、潮濕環(huán)境中。它可附著水草、牛蹄或草鞋夾帶等方式擴(kuò)散至遠(yuǎn)處。冬季在地面隱蔽處蟄伏越冬，并能深入地縫數(shù)厘米。釘螺感染的陽性率以秋季為高。③接觸疫水。本病感染方式可因生產(chǎn)或生活而接觸疫水，而致感染。飲用生水，尾蚴也可自口腔黏膜侵入。

切斷傳播途徑最主要的方法是滅螺。滅螺前應(yīng)查清螺情，建立螺情圖，為提供滅螺規(guī)劃的依據(jù)。在水網(wǎng)地區(qū)可采取改變釘螺孳生環(huán)境的物理滅螺法如土埋法等。在沼澤地區(qū)可采用筑壩、圍墾、種植的方法。在居民點(diǎn)周圍建立防螺帶等?；瘜W(xué)滅螺可結(jié)合物理滅螺進(jìn)行，采用氯硝柳胺等殺螺藥物，并可制成緩釋劑，延長其滅螺的效果，但應(yīng)防止滅螺劑對(duì)水源的污染。此外還應(yīng)采取以下措施：

1．避免接觸疫水不到疫水中游泳、嬉水、洗手、洗腳、洗衣物、打湖草、捕魚撈蝦等，以防止感染血吸蟲。

2．飲用安全水管理水源、飲用安全水的主要措施有：在疫區(qū)人口密集的村鎮(zhèn)，建設(shè)集中式供水（自來水）設(shè)施；在人口居住分散的地方，可使用壓把井抽取地下水；在有螺洲灘、水域作業(yè)時(shí)，應(yīng)喝開水。用水和處理辦法：是將水加熱到60℃以上或在水中加入漂白粉（1G/50kG水），均能快速殺滅尾蚴。

3．搞好糞便管理主要辦法是修建糞池、廁所和豬牛圈養(yǎng)，適合農(nóng)村居民家庭糞便處理的有三格化糞池和三聯(lián)式沼氣池等，使糞便在池中密封發(fā)酵，讓糞中的尿素和含氮物質(zhì)分解產(chǎn)生氨氣，殺死糞中的蟲卵。也可用敵百蟲、尿素等藥物殺滅蟲卵。還要養(yǎng)成文明衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地解大便。在湖、洲、野外或船上作業(yè)要用馬桶，定期處理和收集糞便，未經(jīng)處理的糞便不應(yīng)施到水田中。不到有釘螺地帶放牧，避免病牛糞便接觸水源。

（三）易感人群的保護(hù)措施

人對(duì)血吸蟲病普遍易感。患者以農(nóng)民、漁民為多，與經(jīng)常接觸疫水有關(guān)。易感人群的保護(hù)措施包括：①開展健康教育：對(duì)流行區(qū)的居民，尤其是中小學(xué)生，應(yīng)采用多種形式宣傳血防知識(shí)，使群眾掌握防治血吸蟲病的基本知識(shí)，自覺防治血吸蟲病。在釘螺孳生的易感地帶，要設(shè)置警示標(biāo)志牌，告知人們不要接觸疫水，做好預(yù)防工作。②做好個(gè)人防護(hù)：易感季節(jié)從事抗洪搶險(xiǎn)、水中作業(yè)、捕魚、放牧等必須接觸疫水時(shí)，要做好個(gè)體防護(hù)。常用的方法有：①使用防護(hù)用具，如穿長筒膠靴、尼龍防護(hù)褲，戴膠皮手套等；②涂擦防護(hù)藥物，防蚴靈、防蚴皂；③口服預(yù)防藥，接觸疫水后15天以內(nèi)，口服蒿甲醚或青蒿琥酯一次（6mG/kG體重），在汛期連續(xù)數(shù)月接觸疫水，應(yīng)每隔15天服藥一次。下疫水后如未及時(shí)服用預(yù)防藥，則應(yīng)在末次接觸疫水后的第22～28天，即血吸蟲剛發(fā)育為成蟲，尚未大量產(chǎn)卵之際，口服吡喹酮一次（40mG/kG體重），殺滅成蟲，保護(hù)肝臟不受蟲卵損害。在易感季節(jié)，因生產(chǎn)、生活、抗洪搶險(xiǎn)等需要下水作業(yè)時(shí)，應(yīng)在作業(yè)水域投放藥物，殺滅水中尾蚴，緊急情況時(shí)應(yīng)在水面上噴灑氯硝柳胺等藥物。10.流行性腦脊髓膜炎的疾病概述

正確答案:流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎。本病除引起腦部病變和敗血癥外，還可引起肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼內(nèi)炎、全眼炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎和腹膜炎等，統(tǒng)稱為腦膜炎球菌病。其主要表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜淤點(diǎn)淤斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變，部分病例暴發(fā)起病，可迅速致死。本病呈全球分布，散發(fā)或流行，冬春季節(jié)多見，兒童易患。11.傷寒和副傷寒的防控關(guān)鍵點(diǎn)

正確答案:改善水源衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)飲水消毒。確保城鄉(xiāng)飲水安全；加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，提供衛(wèi)生食品；改善環(huán)境衛(wèi)生，糞便、垃圾和污水要無害化處理；組織有傷寒和副傷寒病史人員體檢及飲水、食品、托幼機(jī)構(gòu)職業(yè)人群上崗前與定期體檢。對(duì)篩檢出的帶菌者進(jìn)行登記，定期隨訪和必要的衛(wèi)生管理；加強(qiáng)施工工地的衛(wèi)生管理。開展傷寒和副傷寒疫情、重點(diǎn)人群、水源、食品、病原學(xué)等方面的監(jiān)測，為掌握疫情的動(dòng)態(tài)分布及其影響因素，進(jìn)行疫情預(yù)測預(yù)報(bào)。12.簡要病史：男性，21歲，發(fā)熱、伴厭食、惡心4周，皮膚黏膜黃染2周。

初步診斷：急性黃疸型病毒性肝炎。

正確答案:問診內(nèi)容：

1．現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

(1)發(fā)熱是否為持續(xù)性，熱度，有無寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀。

(2)惡心時(shí)是否伴有嘔吐，與進(jìn)食有無相關(guān)性，有無腹痛、腹瀉等伴隨癥狀。

(3)皮膚黏膜黃染程度與分布，有無瘙癢，是否伴有尿和大便顏色的改變，與攝入食物（胡蘿卜等）或藥物等有關(guān)否，有無腹脹，肝區(qū)疼痛的表現(xiàn)。

(4)發(fā)病誘因。

(5)發(fā)病以來，精神神經(jīng)活動(dòng)有無改變，睡眠和體重等一般狀況有無改變。診療經(jīng)過：

(1)是否做過檢查，有無陽性結(jié)果。

(2)是否進(jìn)行相關(guān)治療，療程與療效如何。

2．相關(guān)病史

(1)有無藥物過敏史。

(2)相關(guān)病史：家中有無病人或疑似病例，當(dāng)?shù)赜袩o流行病史，有無手術(shù)及輸血史，有無結(jié)核等其他傳染病病史，是否接種過疫苗。13.肺結(jié)核

正確答案:(一)基本知識(shí)

肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)至今仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。全球有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，在我國，當(dāng)前結(jié)核病疫情仍很嚴(yán)峻，表現(xiàn)在：①高感染率(年感染率為0．72％)；②高患病率(367／10萬)；③高耐藥率；④死亡人數(shù)多(每年約有13萬人死于結(jié)核病)；⑤地區(qū)患病率差異大(西部地區(qū)高于東部地區(qū))；⑥中青年患病多(占全部涂片陽性患者的61．6％)。鑒于全球結(jié)核病流行的大回升，世界衛(wèi)生組織(who)于1993年宣布結(jié)核病處于"全球緊急狀態(tài)"，動(dòng)員和要求各國政府大力加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作，遏止這次結(jié)核病危機(jī)。who制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療(directlyobservedtteatmentshort-course，dots)作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。結(jié)核病也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。

1．結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

(1)結(jié)核分枝桿菌感染：人體在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。若結(jié)核分枝桿菌未能被肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬，則可在入侵局部及巨噬細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，2～12周以后結(jié)核分枝桿菌繁殖至10～10時(shí)，則可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生細(xì)胞免疫反應(yīng)，此時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)呈陽性，提示機(jī)體已感染了結(jié)核分枝桿菌。機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，僅10％左右宿主近期或數(shù)年后發(fā)生結(jié)核病，90％的結(jié)核分枝桿菌感染者可終生不發(fā)結(jié)核病。

koch現(xiàn)象也提示機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的不同表現(xiàn)：①初感染：將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到來感染的豚鼠，10～14天后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡；②再感染：對(duì)3～6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2～3天后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。在這個(gè)過程中，前者較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，后者無結(jié)核分枝桿菌播散，無淋巴結(jié)腫大以及潰瘍較快愈合足免疫力的反映。

(2)結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展：人體在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，若結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，在機(jī)體未發(fā)生細(xì)胞免疫反應(yīng)前，該部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)性結(jié)核(亦稱原發(fā)綜合征)是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，結(jié)核分枝桿菌可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官(包括肺內(nèi)和肺外)，發(fā)牛結(jié)核病。但人體也可通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫．使其停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然可有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅．長期處于休眠期，成為潛在病灶，在機(jī)體免疫功能下降時(shí)可重新生長繁殖發(fā)生結(jié)核病-因此，繼發(fā)性結(jié)核可以是內(nèi)源性復(fù)發(fā)，也可以是外源性重染。內(nèi)源性復(fù)發(fā)是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。外源性重染是指由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。繼發(fā)性肺結(jié)核的起病時(shí)間快慢不一。一種是急性起病，常發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者，表現(xiàn)為幾周前肺部檢查還是正常．發(fā)現(xiàn)時(shí)肺部已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。另一種是慢性起病，臨床癥狀不明顯，病灶多位于肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。

目前認(rèn)為結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制主要的是細(xì)胞免疫。細(xì)胞免疫保護(hù)作用以th1為主，th1促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白細(xì)胞介素(白介素)-12可誘導(dǎo)th1的免疫作用，刺激t細(xì)胞分化為th1，增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌的能力。人體感染結(jié)核分枝桿菌后，肺泡中的巨噬細(xì)胞大量分泌白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子(tnf)-α等細(xì)胞因子，使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌的擴(kuò)散并將其殺滅。t細(xì)胞則與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，加強(qiáng)了完善免疫保護(hù)的作用。t淋巴細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體，cd4+t細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，因此，在結(jié)核病免疫過程中有重要作用，故hiv感染者易患結(jié)核病。

2．監(jiān)床表現(xiàn)各型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的共同之處有：

(1)癥狀：常見有全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咯痰和咯血。以于咳為主，有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。若病變累及胸膜時(shí)可有胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時(shí)可有呼吸困難。少數(shù)青少年女性患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。

(2)體征：病變范圍較小時(shí)，肺部可無體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可有肺實(shí)變體征：觸診語音震顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細(xì)濕啰音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。有結(jié)核性風(fēng)濕癥者，可間歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。

(二)與本病相關(guān)的體格檢查和輔助檢查結(jié)果

1．胸部x線檢查不同類型肺結(jié)核有不同胸部x線表現(xiàn)：

(1)原發(fā)型肺結(jié)核：胸部x線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在胸部x線片僅見肺門淋巴結(jié)腫大。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。

(2)血行播散型肺結(jié)核：胸部x線片和ct檢查開始為肺紋理重，隨癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)(直徑2mm左右)陰影，亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核胸部x線片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。

(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：胸部x線表現(xiàn)為多態(tài)性。

1)浸潤性結(jié)核病：浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變，胸部x線表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。

2)空洞性肺結(jié)核：其空洞形態(tài)不一，可呈多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸潤病灶。

3)結(jié)核球：病灶直徑在2～4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶。

4)干酪樣肺炎：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞。

5)纖維空洞性肺結(jié)核：病灶呈纖維厚壁空洞、肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。

(4)結(jié)核性胸膜炎(見第十二節(jié))。

2．痰結(jié)核分枝桿菌檢查包括痰涂片(抗酸染色)和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。

3．痰結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳笆澜缧l(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，ppd)。選擇以ppd0．1ml(5u)于左或右前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，在穿刺處周圍皮膚將出現(xiàn)紅暈、硬結(jié)反應(yīng)，注射48～72小時(shí)后測量和記錄反應(yīng)面積。48～72小時(shí)觀察皮膚局部反應(yīng)結(jié)果。我國規(guī)定以硬結(jié)為判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑≤5mm為陰性(-)，5～9mm為一般陽性(+)，10～19mm為中度陽性(++)，≥20mm或雖不足20mm，但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性(+++)。根據(jù)皮試結(jié)果判斷臨床意義：①陰性常見于未曾感染過結(jié)核分枝桿菌或還處于結(jié)核感染早期(4～8周)或血型播散型肺結(jié)核等重癥結(jié)核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者、hiv(+)或惡性腫瘤者以及結(jié)節(jié)病者等；②陽性常提示有結(jié)核分枝桿菌感染，3歲以下兒童須按活動(dòng)性結(jié)核處理，成人強(qiáng)陽性須考慮有活動(dòng)性結(jié)核病可能。

(三)病例分析與初步診斷

1．肺結(jié)核診斷

(1)診斷方法：①病史和癥狀體征：癥狀體征對(duì)肺結(jié)核的診斷沒有特異性，而有關(guān)與肺結(jié)核患者的接觸史，尤其是接觸時(shí)間、接觸密切程度等對(duì)診斷有一定意義。在診斷過程中，為了制訂下一步的治療方案，還需要了解患者是否為新發(fā)現(xiàn)病例、痰是否排菌、是否正規(guī)治療等。②影像學(xué)檢查：胸部x線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。正側(cè)位胸片可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、窄洞大小和洞壁特點(diǎn)等。肺結(jié)核病病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。胸部ct能比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)、能更清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化、更能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大。③痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。痰涂片抗酸染色檢查是簡單、快速、易行和可靠的方法，但由于非結(jié)核性分枝桿菌亦可出現(xiàn)陽性結(jié)果，因此，還須進(jìn)行痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。④纖維支氣管鏡檢查，通常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、組織培養(yǎng)。對(duì)于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)：已廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，并非檢出結(jié)核病，但對(duì)兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。

(2)肺結(jié)核的診斷流程見圖1-34。

(3)肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)：1999年我國制定的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)如下。

1)原發(fā)型肺結(jié)核：包含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性，胸部x線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶一般吸收較

快，可不留任何痕跡。若胸部x線片僅見肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。

2)血行播散型肺結(jié)核：包含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，半數(shù)以上的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺，但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直

等腦膜刺激征，眼底檢查少數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。x線胸片和ct檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性

血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，x線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結(jié)核多無明顯中毒癥狀。

3)繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散；同時(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。常有活動(dòng)性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此，繼發(fā)型肺結(jié)核x線表現(xiàn)特點(diǎn)為多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性。繼發(fā)型肺結(jié)核包括：①浸潤性肺結(jié)核：主要特點(diǎn)是滲出性病變易吸收．而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。②空洞性肺結(jié)核：主要特點(diǎn)是臨床癥狀較多，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血等?？斩葱苑谓Y(jié)核患者常痰中排菌，在應(yīng)用有效的化學(xué)治療后，可出現(xiàn)空洞不閉合，但又長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，稱為"凈化空洞"。另一些患者窄洞內(nèi)殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上稱為"開放菌陰綜合征"，對(duì)此類患者必須隨訪。③結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或千酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80％以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶。④干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。⑤纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點(diǎn)是病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。

4)結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

5)其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

6)菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④ppd(5tu)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌pcr和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦balf檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧條中任何1項(xiàng)可確診。

另外，在結(jié)核病的診斷中需要注意以下情況：①痰菌檢查記錄，其格式以涂(+)，涂(-)，培(+)，培(-)表示。當(dāng)患者無痰或未查痰時(shí)。則注明(無痰)或(未查)。②治療狀況記錄，包括：a)初治：是指尚未開始抗結(jié)核治療的患者或正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者或不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者．b)復(fù)治：是指初治失敗的患者或規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者或不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者或慢性排菌患者。③肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂(-)，初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂(+)，復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明(急性)或(慢性)；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明(浸潤性)、(纖維空洞)等。并發(fā)癥(如自發(fā)性氣胸、肺不張等)、并存病(如糖尿病等)、手術(shù)(如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等)可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫。

2．鑒別診斷

(1)肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大都起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。x線胸片表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降。1～2周左右陰影有明顯吸收。

(2)慢性阻塞性肺疾病：多表現(xiàn)慢性咳嗽、咯痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

(3)支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咯痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者x線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，ct特別是高分辨ct能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。

(4)肺癌：肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部x線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脫落細(xì)胞和痰菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

(5)肺膿腫：多有高熱、咯大量膿臭痰，x線胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。

(6)縱隔和肺門疾?。涸l(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時(shí)期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔．淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

(7)其他疾?。悍谓Y(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。另外，還特別需要注意以下與肺結(jié)核相關(guān)的疾?。孩賖iv／aids：在hiv／aids死亡病例中，至少有1／3病例是由hiv／aids與結(jié)核的雙重感染所致。hiv／aids與結(jié)核病雙重感染病例的臨床表現(xiàn)是癥狀和體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱和持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛，肺部x線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)團(tuán)塊，下葉病變多見，胸膜和心包有滲出等，結(jié)核菌素試驗(yàn)常為陰性，應(yīng)多次查痰。治療過程中常出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，易產(chǎn)生獲得性耐藥。治療以6個(gè)月短程化療方案為主，可適當(dāng)延長治療時(shí)間，一般預(yù)后差。②肝炎：異煙肼、利福平和吡嗪酰胺均有潛在的肝毒性作用，用藥前和用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測肝功能。嚴(yán)重肝損害的發(fā)生率為1％，但約20％患者可出現(xiàn)無癥狀的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無須停藥，但應(yīng)注意觀察，絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。如有納差、黃疸或肝大應(yīng)立即停藥，直至肝功能恢復(fù)正常。對(duì)嚴(yán)重肝炎，肺結(jié)核又必須治療者，可考慮使用2she／10he方案。③糖尿?。禾悄虿『喜⒎谓Y(jié)核有逐年增高趨勢，對(duì)此類患者，必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上肺結(jié)核的治療才能奏效，其化療原則與單純肺結(jié)核相同，只是治療期可適當(dāng)延長。④硅沉著?。菏遣l(fā)肺結(jié)核的高危人群，ⅲ期硅沉著病患者合并肺結(jié)核的比例可高達(dá)50％以上。其化療原則與單純肺結(jié)核相同，藥物預(yù)防性治療是防止硅沉著病并發(fā)肺結(jié)核的有效措施，使用方法為inh300mg／d，6～12個(gè)月，可減少發(fā)病約70％。

3．并發(fā)癥常見并發(fā)癥有結(jié)核性膿胸、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病等。

(四)治療和預(yù)防原則及措施

1．化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。

(1)早期：對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。

(2)規(guī)律，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。

(3)全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。

(4)適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。(5)聯(lián)合：聯(lián)合用藥系指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。

2．化學(xué)治療的主要作用

(1)殺菌作用：迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時(shí)間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。

(2)防止耐藥菌產(chǎn)生：防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會(huì)造成治療失敗和復(fù)發(fā)。而且會(huì)造成耐藥菌的傳播。

(3)滅菌：徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程治療后無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。

3．常用抗結(jié)核病藥物(表1-8)

注：體重<50kg用0．45，≥50kg用0．6，s,z、th用量亦按體重調(diào)節(jié)；

△老年人每次0．75g；

**前2月25mg／kg，其后減至15mg／kg

***每日分2次服用(其他藥均為每日一次)

4．統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

(1)異煙肼(inh，h)：對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0．025～0．05μg／ml?？诜笱杆傥?，血中藥物濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20～100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5～10mg／kg，最大劑量每日不超過300mg，結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20～30mg／kg，成人10～20mg／kg偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，須注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素b吡啰醇。

(2)利福平(rfp，r)：最低抑菌濃度為0．06～0．25μg／ml，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)c菌群有獨(dú)特的殺菌作用。inh與rfp聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜?～2小時(shí)后達(dá)血高峰濃度，半衰期為3～8小時(shí)，有效血濃度可持續(xù)6～12小時(shí)，藥量加大持續(xù)時(shí)間更長。口服后藥物集中在肝臟，主要經(jīng)膽汁排泄，膽汁藥物濃度可達(dá)200μg／ml。未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長時(shí)間的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。利福平及其代謝物為橘紅色，服后大小便、眼淚等為橘紅色。成人劑量為每日8～10mg／kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服。兒童每日10～20mg／kg。間歇用藥為600～900mg，每周2次或3次。用藥后如出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。妊娠3個(gè)月以內(nèi)者忌用，超過3個(gè)月者要慎用。

其他利福霉素類藥物有利福噴丁(rflt)，該藥血清峰濃度(cmax)和半衰期分別為10～30μg／ml和12～15小時(shí)。rft的最低抑菌濃度為0．015～0.06μg／ml，比rfp低很多。上述特點(diǎn)說明rft適于間歇使用。使用劑量為450～600mg，每周2次。rft與rfp之間完全交叉耐藥。

(3)吡嗪酰胺(pza，z)：主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的b菌群。在6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中，pza與inh和rfp聯(lián)合用藥，是第三個(gè)不可缺的重要藥物。對(duì)手新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者pza僅在頭兩個(gè)月使用，因?yàn)槭褂?個(gè)月的效果與使用4個(gè)月和6個(gè)月的效果相似。成人用藥為1．5g／d，每周3次用藥為1．5～2．0g／d，兒童每日為30～40mg／kg，常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。

(4)乙胺丁醇(emb，e)：乙胺丁醇對(duì)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0．95～7．5g／ml，口服易吸收，成人劑量為0．75～1．0g／d，每周3次用藥為1．0～1．25g／d。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。

(5)鏈霉素(sm，s)：鏈霉素對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌肉注射，每日量為0．75g，每周5次；間歇用藥每次為0．75～1．0g，每周2～3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴(yán)格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。

常用抗結(jié)核藥物的用法用量及主要不良反應(yīng)總結(jié)見表1-8。

4．統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

(1)初治涂陽肺結(jié)核治療方案：含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。分為每日和間隙用藥方案兩種，每日用藥方案是：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2hrze／4hr。間歇用藥方案是：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為：2hrze／4hr。

(2)復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案：每日用藥方案是：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4～6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個(gè)月。簡寫為：2hrzse／4～6hre。間歇用藥方案是：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個(gè)月。簡寫為：2h[]rzse/6hre。

(3)初治涂陰肺結(jié)核治療方案：每日用藥方案是：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，頓服，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2hrz／4hr。間歇用藥方案是：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為：2hrz／4hr。

上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。

(4)耐藥肺結(jié)核：主要治療是依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果，詳細(xì)詢問既往用藥史，選擇至少2～3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后，繼續(xù)治療18～24個(gè)月左右。在選擇藥物時(shí)要注意交叉耐藥性，如利福平和利福噴丁，卡那霉素(km)和阿米卡星(ak)，乙硫異煙胺(1314th)和丙硫異煙胺(1321th)，喹諾酮類藥物之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。sm和km或ak為單向交叉耐藥，對(duì)sm耐藥者可選用km或ak中的一種，而耐km或ak者則不能再使用sm?？晒┠退幉±x擇的藥物有氧氟沙星(oflx)，左氧氟沙星(lvfx)，1321th，對(duì)氨基水楊酸(pas)，ak，卷曲霉素((cpm)等。

5．其他治療

(1)對(duì)癥治療：咯血處置的目的是預(yù)防和搶救因略血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)等藥物止血。大咯血時(shí)先用垂體后葉素5～10u加入25％葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15～20分鐘，然后將垂體后葉素加入5％葡萄糖液按0．1u／(kg?h)速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對(duì)支氣管動(dòng)脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動(dòng)脈栓塞法。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45°的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。

(2)糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用：僅用于結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)熏者。使用時(shí)必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下。使用劑量依病情而定，常用潑尼松口服每日20mg，頓服，1～2周，以后每周遞減5mg，用藥時(shí)間為4～8周。

(3)肺結(jié)核外科手術(shù)治療：主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后治療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。

6．結(jié)核病控制策略與措施

(1)全程督導(dǎo)化學(xué)治療：全程督導(dǎo)化療是指肺結(jié)核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。．全程督導(dǎo)化療的實(shí)質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)規(guī)律用藥的責(zé)任，這是解決當(dāng)前結(jié)核由于不能堅(jiān)持規(guī)律用藥所導(dǎo)致的低治愈率、高復(fù)發(fā)率和高耐多藥率等嚴(yán)重后果的最佳途徑。

督導(dǎo)化療的實(shí)施應(yīng)覆蓋全國，尤其是農(nóng)村地區(qū)和弱勢高危人群。督導(dǎo)化療的霞點(diǎn)對(duì)象是痰涂陽的肺結(jié)核患者。功能完善的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療十分重要，督導(dǎo)化療應(yīng)納入現(xiàn)有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，作為其工作內(nèi)容之一，方便患者治在當(dāng)?shù)?、防在?dāng)?shù)亍?/p>

(2)病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診：按《中華人民共和國傳染病防治法》，肺結(jié)核屬于乙類傳染病。各級(jí)醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)要專人負(fù)責(zé)，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)告肺結(jié)核疫情。同時(shí)要做好轉(zhuǎn)診工作，轉(zhuǎn)診對(duì)象為肺結(jié)核、疑似肺結(jié)核患者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和沒有能力進(jìn)行x線診斷的醫(yī)院還應(yīng)將肺結(jié)核可疑癥狀者推薦到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查?？h結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)一步檢查，特別是痰結(jié)核分枝桿菌檢查，以明確診斷，同時(shí)負(fù)責(zé)隨時(shí)檢查各級(jí)醫(yī)療單位的病例報(bào)告并追蹤轉(zhuǎn)診患者的到位情況。

(3)病例登記和歸口管理：由于肺結(jié)核病程較長、易復(fù)發(fā)和具有傳染性等特點(diǎn)，必須要長期隨訪，掌握患者從發(fā)病、治療到治愈的全過程。通過對(duì)確診肺結(jié)核病例的登記達(dá)到掌握疫情和便于管理的目的。通過病例登記，醫(yī)務(wù)人員就能夠在督促規(guī)律用藥、按時(shí)復(fù)查、指導(dǎo)預(yù)防家庭內(nèi)傳染以及動(dòng)員新發(fā)現(xiàn)患者的家庭接觸者檢查等方面采取主動(dòng)措施。歸口管理系指在各級(jí)綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核要轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，進(jìn)行進(jìn)一步檢查，確定化療方案，特別是實(shí)施全程督導(dǎo)化療。

(4)卡介苗接種：卡介苗接種的效果遠(yuǎn)不如脊髓灰質(zhì)炎糖丸和牛痘在預(yù)防小兒麻痹和天花那么理想。目前新結(jié)核疫苗的研究正在積極進(jìn)行之中。普遍認(rèn)為卡介苗接種對(duì)預(yù)防成年人肺結(jié)核的效果很差，但對(duì)預(yù)防由血行播散引起的結(jié)核性腦膜炎和粟粒型結(jié)核有一定作用，幾個(gè)嚴(yán)格的科學(xué)研究報(bào)告其保護(hù)力在65％～95％。所以，世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)繼續(xù)對(duì)新生兒進(jìn)行卡介苗接種，采用凍于卡介苗行皮內(nèi)法接種，保證接種質(zhì)量。新生兒進(jìn)行卡介苗接種后，仍須注意采取與肺結(jié)核患者的隔離措施。

（5）預(yù)防性化學(xué)治療：主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括hiv感染者、涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶(無活動(dòng)性)、硅沉著病、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養(yǎng)不良者、35歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑≥15mm者等。常用異煙肼300mg／d，頓服6～8個(gè)月。兒童用量為4～8mg／kg，或利福平和異煙肼3個(gè)月，每日頓服或每周3次。14.霍亂與副霍亂的疾病概述

正確答案:霍亂與副霍亂是由霍亂弧菌與副霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，曾引起多次世界性大流行。在《中華人民共和國傳染病防治法》中列為甲類傳染病。發(fā)病機(jī)制主要由細(xì)菌的腸毒素引起分泌性腹瀉。臨床表現(xiàn)輕重不一，副霍亂一般以輕癥多見。典型的臨床表現(xiàn)為：起病急，劇烈的噴射性水樣腹瀉、嘔吐以及由此引起的脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，重癥患者多伴有周圍循環(huán)衰竭。15.簡要病史：女性，26歲，發(fā)熱、體重明顯下降1月余，咳嗽咳痰2周。

初步診斷：艾滋病。問診內(nèi)容

正確答案:1．現(xiàn)病史

(1)主訴相關(guān)鑒別詢問：發(fā)熱的熱度，是否為持續(xù)性，有無寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀；咳嗽的性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，程度加重或緩解因素；咳痰的量和性狀、顏色；體重減輕了多少，是否為進(jìn)行性，是否伴隨有盜汗、全身乏力等全身中毒癥狀；起病誘因，有無上呼吸道感染病史等；一般狀況，飲食、睡眠、大小便有無改變。

(2)診治經(jīng)過：是否做過相關(guān)檢查，檢查結(jié)果怎樣；是否進(jìn)行過相關(guān)治療，療程和療效等。

2．相關(guān)病史

(1)有無藥物過敏史；

(2)相關(guān)病史：有無不潔性交史，有無毒品吸入史，有無疫水疫區(qū)接觸史，有無肝炎結(jié)核等其他傳染疾病史。16.流行性腦脊髓膜炎預(yù)防

正確答案:(一)健康教育教育公眾減少直接接觸和暴露于飛沫傳播。

(二)保持社會(huì)距離減少居住和工作場所擁擠狀況，如兵營、學(xué)校等。

(三)免疫預(yù)防按照《擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃實(shí)施方案》，流腦疫苗接種4劑次，兒童6～18月齡接種2劑次A群流腦疫苗，3周歲、6周歲各接種1劑次A+C群流腦疫苗。流腦暴發(fā)或流行時(shí)，應(yīng)根據(jù)疫情的動(dòng)態(tài)，在省級(jí)衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署下，開展兒童和高危人群流腦疫苗的應(yīng)急接種。17.病歷摘要：男性，16歲，米泔水樣大便2天，呼吸深快3小時(shí)。

患者于2天前無明顯誘因開始出現(xiàn)米泔水樣便，10余次／日，無糞臭，伴有發(fā)熱，體溫

38.0℃，腹痛。后出現(xiàn)嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后為水樣，無惡心。3小時(shí)前開始出現(xiàn)呼吸深快，遂來醫(yī)院就診。發(fā)病以來，飲食差，睡眠較前差，尿量減少。

既往體健，無慢性腹瀉病史，當(dāng)?shù)赜蓄愃撇∪恕?/p>

體格檢查：T37.8℃，P136次／分，R31次／分，BP85/55mmHg。脫水貌，皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)不大。眼窩稍凹陷。呼吸深快，31次／分，雙肺未聞及干濕性啰音。心率136次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無異常雜音。腹部稍凹陷，無壓痛反跳痛，肝脾不大，腸鳴音亢進(jìn)。神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)病理性陽性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC10.3×10／L，N0．78，L0.22；尿常規(guī)：蛋白(+)，可見少許紅、白細(xì)胞；糞常規(guī)：有少量黏液及白細(xì)胞；電解質(zhì)：NaHCO13mmol／L;病原菌懸滴檢查(+)。

正確答案:診斷及診斷依據(jù)：

1．診斷霍亂合并脫水代謝性酸中毒。

2．診斷依據(jù)

(1)突然起病，米泔水樣便，每日10次以上，有發(fā)熱、腹痛等伴隨癥狀；

(2)先瀉后吐，嘔吐呈噴射狀；

(3)有脫水外貌；

(4)血象血紅蛋白和白細(xì)胞升高，尿常規(guī)異常；

(5)糞便檢查有黏液、白細(xì)胞，病原菌懸滴檢查(+)；

(6)有呼吸深快，碳酸氫鈉下降。18.人感染高致病性禽流感

正確答案:禽流感是禽流行性感冒的簡稱，是由a型禽流行性感冒病毒引起的一種禽類（家禽和野禽）傳染病。禽流感病毒的概念并不嚴(yán)格，目前發(fā)現(xiàn)a型禽流感有15個(gè)h亞型和9個(gè)n亞型，所有a型流感病毒均可感染禽鳥，而迄今發(fā)現(xiàn)感染人類的只有h1、h2、h3、h5、h7、h9亞型，我們所說的禽流感病毒主要是指由h5、h7、h9甲型流感病毒，其可感染人。近年國內(nèi)外由h5n1血清型引起的禽流感稱高致病性禽流感，發(fā)病率和死亡率都很高，危害巨大。禽流感被發(fā)現(xiàn)120多年來，人類并沒有掌握特異性的預(yù)防和治療方法，僅能以消毒、隔離、捕殺禽畜的方法防止其蔓延。人類感染禽流感：迄今僅發(fā)現(xiàn)h5n1和h9n2及h7n7能直接感染人。

禽流感病毒要想在人間造成流感流行，至少必須具備三個(gè)條件：①將禽流感病毒受體特異性轉(zhuǎn)變成人流感病毒的受體特異性；②它們的基因組中必須含有人流感病毒的基因片段；③它們血凝素重鏈(ha1)與輕鏈(ha2)間的連接肽由多個(gè)堿性氨基酸變成單個(gè)堿性氨基酸（因人呼吸道上皮細(xì)胞缺乏水解多個(gè)堿性氨基酸的酶體系）。

（一）傳染源的控制措施

本病的傳染源為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽，特別是雞。但不排除其他禽類或豬成為傳染源的可能。人作為禽流感傳染源證據(jù)不一，候鳥遷徙過程造成長距離，跨越式傳播，禽間疫情常年均發(fā)生，重點(diǎn)在兩季，傳播隨機(jī)性。我國南北跨度大，一年四季中總有適宜流感病毒傳播蔓延的地區(qū)；候鳥一年兩季的遷徙，造成禽間禽流感初春北上和深秋南下候鳥在遷徙過程中的歇腳，不受河流、山脈、道路、障礙的限制，導(dǎo)致各地隨時(shí)都有發(fā)生可能。禽間禽流感疫情發(fā)生后，畜牧部門不惜一切代價(jià)，收繳、捕、埋3km范圍內(nèi)的一切家禽（飛禽），形成了一種環(huán)境中存在禽流感病毒（有機(jī)垃圾含有細(xì)胞），而沒有畜牧部門管理的感染對(duì)象，更沒有發(fā)病禽群的局面，所以畜牧部門認(rèn)為疫情得到控制，但短時(shí)內(nèi)，仍會(huì)有病毒存在，環(huán)境中存在的禽流感病毒可以在禽糞、剩食、禽毛中存活幾天；重來造成嚴(yán)重后果：①風(fēng)搬鳥運(yùn)造成遠(yuǎn)距離傳播；②環(huán)境中禽流感病毒攻擊牲畜；③環(huán)境中禽流感病毒攻擊人。所以加強(qiáng)人禽流感的監(jiān)測和報(bào)告制度。

（二）傳播途徑的控制措施

禽流感的傳播途徑有以下三種：①禽流感病毒在禽間的傳播。疫點(diǎn)內(nèi)傳染：主要是氣溶膠呼吸道傳播；遠(yuǎn)距離傳播：風(fēng)搬、鳥運(yùn)、人帶；雞蛋中曾查出禽流感病毒（流行期）。②禽一人傳播（病毒未發(fā)生重大變異，低親和力）。病禽排泄物形成氣溶膠吸入；手、口沾染含病毒的排泄物吃人；直接吃沒有殺死病毒的病禽尸肉。③人一人傳播（種群復(fù)制問題），未證實(shí)。

切斷傳播途徑的方法主要是規(guī)范化的消毒措施。

消毒原則：消毒工作應(yīng)在疫情發(fā)生后及時(shí)有效地進(jìn)行。對(duì)必須消毒的對(duì)象采取嚴(yán)格的消毒措施。消毒工作應(yīng)避免盲目，如采取其他有效措施可以使污染物品無害化時(shí)，可以不進(jìn)行消毒處理。

1．僅出現(xiàn)動(dòng)物禽流感疫情各級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)應(yīng)該配合農(nóng)業(yè)部門開展工作，指導(dǎo)現(xiàn)場消毒，進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)。

(1)對(duì)死禽和宰殺的家禽、禽舍、禽糞進(jìn)行終末消毒；

(2)對(duì)劃定的動(dòng)物疫區(qū)內(nèi)禽類密切接觸者，在停止接觸后應(yīng)對(duì)其及其衣物進(jìn)行消毒；

(3)對(duì)劃定的動(dòng)物疫區(qū)內(nèi)的飲用水應(yīng)進(jìn)行消毒處理，對(duì)流動(dòng)水體和較大的水體等消毒較困難者可以不消毒，但應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行管理；

(4)對(duì)劃定的動(dòng)物疫區(qū)內(nèi)可能污染的物體表面在出封鎖線時(shí)進(jìn)行消毒；

(5)必要時(shí)對(duì)禽舍的空氣進(jìn)行消毒。

2．出現(xiàn)人禽流感疫情發(fā)生人禽流感疫情時(shí)，各級(jí)疾病控制中心除應(yīng)協(xié)助農(nóng)業(yè)部門針對(duì)動(dòng)物禽流感疫情開展消毒工作，進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)外，還應(yīng)對(duì)疫點(diǎn)和病人或疑似病人污染或可能污染的區(qū)域進(jìn)行消毒處理。

(1)加強(qiáng)對(duì)人禽流感疫點(diǎn)、疫區(qū)現(xiàn)場消毒的指導(dǎo)，進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)；

(2)對(duì)病人的排泄物、病人發(fā)病時(shí)生活和工作過的場所、病人接觸過的物品及可能污染的其他物品進(jìn)行消毒；

(3)對(duì)病人診療過程中可能的污染既要按腸道傳染病又要按呼吸道傳染病的要求進(jìn)行消毒。

消毒方法：消毒工作應(yīng)該由進(jìn)行過培訓(xùn)有現(xiàn)場消毒經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行，掌握消毒劑的配制方法和消毒器械的操作方法，針對(duì)不同的消毒對(duì)象采取相應(yīng)的消毒方法。

1)禽舍、廁所和病家的地面、墻壁、門窗：0.1％過氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒劑溶液噴霧。泥土墻吸液量為150～300μl／m，水泥墻、木板墻、石灰墻為100ml／m，地面噴藥量為200～300ml／m。以上消毒處理，作用時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。

2)紡織品：耐熱、耐濕的紡織品可煮沸消毒30分鐘，或用250mg/l有效氯的含氯消毒劑浸泡30分鐘；不耐熱的紡織品可采取過氧乙酸熏蒸消毒。消毒時(shí)，將欲消毒衣物懸掛在密閉空間，按每立方米用15％過氧乙酸7m1(lg/m)，放置瓷或玻璃容器中，加熱熏蒸2小時(shí)。

3)動(dòng)物及病人的排泄物、分泌物和嘔吐物：稀薄者，每1000ml可加漂白粉50g，攪勻放置2小時(shí)。尿液每1000ml加入漂白粉5g混勻放置2小時(shí)。成形糞便可用20%漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后，作用2小時(shí)。對(duì)廁所和禽舍的糞便可以集中消毒處理時(shí)，可按糞便量的1/10加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時(shí)。

4)餐（飲）具：首選煮沸消毒15分鐘，也可用0.1％過氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒劑溶液浸泡20分鐘后，再用清水洗凈。

5)食物：生吃的瓜果、蔬菜類可用0.1%過氧乙酸溶液浸泡10分鐘。病人的剩余飯菜不可再食用，煮沸30分鐘，或用20%漂白粉乳劑浸泡2小時(shí)，也可焚燒處理。

6)盛排泄物或嘔吐物的容器：可用1000mg/l有效氯含氯消毒劑溶液或0.2%過氧乙酸溶液浸泡30分鐘，浸泡時(shí)，消毒液要漫過容器。

7)家用物品、家具：可用0.1%過氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒劑進(jìn)行浸泡、噴灑或擦洗消毒。

8)手與皮膚：用0.5%碘伏溶液(含有效碘5000mg/l)或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用1～3分鐘。也可用75%乙醇或0.1%苯扎溴銨溶液浸泡1～3分鐘。

9)人與動(dòng)物尸體：動(dòng)物尸體應(yīng)焚燒或噴灑消毒劑后在遠(yuǎn)離水源的地方深埋，要采取有效措施防治污染水源。病人尸體宜盡快火化。

10)運(yùn)輸工具：車、船內(nèi)外表面和空間可用0.1%過氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒劑溶液噴灑至表面濕潤，作用60分鐘。

11)垃圾：可燃物質(zhì)盡量焚燒，也可噴灑10000mg/l有效氯含氯消毒劑溶液，作用60分鐘以上。消毒后深埋。

12)污水：對(duì)小水體的污水每10l加入10000mg/l有效氯含氯消毒溶液10ml，或加漂白粉4g?；靹蚝笞饔?.5～2小時(shí)，余氯為4～6mg／l時(shí)即可。較大的水體應(yīng)加強(qiáng)管理，疫區(qū)解除前嚴(yán)禁使用。

13)飲用水：對(duì)疫區(qū)的飲用水應(yīng)進(jìn)行消毒處理，保證其微生物指標(biāo)符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

14)空氣：房屋經(jīng)密閉后，對(duì)細(xì)菌繁殖體和病毒的污染，每立方米用15%過氧乙酸溶液7ml(1g／m)，放置瓷或玻璃器皿中加熱蒸發(fā)，熏蒸1小時(shí)，即可開門窗通風(fēng)?；蛞?.5%過氧乙酸溶液(8ml／m)氣溶膠噴霧消毒，作用30分鐘。

消毒的形式可以采取：①隨時(shí)消毒：主要是捕埋、收繳禽類，使用手動(dòng)噴霧器或噴壺隨時(shí)進(jìn)行消毒。②終末消毒：在感染禽流感病毒的禽類被徹底捕埋后，對(duì)環(huán)境的終末消毒尤為重要。要組織村民對(duì)禽舍、屋子、庭院、街道、垃圾和糞便實(shí)施全面地終末噴灑消毒。終末消毒后，可參考土壤樣品細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)終末消毒效果隨機(jī)采樣檢驗(yàn)，進(jìn)行終末消毒效果評(píng)價(jià)。

（三）易感人群的保護(hù)措施

人對(duì)禽流感病毒缺乏抗體，故均不具有抵抗力。人類普遍易感，兒童尤甚。對(duì)易感人群的保護(hù)措施包括：

1．高暴露人群隔離和疫點(diǎn)管理防疫專業(yè)人員和村醫(yī)實(shí)施對(duì)高暴露人群進(jìn)行大居家醫(yī)學(xué)觀察；村干部對(duì)病雞戶的人、物進(jìn)行隔離、限制管理；限制疫點(diǎn)村民走親訪友，其他無關(guān)人員不進(jìn)入疫點(diǎn)村。對(duì)病、死禽密切接觸者自最后接觸病、死禽之日起進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察7天，并填寫相應(yīng)報(bào)表匯總、上報(bào)。

2．接觸病禽人員預(yù)防性服藥（半衰期）對(duì)高暴露人群采用抗病毒藥物金剛烷胺預(yù)防性服藥，達(dá)菲作為神經(jīng)氨酸酶抑制劑預(yù)防價(jià)格昂貴；在疫點(diǎn)村進(jìn)行流感疫苗應(yīng)急接種起不到預(yù)防作用；疫區(qū)外正常人群可進(jìn)行流感疫苗接種（可預(yù)防病毒變異）。對(duì)病、死禽密切接觸者及現(xiàn)場處理疫情的工作人員，可預(yù)防性投服神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物。具體服用范圍、劑量和服用時(shí)間由省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織專家討論、確定。

3．職業(yè)暴露人員防護(hù)。

4．捕殺、處理病、死禽的人員，在禽類禽流感疫區(qū)進(jìn)行相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員和疾病預(yù)防控制等職業(yè)暴露人員，應(yīng)嚴(yán)格按照《禽流感職業(yè)暴露人員防護(hù)指導(dǎo)原則》進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。

5．按照"人禽流感診療方案"診斷為疑似和確診病例后，立即送指定醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，做好院內(nèi)感染控制和醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)工作。

6．廣泛開展面向公眾的健康教育活動(dòng)和愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，提高群眾的健康意識(shí)和自我防護(hù)能力。在疫情發(fā)展不同階段，通過對(duì)社會(huì)公眾心理變化及關(guān)鍵信息的分析及時(shí)調(diào)整健康教育策略，及時(shí)組織相應(yīng)的科普宣傳。19.病歷摘要：患者女性，16歲，學(xué)生，以突起畏寒發(fā)熱伴頭痛，肌肉酸痛為主訴來就診。2日內(nèi)，患者所在學(xué)校出現(xiàn)相似癥狀發(fā)熱病人50多例。

2006年3月16日至18日，某鄉(xiāng)中心學(xué)校出現(xiàn)相似癥狀發(fā)熱病人50多例，患者主要臨床表現(xiàn)是畏寒發(fā)熱，體溫在38～40℃之間波動(dòng)，頭痛和四肢酸痛等全身中毒癥狀，咽喉干燥和咽喉痛，咳嗽，鼻塞，流鼻涕等上呼吸道卡他癥狀相對(duì)較輕，其余大多數(shù)患者還有面色潮紅，眼結(jié)膜和咽喉充血，少數(shù)有惡心，嘔吐，食欲缺乏，腹痛，腹瀉等，并有部分并發(fā)肺炎，發(fā)熱一般3～4天后恢復(fù)正常，乏力，咳嗽可持續(xù)1周。

患者既往體健，無藥物過敏史，無心，肝，腎疾病病史。月經(jīng)史，個(gè)人史，家族史無異常。

查體：T39℃，P120次／分，R25次／分，BP100／70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，咽部輕度充血紅腫，無分泌物，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，肺部叩清音，可聞及干性啰音，心界不大，心率120次／分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC4.6×10/L，N0.50，L0.46，PLT205×10/L，尿常規(guī)（-），糞常規(guī)（-）。

一個(gè)班級(jí)患病人數(shù)多的達(dá)60%，少的有10%～20%不等，患者男女無明顯差異，學(xué)生和教職員工均有發(fā)病，病情呈蔓延趨勢。

正確答案:診斷及診斷依據(jù)：

1．診斷流行性感冒。

2．診斷依據(jù)

(1)發(fā)病時(shí)間在冬春季，發(fā)病地點(diǎn)在人群聚集的學(xué)校。

(2)在短時(shí)間之內(nèi)出現(xiàn)較多數(shù)量的相似患者，全身中毒癥狀如畏寒發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等較重，上呼吸道卡他癥狀如咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等較輕。

(3)查體：急性病容，咽部輕度充血紅腫，無分泌物，肺部干性啰音。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)接近正常低限值，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。20.病歷摘要：男，13歲，以高熱、頭痛1天，暈厥半天，意識(shí)喪失5小時(shí)入院。

患者于1天前無明顯誘因開始出現(xiàn)高熱，伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、乏力，家屬給予"感冒靈"及"羅紅霉素"治療后無效。12小時(shí)前癥狀加重，開始出現(xiàn)全身酸痛，極度乏力。5小時(shí)前暈倒在地，家屬發(fā)現(xiàn)全身皮膚多處出現(xiàn)淤斑。遂來醫(yī)院就診，途中頻繁抽搐，嘔吐兩次，呈噴射性，神志仍不清，呼之不應(yīng)，瞳孔固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。發(fā)病以來，進(jìn)食差，大小便無明顯異常。于2005年12月28日入院。

既往體檢，否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)家中有疑似病例。

體格檢查：T39.8℃，R39次／分，P80次／分，BP135/80mmHg，神志不清，被動(dòng)體位。急性病容，呼吸急促。全身皮膚黏膜廣泛紅色皮疹，部分融合成大片，壓之不退色，伴有中央壞死。瞳孔忽大忽小，對(duì)光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫。雙肺呼吸音粗，心音有力，律整，心率80次／分，肝脾不大。巴賓斯基征(+)，凱爾尼格征(+)，布魯津斯基征(+)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC23×10/L，N0．89，L0.11;腦脊液檢查：壓力210mmHg，

外觀尚清亮。

正確答案:診斷及診斷依據(jù)