多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種最常見的惡性漿細胞病,其特征是單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白,引起骨痛、病理性骨折、造血異常單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細胞病主要特征1、骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細胞血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變一至三年級我們培養(yǎng)學生“寫”的能力，重點放在使學生愿意寫、有內(nèi)容可寫上。學生升上四年級后，愿意寫、有內(nèi)容可寫仍然是寫作最基本的要求。為了使學生愿意寫、有話寫，我主要抓好以下三個方面：一、寫日記，使習作與生活緊密結(jié)合我不定期布置學生寫日記，有時又會針對現(xiàn)實生活中存在的社會現(xiàn)象，引導他們?nèi)フ{(diào)查。再寫出自己的看法；有時讓學生多看看課外書，再寫寫自己的讀后感；有時讓他們自己命題，想寫什么就寫什么，但最好寫當天發(fā)生的事，表達出真情實感。例如，針對社會上的毒奶粉事件，我布置學生寫一篇相關的日記。學生從電視、報紙、大人的口中了解了相關的信息，從多個角度寫出了不同的評論，總體表達了對商家不負責任的譴責，對受害嬰兒的同情，希望他們早日恢復健康。二、寫作和閱讀緊密結(jié)合《草原》是老舍先生寫的一篇非常優(yōu)秀的文章，重點寫了草原“景美”和“人美”兩方面內(nèi)容。教學“景美”這部分內(nèi)容時，我引導學生反復品讀、體會，探討作者按什么順序?qū)懢埃\用哪些修辭手法使文章如此形象生動等。如何讓學生學到的方法得以運用?我這有個例子。那天剛好是臺風天氣，風力很大，這樣的情景也是非常少見的。因此，我出示了一個片斷的開頭：“今天的風真大啊……”讓學生根據(jù)自己親眼所見的種種現(xiàn)象、親耳所聽的種種響聲，運用所學的修辭手法，描寫“風大”的情景。這樣，目的就很明確，要求學生描寫的片段，一定要讓人感覺風真的很大，這樣，所寫出的片斷就會是非常棒的。第二天，片斷描寫作業(yè)交上來了，大部分學生寫得很生動，個別學生雖然寫得不是很具體，但也能從他們的描寫中感受到當天的風真的很大。下面選取班上兩個學生的寫作片段，供大家一起欣賞，看看孩子的眼光所觸到的一切是什么樣的。片段一：(張均同學)今天的風真大!那兇猛的“秋老虎”過去了，隨之而來的是寒冷、狂風!一下課，我飛也似的沖了出去。一陣秋風拂過，我便微微發(fā)抖，手不知道都放哪兒好。瑟瑟的涼風，好似一陣冰流，凍得臉頰發(fā)紫!那高高在上的國旗，卻是享福了，在秋風下張開身子，好讓人們看到它那輝煌、神圣的一面!那風，大得很，有時，我逆風而行，它卻像個淘氣的孩子，揚起一陣“沙塵暴”，讓我的眼睛進了細小的沙石。有時，它趁我不注意，吹走我的本子，害我得跑到老遠去撿。這風又大又猛，生性好玩的同學們，不得不躲進溫暖的教室，或者去操場上跑幾圈，暖暖身子。片段二：(張桑恰同學)今天的風可真大呀!學校的樹都好像快要倒了，仿佛是一個站不穩(wěn)的老人，晃來晃去。樹葉有的都卷起來了，直打轉(zhuǎn)，像一陣陣小龍旋風似的，兇猛地卷起。風刮起沙子，走在路上，沙子向我們吹來，仿佛一陣刺骨的寒風。不顧一切地吹來。在家里，以前不用東西去頂陽臺的門，現(xiàn)在，頂都頂不住，只好關門了。你們說這風大不大?三、寫作與綜合性學習活動緊密結(jié)合四至六年級教材里的“筆下生花”采用話題作文f而不是命題)的形式，話題與單元主題一致，使聽、說、讀、寫各方面的實踐能夠圍繞單元主題整合起來。這樣做，可以使每個學生都有話可寫，而且可以通過寫作提升語文實踐活動的整體水平。如何使學生在寫作時更加得心應手，是作為語文老師的我隨時都在探索的問題，希望在與學生的共同學習中彼此都有所收獲!學前教育是我國教育體系的重要組成部分，對兒童的健康、社會性、情感和認知的發(fā)展有著不可忽視的影響。然而近年來“入園難、入園貴”成為阻礙適齡兒童入學的一大問題，也引起了黨中央和國務院的高度關注。黨的十七大報告明確指出要“重視發(fā)展學前教育”。但是，財政性投入不足和區(qū)域間發(fā)展不平衡這兩個問題仍然制約著學前教育的發(fā)展，其根本原因在于學前教育成本的投入不足。為了促進我國學前教育的發(fā)展，一套適合于學前教育的成本核算與分擔機制是必不可少的。一、學前教育成本分擔存在的主要問題及原因（一）當前我國學前教育存在的問題確定學前教育的定位，對其分擔機制有著指導性的作用。從產(chǎn)品屬性上看，學前教育是具有正外部效應的準公共產(chǎn)品。從其對社會的影響上看，學前教育也具備社會公共福利性。約翰斯通在1986年提出了高等教育成本分擔理論，他認為高等教育是準公共產(chǎn)品，其成本應由受益者分擔。學前教育同屬于具備了社會公共福利性的準公共產(chǎn)品，其辦學成本應該由學校、家庭、政府與社會這四個受益對象共同分擔。并且，這樣的成本分擔機制在促進我國學前教育的發(fā)展和保障教育的公平上也是不可或缺的。如今，在我國學前教育成本分擔的實踐中，仍存在著如下兩個問題：1.財政投入不足，撥款缺乏標準在世界上大部分發(fā)達國家，學前教育的經(jīng)費主要由政府承擔。在我國教育財政投入總體不足的情況下，政府對幼兒教育的投入則更顯不足。據(jù)統(tǒng)計，國家對學前教育的投入不足全國教育經(jīng)費總量的1.5%，低于世界平均水平的3.8%，遠低于發(fā)達國家的10%。當前我國學前教育經(jīng)費只是包含在中小學教育經(jīng)費的預算中，沒有獨立單列。除北京、上海等少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)外，各地政府沒有在公共財政支出中賦予學前教育應有的地位，而是依靠市場為學前教育提供經(jīng)費。財政部和教育部于2011年9月5日頒布了《關于加大財政投入支持學前教育發(fā)展的通知》，該文件明確規(guī)定需建立以政府為主體的學前教育成本分擔模式，加大各地區(qū)的財政投入以支持學前教育發(fā)展。但對各地區(qū)、各類型學前教育的撥款標準缺乏說明和解釋。我國各地區(qū)經(jīng)濟水平存在顯著差異，全國統(tǒng)一的撥款標準是不可取的。傳統(tǒng)的基數(shù)加增長、重點園投入、按財政編制的投入方式無法滿足如今的幼兒園的經(jīng)費需求，極大的阻礙了我國學前教育的發(fā)展。2.學前教育機構(gòu)收費混亂，缺乏資助制度在學前教育財政投入不足的大環(huán)境下，幼兒園的收費混亂，不但如此，各地條件好的公辦幼兒園都存在違規(guī)收取贊助費的現(xiàn)象。有關調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%將子女送入教育部門辦幼兒園的家長向校方繳納了贊助費，不少幼兒園通過開辦特長班等形式對家長收取額外的教學、器材費用。與此同時，條件差的幼兒園甚至不惜降低保育和教育的質(zhì)量來縮減辦學成本，以低于正常標準的收費競爭生源。不但如此，現(xiàn)階段我國還出臺一套有效的資助政策，以解決經(jīng)濟困難家庭中兒童上幼兒園的問題。低收入家庭面對高額的學費，只能放棄讓子女接受幼兒教育的機會，這對孩子的成長有嚴重的影響。3.幼兒園在分擔教育經(jīng)費上的不作為學前教育是準公共產(chǎn)品特性，作為學前教育的受益者之一，幼兒園也應當分擔一部分的辦學成本。根據(jù)我國學者張曾蓮的統(tǒng)計，北京市幼兒園在2006-2010年間，分擔的成本從7%下降至0%。幼兒園完全不分擔辦學成本的做法是不可取的，這無疑加大了地方政府和家庭的負擔，使得公共關系緊張，影響社會安定。（二）學前教育成本分擔問題的原因我國學前教育成本分擔問題的根本原因是缺乏一套有效的成本核算方法。從一方面來說，如果無法核算出各地區(qū)、各類型幼兒園的辦學成本，當?shù)卣蜔o法做到合理撥款。對于經(jīng)濟較為落后的地區(qū)，就會出現(xiàn)當?shù)卣呢斦度霟o法滿足幼兒園基本辦學成本的現(xiàn)象。如果無法通過一套有效的核算方法找出困難地區(qū)辦學經(jīng)費的差額，上級政府也就無法有效率地進行轉(zhuǎn)移支付。從另一方面來說，之所以各地會出現(xiàn)“天價幼兒園”的現(xiàn)象，是因為各地區(qū)物價局無法根據(jù)當?shù)剞k學成本去規(guī)范學費定價。由此可見，制定一套符合中國國情的、具有可操作性的成本核算方法是解決學前教育成本分擔問題的根本。二、分級核算的構(gòu)建企業(yè)的成本會計核算有許多方法，包括作業(yè)成本法、分步法、分批法、品種法等，但考慮到學前教育的性質(zhì)、經(jīng)費利用的效率和教育公平等因素，這些方法并不適用。學前教育相比于初等、高等教育，有辦學規(guī)模小、在校師生少、成本結(jié)構(gòu)簡單等優(yōu)勢?？紤]到教育的公平原則與核算方法可的操作性原則，分級核算法是最合適的。（一）成本核算的主要項目在使用分級核算法時，教育成本主要分為兩個部分：辦學過程中一切直接成本和間接成本的總和;單位學生所消耗的全部費用。根據(jù)我國國情，本研究將學前教育成本定義為狹義的成本，即財務成本，具體計算公式為：學前教育成本=直接成本+間接成本。直接成本包括在編教師的工資、社保、教學設施維護費和教學設施折舊費。間接成本包括非在編教師工資、社保、非教學設施維護費、非教學設施折舊費、水電費、物業(yè)費和其他費用。（二）成本核算的周期我國會計核算一般以公歷年的1月1日至12月31日為周期，這樣的核算時間不符合我國學前教育的規(guī)律。因我國學前教育的安排是一年兩學期制，且學生學費也按照一年兩次繳費，故成本核算也應分為2個周期，分別為：3月1日至8月31日;9月1日至次年2月28（29）日。以半年未周期的成本核算能夠更加準確地計算出生均學期成本，以便科學地制定收費標準和撥款標準。（三）成本核算的計算方法在實際工作中，幼兒園各個年級的辦學成本是存在差異的。而分級核算法最大的特點就是能夠比較合理地計算出不同年級、不同班級的學生的實際費用，避免如今“糊涂賬”的現(xiàn)狀，對我國學前教育的成本分擔起著指導性作用。具體計算公式如下：人均班級直接成本=班級直接成本/班級學生總數(shù);人均年級間接成本=年級間接成本/年級學生總數(shù);人均校級間接成本=校級間接成本/在校學生總數(shù);生均成本=人均班級直接成本+人均年級間接成本+人均校級間接成本。具體核算方法如圖1所示：圖1分級核算方法圖三、對分級核算實踐中的建議如果無法有效地、公平地核算出各地區(qū)、各種類幼兒園的辦學成本，則必然出現(xiàn)投入低于成本、缺乏標準、不公平、低效率以及幼兒園收費混亂的現(xiàn)象。我國學前教育出現(xiàn)的種種資金投入方面的問題，其根本原因是缺乏一套有效的成本核算機制。而分級核算兼顧教育的公平原則以及操作的可行性原則，是一套科學、有效且適合教育的核算成本。長久以來，這套方法之所以沒有在教育領域得以實施的重要原因是其核算過程相比于總體核算來說略為復雜。但是相比于其他階段教育，學前教育在成本核算的過程中有校園設施簡單、在校學生總量小等優(yōu)勢，所以在學前階段實施分級核算是具備可行性。在實踐過程中解決學前教育成本分擔問題上可以從以下幾個方面著手：（一）各地政府依照當?shù)剞k學成本分年級按編撥款我國是發(fā)展中國家，各區(qū)域的經(jīng)濟水平存在較大差異，各地區(qū)的學前教育辦學成本也大相徑庭。在我國于2011年頒布的《關于加大財政投入支持學前教育發(fā)展的通知》中指出：“地方政府是發(fā)展學前教育的責任主體。地方各級財政部門要加大投入力度，研究制定支持學前教育發(fā)展的政策措施。中央財政根據(jù)地方工作開展情況，主要采取獎補方式，支持地方學前教育發(fā)展?！边@就要求各地政府組織審計部門對當?shù)赜變簣@辦學成本進行分級核算，根據(jù)該地區(qū)實際情況制定具體撥款計劃。具體做法如下：1.組織審計部門對本地區(qū)所有幼兒園進行分級成本核算，確定區(qū)域內(nèi)各年級年成本;2.依照香港等地區(qū)所采用的按編撥款的方法，依照各幼兒園各年級學生的數(shù)量確定對該幼兒園的撥款;3.如果所需撥款額度超過地方政府承受能力，將情況申報給上級政府，其差額由上級政府轉(zhuǎn)移支付。（二）物價局按辦學成本分年級定價“幼兒園亂收費”、“天價幼兒園”這樣的社會現(xiàn)象，其根本原因是幼兒園在學費的確定過程中缺乏規(guī)范性與科學性。幼兒園通過分級成本核算可以計算出各個年級的生均年成本。筆者認為家庭承擔25%的比例是比較合適的。通過合理的核算和分擔機制，在加上政府的監(jiān)管，基本可以消除幼兒園亂收費的現(xiàn)象。個別私立幼兒園因辦學成本較高，故收取較高的學費也有所依據(jù)，也不至于胡亂制定學費。（三）建立以各年級辦學成本為導向的幼兒園分擔機制我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，在某些欠發(fā)達地區(qū)，地方政府財力有限，無力負擔過多的教育經(jīng)費。同時，這些地區(qū)的居民收入相較于沿海發(fā)達地區(qū)也偏低，如果過多地依賴家庭承擔辦學成本轉(zhuǎn)而向家庭收取高額學費，則必然引起當?shù)鼐用竦牟粷M。作為學前教育的受益者之一，幼兒園同樣肩負著分擔教學成本這一責任。通過分級核算機制，可以測算出各個年級的具體辦學成本。除去政府財政投入和學費收入之外，幼兒園應該完善其社會服務、教育培訓等籌資手段，并按照10%-15%的比例承擔其辦學的費用。多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種最常見的惡性漿細胞病,其特征是單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白,引起骨痛、病理性骨折、造血異常單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種最常見多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細胞病主要特征1、骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細胞血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細胞病流行病學MM占惡性腫瘤的1%,占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率:黑人>白人>黃種人男性>女性統(tǒng)計表明:日本男性發(fā)病率09~11/10萬女性發(fā)病率0.6~0.8/10萬新加坡男性0.8/10萬女性0.7/10萬我國發(fā)病率約1/10萬發(fā)病年齡:歐美70~80歲(中數(shù)年齡)我國50-60歲(中數(shù)年齡)流行病學病因:MM病因尚未完全明確、可能與電離輻射,慢性抗原刺激,遺傳因素,病毒感染,基因突變有關2、很多化學物質(zhì):石棉、砷、殺蟲劑、石油化學產(chǎn)品等EB病毒、HHV8病毒3、染色體畸變、癌基因的激活病因:臨床表現(xiàn):多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣,有時患者的首發(fā)癥狀艮難直接聯(lián)系到本病,若不針對本病作進一步檢查,則易發(fā)生誤診或漏診。1、骨痛本病的主要癥狀之部位:以腰骶部最常見,其次為胸肋骨,四肢長骨少見少數(shù)患者有關節(jié)痛。2、貧血及出血傾向患者在不同程度的病程中表現(xiàn)不同程度的貧血。一般為正細胞正色素性貧血。(原因)出血:血小板減少和凝血障礙臨床表現(xiàn):3、反復感染容易感染,以肺炎球菌性肺炎多見,其次為泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。病毒感染常以帶狀皰疹,周身性水痘多見。(原因)4、腎臟損害常見而且特征重要的致死原因之異常的單克隆免疫球蛋白的過量生成,和重鏈和輕鏈的合成失去平衡。生成過多的輕鏈,分子量小(23KD)可以從腎小球濾過,有從腎小管重吸收,造成了腎小管的損害。同時高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血綜合征、淀粉樣變性、腫瘤細胞浸潤,均可以造成腎損害。3、反復感染高鈣血癥骨髓瘤細胞分泌一些因子激活破骨細胞,使破骨作用增強這些因子統(tǒng)稱破骨細胞激活因子(OAF),包括IL-6、腫瘤壞死因子、IL-1、巨噬細胞集落刺激因子(MCSF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)整合素。等等破骨細胞激活一》溶骨作用增強一》血鈣濃度升高血鈣>2.74mmo為高鈣血癥。高鈣血癥的危害頭痛、嘔吐、多尿、便秘,重者會心律紊亂、昏迷致死鈣沉積在腎臟導致腎的損害。高鈣血癥6、高粘滯綜合癥血中的高濃度單克隆免疫球蛋白,可以包裹紅細胞,減低紅細胞之間的負電荷,導致紅細胞聚集使血清粘滯度增高,血流不暢,造成微循環(huán)障礙,引起的一系列臨床表現(xiàn)為高粘滯血綜合癥表現(xiàn)為:頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴重的有意識障礙、癲癇、昏迷等高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關濃度越高,粘滯越嚴重。IgM型的免疫球蛋白,因為分子量大,形狀不對稱,最容易聚集,故最易導致高粘滯綜合癥,其次gA和IgG型的也容易形成多聚體6、高粘滯綜合癥7、高尿酸血癥血尿酸>403umol/L為高尿酸血癥血尿酸增高的主要原因為骨髓瘤細胞的分解產(chǎn)生的尿酸增多,和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果血尿酸增高也可以導致腎臟損害。、神經(jīng)系統(tǒng)損害瘤細胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣變性等等均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的病變和癥狀的出現(xiàn)。淀粉樣變性免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復合物沉淀在組織器官中,即導致了本病的淀粉樣變性。受累的器官非常的廣泛,舌腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝脾、腎、肺等等。7、高尿酸血癥多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷共49張課件多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷共49張課件多發(fā)性骨髓瘤的診斷與