1、急性肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動脈多數(shù)栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。 1肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022急性肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順流行病學特點 相對常見病 住院病人發(fā)生率0.4% 美國公認的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二2肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022流行病學特點 相對常見病2肺栓塞診療和鑒別診療10/3/20 誤診和漏診率高 誤診漏診率均在80%以上。 僅7%的患者得到及時與正確的診斷和治療 死亡率高，但治療有效 未經(jīng)治療者病死率高達2

2、5 %30% 合理治療使病死率降至2%8% 再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞 流行病學特點3肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022 誤診和漏診率高流行病學特點3肺栓塞診療和鑒別診療10/3PE的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn) PE和DVT不可分割的關系90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天4肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022PE的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn) PE和DVT不可分割的關系肺栓塞易患因素強易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD3天長期坐位姿勢 （如長時間乘車或飛機旅行）高齡腹腔鏡手術肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張5肺栓塞

3、診療和鑒別診療10/8/2022肺栓塞易患因素強易患因素中等易患因素弱易患因素骨折（髖或腿部PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 臨床表現(xiàn)譜很寬。從12 個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。6肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 肺栓塞預后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學紊亂（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓7肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺栓塞

4、預后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死7肺栓塞診療和鑒別診常見癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咯血 11% 暈厥 19%8肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022常見癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 常見體征 體征 發(fā)生率 呼吸增快（ 20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱（ 38.5） 7% 紫紺 11%9肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022常見體征 體征 發(fā)生率 呼吸增快（ 20次/分實驗室和影像學表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣灌注掃描肺動脈造影胸片心臟超聲心電圖動

5、脈血氣分析10肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022實驗室和影像學表現(xiàn)D-二聚體10肺栓塞診療和鑒別診療10/3D二聚體檢測是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92100，特異性差40%43% 陰性預測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500 gL有排除診斷意義11肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022D二聚體檢測是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92100D-二聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應用中需結(jié)合臨床可能性評分進行綜合判斷。低危患者，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動脈血栓栓塞診斷；中危

6、患者，只有高靈敏方法檢測D-二聚體陰性才能排除肺動脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動脈血栓栓塞。 12肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022D-二聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏下肢靜脈超聲 肺動脈血栓栓塞和DVT關系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像 13肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022下肢靜脈超聲 肺

7、動脈血栓栓塞和DVT關系密切13肺栓塞診療和加壓靜脈超聲成像 （CUS）通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)90%患者PE栓子來源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段 14肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022加壓靜脈超聲成像 （CUS）通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢靜加壓靜脈超聲成像 （CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診15肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022加壓靜脈超聲成像 （CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%

8、加壓靜脈超聲成像 （CUS） A.血管超聲（未加壓） B.加壓血管超聲 C.CT示下肢靜脈血栓 16肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022加壓靜脈超聲成像 （CUS） A.血管超聲（未加壓） 多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損, 或完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。診斷PE敏感性90% ,特異性78%100%, 有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE 。17肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)多排螺旋CT血管造影 肺動脈/主

9、動脈比值增加，肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損18肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022多排螺旋CT血管造影 肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內(nèi)低急性肺栓塞多排CT檢查 19肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022急性肺栓塞多排CT檢查 19肺栓塞診療和鑒別診療10/3多排螺旋CT血管造影多排CT成像應結(jié)合患者臨床可能性評分判斷低危和中?；颊撸绻嗯臗T成像結(jié)果正常，可排除肺動脈血栓栓塞高危患者，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動脈血栓栓塞對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。20肺栓塞診療和鑒

10、別診療10/8/2022多排螺旋CT血管造影多排CT成像應結(jié)合患者臨床可能性評分判斷肺通氣灌注掃描與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細的影響, 對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎心肺疾患, 老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應用受限。21肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺通氣灌注掃描與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損21肺通氣灌注顯像A 通氣 B 灌注 C CT示右肺動脈血栓22肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺通氣灌注顯像A 通氣 B 灌注 肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”通常在非侵入性檢

11、查不能明確診斷時應用對溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時進行介入治療 23肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”23肺栓塞診療和鑒別診療1肺動脈造影 A 正常 B 肺栓塞24肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺動脈造影 A 正常 B 肺動脈造影肺動脈造影顯示清晰的血栓影25肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺動脈造影肺動脈造影顯示清晰的血栓影25肺栓塞診療和鑒別診療胸 片典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異 如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE 胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛26肺

12、栓塞診療和鑒別診療10/8/2022胸 片典型表現(xiàn)為楔形陰影26肺栓塞診療和鑒別診療10/心臟超聲右室壁運動幅度降低肺動脈高壓/右心室高負荷表現(xiàn)偶可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓。 27肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022心臟超聲右室壁運動幅度降低27肺栓塞診療和鑒別診療10/3/心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型多為非特異性,一過性 電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導阻滯;各種房性心律失常等28肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型28肺栓塞診療和鑒別診療10心電圖SQT典型波型29肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022心電圖SQT典型波型29肺栓塞診療和鑒別診療10/3/

13、動脈血氣分析典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動脈氧分壓正常,15%20%肺泡一動脈氧分壓差正常。血氣異常有提示意義,正常也不能排除PE30肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022動脈血氣分析典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。30肺栓塞診療和鑒別由于肺動脈造影的有創(chuàng)性檢查最小死亡率和最大效/價比應是CT肺動脈造影下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無創(chuàng)選擇。31肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022由于肺動脈造影的有創(chuàng)性31肺栓塞診療和鑒別診療10/3/肺栓塞診斷臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性誤診漏診率高早期識別和診斷是難點32肺栓塞診療和鑒別診療1

14、0/8/2022肺栓塞診斷臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似32肺栓塞診Geneva 評分 因素 分值 易患因素 年齡65歲 既往DVT或PE病史 1個月內(nèi)有過外科手術或骨折病史 惡性腫瘤 +1 +3+2+2癥狀 單側(cè)下肢疼痛 咯血+3 +2體征 心率 75-94次/分 95次/分 下肢單側(cè)水腫或有觸痛 +3 +5+4PE可能性評估 低 中等 高總分0-34-101133肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022Geneva 評分 因素 分值 易患因素 年齡加拿大 wells 評分因素 分值 易患因素 既往DVT或PE病史 最近接受過手術或有臥床病史 腫瘤+1.5+1.5+1癥狀 咯血+1體征

15、 心率 100次/分 有DVT的體征 +1.5+3PE可能性評估（3 levels） 低 中等 高總分0-12-67PE可能性評估（2 levels） PE可能性小 PE可能性大總分0-4434肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022加拿大 wells 評分因素 分值 易患因素 既往Dutch 評分分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1PE可能性評估： 高度可疑 低度可疑4分4分35肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022Dutch 評分分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷

16、可能性大肺栓塞評分的意義1.三種評分標準均簡單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及 PE發(fā)生率10%為可能性?。╨ow）30%左右為中等（intemediate）65%以上為可能性大（high） 36肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺栓塞評分的意義1.三種評分標準均簡單，所需臨床資料易獲得，肺栓塞評分的意義2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。37肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺栓塞評分的意義2.合理的檢查和排除手段37肺栓塞診療和鑒別常用檢查診斷或排除PE的價值診斷標準PE臨床可能性低中高排除肺梗塞 肺動脈造影正

17、常+ D-dimer陰性 （高敏感檢測方法）+- 肺通氣灌注掃描正常+ 多排CT正常+明確診斷肺梗塞 肺動脈造影提示PE+ 肺通氣灌注掃描陽性+ 下肢靜脈超聲式近端DVT+ 多排CT提示PE+綠色：明確紅色：無價值 黃色：有爭議38肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022常用檢查診斷或排除PE的價值診斷標準PE臨床可能性低中高排除肺栓塞高危患者死亡危險大，需與心源性休克、心包填塞、主動脈夾層等鑒別 病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動圖檢查（IC類證據(jù)）相對穩(wěn)定者，行多排螺旋CT檢查明確PE診斷 （IC類證據(jù)）不推薦D-二聚體檢測 （C類證據(jù)）不推薦肺動脈造影檢查39肺栓塞診療和鑒別診療10/8/20

18、22肺栓塞高?；颊咚劳鑫ｋU大，需與心源性休克、心包填塞、主動脈夾肺栓塞高危40肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺栓塞高危40肺栓塞診療和鑒別診療10/3/2022PE中危和低危患者首選D-二聚體檢測，陰性可排除PE （IA類證據(jù)）D-二聚體陽性者，進一步根據(jù)患者情況選擇多排螺旋CT、放射性核素肺顯象、下肢靜脈超聲等檢查。多排螺旋CT或放射性核素肺顯象陰性可排除PE，陽性可診斷PE （IA類證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診PE（IB類證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示為遠端血栓，應進一步行多排螺旋CT，若多排螺旋CT顯示為近端血栓，可診斷PE（IA類證據(jù)），否則需進一步行肺動脈造影等檢查明確診斷。

19、系列超聲心動圖檢查敏感性低，不推薦（IIIC類證據(jù)）41肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022PE中危和低?；颊呤走xD-二聚體檢測，陰性可排除PE （IA肺栓塞中低危42肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022肺栓塞中低危42肺栓塞診療和鑒別診療10/3/2022基于Dutch評分的診斷流程43肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022基于Dutch評分的診斷流程43肺栓塞診療和鑒別診療10/3鑒 別 診 斷 一、心源性胸痛、呼吸困難 急性冠脈綜合征（ACS） 主動脈夾層動脈瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病 圍繞胸痛、呼吸困難進行鑒別44肺栓塞診療和鑒別診療10/8/2022鑒 別 診 斷 一、心源性胸痛、呼吸困難 圍繞胸鑒 別 診