1、肱骨髁上骨折匯總肱骨髁上骨折匯總肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30-40，好發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上是指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2厘米松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25-40度的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關(guān)系。 肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒 肱骨下端關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，當(dāng)肘伸直時，形成前臂較上臂向外偏斜5-15度的攜帶角。攜帶角過大稱肘外翻，過小而成負(fù)角者，則稱肘內(nèi)翻。肘內(nèi)、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發(fā)生的晚期并發(fā)癥。概 述

2、肱骨下端關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，當(dāng)肘伸直時，形成前臂較上臂 肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三點之連線，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲90度時，構(gòu)成一等腰三角形，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，三點在一條直線上。此關(guān)系有助于鑒別肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位。 肱骨下端有肱動靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)通過。骨折后須注意有無傷及血管和神經(jīng)。概 述 肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三點之連線，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲90肱骨髁上骨折匯總培訓(xùn)課件病因肱骨髁上骨折多是間接暴力所致。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運動傷、生活傷和交通事故。病因骨折分型通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。1.伸直型：最多見，占90以上。 跌倒時肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱 骨

3、下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。 移位嚴(yán)重者，骨折近側(cè)端常損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷。骨折近側(cè)端引起神經(jīng)損傷多為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。骨折分型通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。1.伸直型：伸直型骨折移位特點：1、骨折線多從前下方斜行到后上方；2、骨折遠(yuǎn)端移向后方，骨折近端移向前方；3、骨折處向前成角；4、可損傷正中神經(jīng)和肱動脈；伸直型骨折移位特點：骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。 （1）伸直尺偏型 ：骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。

4、前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。 骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情伸直尺偏型骨折移位特點：1、骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)和后側(cè)移位；2、向外側(cè)成角；3、前外側(cè)骨膜斷裂，內(nèi)后側(cè)骨膜完整但掀起與皮質(zhì)分離；4、內(nèi)側(cè)骨質(zhì)部分壓縮；5、復(fù)位后遠(yuǎn)折端易向尺側(cè)再移位-肘內(nèi)翻 伸直尺偏型骨折移位特點：(2) 伸直橈偏型：與尺偏型相反，骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因擠壓而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。 此型骨折不完全復(fù)位也不會產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但為解剖

5、復(fù)位矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。 (2) 伸直橈偏型：與尺偏型相反，骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因擠壓而伸直橈偏型移位特點：1、骨折遠(yuǎn)端向后、橈側(cè)移位； 2、外側(cè)骨膜連續(xù)，內(nèi)側(cè)骨膜斷裂；3、橈側(cè)骨質(zhì)部分壓縮；4、不會形成嚴(yán)重肘外翻，但如為求解剖復(fù)位矯正過度，亦可形成肘內(nèi)翻畸形；伸直橈偏型移位特點：2.屈曲型 ：較少見。多系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠(yuǎn)側(cè)段向前移位，近側(cè)段骨端向后移位，骨折線自后下方斜向前上方，很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。2.屈曲型 ：較少見。多系肘關(guān)屈曲型骨折移位特點：1、骨折線從后下方斜向前上方； 2、骨折遠(yuǎn)端向前向上移位，骨折

6、近端向后移位；3、骨折處向后成角畸形；4、很少并發(fā)血管、神經(jīng)損傷；5、亦可分尺偏型和橈偏型；屈曲型骨折移位特點：肱骨髁上骨折伸直型屈曲型發(fā)生率多見少見損傷機(jī)制跌倒時手掌著地跌倒時肘關(guān)節(jié)后方著地骨折遠(yuǎn)端向后向上向前向上骨折近端向前向下向下向后并發(fā)癥易損傷神經(jīng)、血管不易損傷神經(jīng)、血管肱骨髁上骨折伸直型屈曲型發(fā)生率多見少見損傷機(jī)制跌倒時手掌著地3. 粉碎型：多見于成年人。此型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分型和型或粉碎型骨折。肱骨髁上骨折匯總培訓(xùn)課件肘部腫脹(多較明顯)肘部劇痛、活動受限髁上部位壓痛明顯可觸及骨擦感和反?；顒?臨床表現(xiàn)肘部腫脹(多較明顯)肘部劇痛、活動受限髁上部位壓痛明顯可觸及

7、 伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后凸出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。 屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下瘀斑。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可觸到骨折端。 臨床表現(xiàn) 伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹鑒別診斷肱骨髁上骨折（伸直型）肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動肘關(guān)節(jié)不能活動肘后三角無變化肘后三角骨性標(biāo)志有變化上臂短縮，前臂正常上臂正常，前臂短縮鑒別診斷肱骨髁上骨折（伸直型）肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動肘關(guān)

8、節(jié)診 斷1.有明顯外傷史，且多見于學(xué)齡前兒童。2.傷后患肢疼痛、腫脹，活動受限。髁上部位壓痛明顯，并可觸及骨擦感和反?；顒?。 3.肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志肘后三角關(guān)系正常時，關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示骨折的類型和移位程度。同時應(yīng)常規(guī)檢查有無正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷。傷后或復(fù)位后應(yīng)注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側(cè)骨筋膜室綜合征，是否出現(xiàn)5P征.診 斷1.有明顯外傷史，且多見于學(xué)齡前兒童。“5P征”劇烈疼痛 橈動脈搏動消失皮膚蒼白感覺異常肌肉麻痹PainPulselessness PallorParesthesiaParalysis“5P征”劇烈疼痛 Pain影像學(xué)檢查常規(guī)正、側(cè)位X線片即可確診及分型 伸直型

9、肱骨髁上骨折的特點：骨折線位于肱骨下端鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠(yuǎn)端骨折向后移位。 屈曲型肱骨髁上骨折的特點：骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠(yuǎn)端骨折向前移位或無明顯移位。 粉碎型肱骨髁上骨折的特點：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為型和型。 影像學(xué)檢查常規(guī)正、側(cè)位X線片即可確診及分型 治 療石膏固定：無移位或輕度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制動，直至腫脹消退。23周后開始主動活動。應(yīng)告知患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移位，應(yīng)及時處理。手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定：也可用石膏固定。 術(shù)后應(yīng)注意肢體血運觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能

10、鍛煉。治 療石膏固定：無移位或輕度移位可用屈肘90石膏前后托或管治 療牽引：閉合復(fù)位，用牽引來維持或進(jìn)一步改善復(fù)位。傷后未能及時就診或經(jīng)閉合復(fù)位而未成功者，肘部腫脹嚴(yán)重，皮膚起水皰等，此種情況不宜再次手法復(fù)位及應(yīng)用外固定，可行床邊尺骨鷹嘴牽引，待肱骨髁和骨折近端的重疊牽開后，再做骨折的手法閉合復(fù)位。然后，再用克氏針做尺骨鷹嘴牽引34周，待骨折纖維連接后，即可改用石膏外展架繼續(xù)固定46周，拆除石膏即可做關(guān)節(jié)功能鍛治 療牽引：閉合復(fù)位，用牽引來維持或進(jìn)一步改善復(fù)位。傷后未能手術(shù)治療指征：1、骨折后橈動脈搏動消失，有發(fā)生缺血性肌攣縮趨勢者；2、陳舊性肱骨髁上骨折，影響肘關(guān)節(jié)功能者；3、經(jīng)手法復(fù)位失敗

11、，斷端間有軟組織嵌入者；4、開放性骨折，污染較重者。治 療治 療手術(shù)治療方法 （1）克氏針與石膏結(jié)合：第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進(jìn)行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入骨折近端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定，并且將第三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術(shù)有助于維持對線，但它阻礙了關(guān)節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在臨床已很少使用。（2）有限切開復(fù)位內(nèi)固定：只對肱骨髁關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，術(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。（3）切開復(fù)位內(nèi)固定：適用于不穩(wěn)定型骨折、手法復(fù)位失敗及某些新鮮的開放性骨折。術(shù)后以上肢石膏固定34周后拆除，進(jìn)行功

12、能鍛煉。治 療治 療肱骨髁上骨折匯總培訓(xùn)課件并發(fā)癥 1.Volkmann缺血性肌攣縮 是肱骨髁上骨折常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側(cè)進(jìn)行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環(huán)不良，肢端腫脹、蒼白、發(fā)涼、發(fā)紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態(tài)，屈指無力；受累前臂掌側(cè)皮膚紅腫，張力大且有嚴(yán)重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。晚期癥狀為肢體出現(xiàn)典型的Volkmann缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。并發(fā)癥 1.Volkmann缺血性肌攣縮早期：應(yīng)爭取時間改善患

13、肢血運，盡早去除外固定物或敷料，適當(dāng)伸直屈曲的肘關(guān)節(jié)，經(jīng)短時間觀察后血運無改善者，應(yīng)及時探查肱動脈。痙攣的動脈可用溫鹽水濕敷, 確有血管損傷者，應(yīng)行修補(bǔ)手術(shù)。前臂腫脹加重，骨筋膜間室壓力高者，應(yīng)切開骨筋膜室減壓，術(shù)中敞開傷口不縫合，等肢體消腫后，二期或延期縫合。全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意壞死物質(zhì)吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應(yīng)的治療。晚期：以手術(shù)治療為主。應(yīng)根據(jù)損害時間、范圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩(wěn)定，此時可作功能鍛煉。待畸形穩(wěn)定后(至少半年1年后)，可行矯形及功能重建手術(shù)。處理方法：一旦診斷明確，應(yīng)緊急處理處理方法：一旦診斷明確，應(yīng)緊急處理 2.肘內(nèi)

14、翻 為肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，尺偏型骨折發(fā)生率高達(dá)50%。由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復(fù)很難恢復(fù)正常對線；其次，懸吊式石膏外固定或牽引治療均不能防止遠(yuǎn)骨折端內(nèi)傾和旋轉(zhuǎn)移位；再有是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內(nèi)側(cè)骨痂多，連接早，外側(cè)情況相反，內(nèi)、外側(cè)愈合速度懸殊使遠(yuǎn)端內(nèi)傾進(jìn)一步加大。并發(fā)癥 2.肘內(nèi)翻并發(fā)癥預(yù)防措施：(1)閉合復(fù)位后肢體應(yīng)固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸直尺偏型骨折應(yīng)固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；(2)通過手法過度復(fù)位骨折使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，消除不利復(fù)位因素；(3)骨折復(fù)位7-10天換伸肘位管型石膏，最大限度伸肘，同時手法矯正遠(yuǎn)端內(nèi)傾；(4)不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴(yán)重不容許銳角屈肘固定者，骨折復(fù)位后應(yīng)經(jīng)皮穿針固定，否則牽引治療；(5)切開復(fù)位務(wù)必恢復(fù)骨折正常對線，提攜角寧可過矯，莫取不足。內(nèi)固定要穩(wěn)固可靠。(6)輕度肘內(nèi)翻無須處理，肘內(nèi)翻 15畸形明顯者可行髁上截骨矯形。預(yù)防措施： 3.神經(jīng)損傷 肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷比較多見，發(fā)生率為5%19%。大多數(shù)損傷為神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或軸索中斷，數(shù)日或數(shù)月內(nèi)可自然恢復(fù)，神經(jīng)斷裂很少見，偶發(fā)生于橈神經(jīng)。正中神經(jīng)損傷引起運動障礙常局限于掌側(cè)骨間神經(jīng)支配的肌肉，主要表現(xiàn)為拇指與示指末節(jié)屈曲無力，其他分支支配肌肉不受影響。處理方法：神經(jīng)損傷的早期處理主要為支持療法，