1、水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理講述內(nèi)容：體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護(hù)理。高鉀血癥和低鉀血癥及護(hù)理。代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護(hù)理。鈣、鎂和磷代謝異常。（自學(xué)）講述內(nèi)容：體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。第一節(jié) 水、電解質(zhì)、酸堿代謝概述第一節(jié) 組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成和分布：組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%ICFECF20%體液含量及分體液的組成和分布體液中的離子分布

2、:Na+ 、CL-、HCO3-、 PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等， 290310mmol/L體液的組成和分布體液中的離子分布:Na+ 、CL-、HCO3水平衡入量(ml)量(ml)出食物 800(-1000)飲水 500(-1200)內(nèi)生水 200(-300)合計(jì) 1500(-2500)皮膚 500(500)肺 350(350)糞 100(150)腎 500(1500)1500(2500)水平衡入量(ml)量(ml)出食物 800(-1058mmol/kg，6080g/ 60kg食物提供：Na6-1

3、0g/ 24h腎排出量：100140mmol(3g)/24h， 糞便排出 10mg/24h。腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。鈉的平衡58mmol/kg，6080g/ 60kg鈉的平衡體液的平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外調(diào)節(jié)滲透壓梯度2. 血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)靜水壓滲透壓H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+體液的平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外調(diào)節(jié)2. 血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)H2OH23. 機(jī)體內(nèi)外體液平衡調(diào)節(jié)3. 機(jī)體內(nèi)外體液平衡調(diào)節(jié)第二節(jié) 體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成分紊亂第二節(jié) 體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成分紊亂一、水、鈉失衡 Isotonic dehydration-等滲性缺水 H

4、ypotonic dehydration-低滲性缺水 Hypertonic dehydration-高滲性缺水 Water intoxication-水中毒一、水、鈉失衡 Isotonic dehydration-等等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理課件_2水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉135滲透壓 150滲透壓310入出量滲透壓290循環(huán)血量病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性

5、滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收，血容量恢復(fù)。代償性尿；循環(huán)血量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。口渴中樞，飲水；ADH ，水重吸收，尿量；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液，醛固酮，水鈉重吸收。水、鈉失衡等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒特點(diǎn)水鈉成比例等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性; 尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲

6、乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性;尿少、尿比重;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT血Na+、CL-無變化尿比重RBC、HB、HCT尿Na+、CL- 尿比重血清鈉 150RBC、HB、HCT水、鈉失衡等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體 生理鹽水 乳酸鈉林格氏液 復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液 先補(bǔ)血容量 后補(bǔ)

7、滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液 5%葡萄糖 0.45%NS 監(jiān)測Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿水、鈉失衡等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒治療原則消除病因補(bǔ)充等滲 一般資料 生活習(xí)慣 既往病史治療藥物史 護(hù)理體檢 生命體征變化 各器官功能(神經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測) 評(píng)估出入量情況 輔助檢查 心理社會(huì)狀況水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估 一般資料水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷體液不足皮膚完整性受損的危險(xiǎn)受傷的危險(xiǎn)體液過多水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷體液不足皮膚完整性受損的危險(xiǎn)受傷的危去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療 定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量 水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施例：52kg病人，生理需要量

8、為：10*100+10*50+32*20=2140ml輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個(gè)10kgx100第2個(gè)10kgx50其余kgX20去除病因和誘因水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施例：52kg病人，生理水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估代謝性酸中毒呼吸性酸中毒Hypertonic dehydration-高滲性缺水定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。潛在并發(fā)癥:代謝性酸中毒呼吸性酸中毒堿剩余（BE） 正常值為3 mmol/L。定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官口渴

9、、眼窩凹陷、皮膚彈性;尿少、尿比重;遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)受傷的危險(xiǎn)稀釋性低鈉，滲透壓；水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估2通過pH值、PaCO2和HCO3-評(píng)估酸堿情況代謝性酸中毒呼吸性酸中毒定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。 水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施 取決于脫水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類病情及療效觀察 水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測病情及療效觀察水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施針對(duì)皮膚完整性受損的

10、危Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，二、鉀代謝異常參與細(xì)胞代謝和骨鹽的形成維持細(xì)胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜的靜息電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性【鉀的生理功能】二、鉀代謝異常參與細(xì)胞代謝和骨鹽的形成【鉀的生理功能】機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+機(jī)體每日需鉀3-4g機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140160mmo1L細(xì)胞內(nèi)液K+ 140160mmo1LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制（Pumpleak m

11、echanism）細(xì)胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵1. 鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)液K+ K+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制細(xì)胞外液K+ ( Normally, when potassium intake is high, renal secretion of K+ increases; when intake is low, renal secretion decreases to maintain potassium balance.)腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排、不吃也排2. 腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過近曲小管和髓襻的

12、重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)腎對(duì)鉀調(diào)節(jié) ( Normally, when potass神智淡漠感覺異常四肢軟癱微循環(huán)障礙表現(xiàn)心律失常ICF（140160mmo1L）病史護(hù)理體檢病情觀察實(shí)驗(yàn)室檢查機(jī)體對(duì)酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力取決于脫水的量、速度和病人心肺等。定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施酸堿值（pH值） 正常值為。58mmol/kg，6080g/ 60kgECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）護(hù)理體檢和輔助檢查T波低平,倒置ST降低QT延長出現(xiàn)U波 3結(jié)腸排鉀【生理情況】 飲食的鉀 攝入體內(nèi)后約90由腎排出，10經(jīng)結(jié)腸排出，結(jié)腸上皮細(xì)胞以分泌方

13、式向腸腔內(nèi)排K+（受醛固酮調(diào)控）【特殊情況】 GFR 結(jié)腸分泌K+量達(dá)攝入量的1/3（成為機(jī)體重要排鉀途徑）神智淡漠感覺異常四肢軟癱微循環(huán)障礙表現(xiàn)心律失常 3高鉀血癥與低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀 5.5mmol/L血清鉀 5.5mm鉀代謝異常的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估: 既往病史生活史藥物史 現(xiàn)病史 護(hù)理體檢和輔助檢查 護(hù)理診斷: 活動(dòng)無耐力 受傷的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥鉀代謝異常的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估:飲食護(hù)理病情觀察+血清K+監(jiān)測補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)安全護(hù)理健康教育鉀代謝異常的護(hù)理措施 優(yōu)先口服 靜脈滴入，濃度0.3% 總量60-80mmol/d 見尿補(bǔ)鉀 選擇粗大血管飲食護(hù)理鉀代謝異常的護(hù)理措施 優(yōu)先口服 病

14、人XX，男性，54歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉2小時(shí)入院，入院前共解水樣便10次共計(jì)約2500毫升。入院時(shí)神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查： mmol/L Na+ 142 mmol/L.請(qǐng)問:病人為何種性質(zhì)脫水?病人補(bǔ)液量為多少?請(qǐng)安排以下補(bǔ)液計(jì)劃? NS 1500ml平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100ml 病人XX，男性，54歲，體重50kg，急性腹痛、第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持正常代謝和生理功能 機(jī)體對(duì)酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO3

15、- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-主要緩沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO3- + H+ = H2CO3 = H2水電解質(zhì)酸堿失衡病人的護(hù)理課件_2混合型酸堿失衡（mixed acid-base disturbance）心肺復(fù)蘇胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中

16、毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿失衡（mixed acid-base distu臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶氣促頭痛呼吸困難呼吸急促體征面紅HRBP休克意識(shí)改變心律不齊譫望嗜睡精神錯(cuò)亂譫望嗜睡精神錯(cuò)亂昏迷室顫眩暈手足口周麻木肌震顫等實(shí)驗(yàn)檢查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2臨床癥狀與體征代謝性代謝性呼吸性呼吸性癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸酸堿失衡的處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸酸堿失衡的處理代謝性代謝性呼吸性呼吸性處治療病因治療病因治療酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評(píng)估 病史護(hù)理體檢病情觀察實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷 低效性呼吸型態(tài) 意識(shí)障礙 潛在并發(fā)癥:酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評(píng)估 生命體征 病情觀察 體位護(hù)理 維持呼吸道通暢 防止并發(fā)癥酸堿失衡的護(hù)理措施 生命體征酸堿失衡的護(hù)理措施電解質(zhì)酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質(zhì): 靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質(zhì): 靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 80100mm