1、2018中國炎癥性腸病診治共識意見-潰瘍性結(jié)腸炎2022/10/42018中國炎癥性腸病診治共識意見-潰瘍性結(jié)腸炎2022/12022/10/41978年杭州1993年太原2000年成都2007年濟(jì)南2012年 廣州2018年北京制定歷程2022/10/21978年1993年2000年2007年22022/10/4采用德爾菲法（Delphi）程序修訂共識明確PICO（patient-intervention-comparison-outcome）問題有中國數(shù)據(jù)引入共識落實(shí)中國實(shí)際情況權(quán)衡診治策略展望新技術(shù)新治療手段2022/10/2采用德爾菲法（Delphi）程序修訂共識2022/10/4診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)病情評估診斷步驟療效評定治療原則癌變監(jiān)測2022/10/2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查（增加）、影像學(xué)檢查（增加）、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。若診斷存疑，應(yīng)在一定時間后（一般6個月）進(jìn)行內(nèi)鏡及組織學(xué)復(fù)查（增加）2022/10/4診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查（增診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動程度幻燈片 6粘膜活檢實(shí)驗室檢查影像學(xué)檢查2022/10/4診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程結(jié)腸鏡多從直腸連續(xù)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床

3、表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動程度幻燈片 8粘膜活檢實(shí)驗室檢查影像學(xué)檢查2022/10/4診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程結(jié)腸鏡多從直腸連續(xù)診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/10/4結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動程度描述！內(nèi)鏡特征：結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布活動期：輕度：紅斑，黏膜充血和血管紋理消失中度：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)重度：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期：可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對于病程較長的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以

4、及炎(假)性息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/10/2結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動程度描述！UC內(nèi)鏡特征2022/10/4UC內(nèi)鏡特征2022/10/2診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/10/4伴巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn)（增加），有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/10/2UC合并CMV感染2022/10/4UC合并CMV感染2022/10/2診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便

5、病程4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動程度粘膜活檢活動期：隱窩炎、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)改變緩解期：潘氏細(xì)胞化生早期顯微鏡下特征：隱窩基底部漿細(xì)胞增多（新增）組織學(xué)愈合（新增）實(shí)驗室檢查影像學(xué)檢查2022/10/4診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程結(jié)腸鏡多從直腸連續(xù)鋇劑灌腸2022/10/4無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。鋇劑灌腸2022/10/2無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查2022/10/4大體和組織學(xué)改變見上述的特點(diǎn)。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于

6、黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查2022/10/2大體和組織學(xué)改變見上述15-1116-0618（02/26-03/05）18-03-1305-19癥狀首發(fā)甲潑尼龍32mg（規(guī)律減停）+硫唑嘌呤（繼發(fā)感染，停藥）美沙拉嗪2g/天維持甲強(qiáng)龍60mg營養(yǎng)+抗感染腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)+空腸儲袋肛管吻合術(shù)2022/10/4美沙拉嗪2g/天病情康復(fù)中病例舉例患者，女，42歲，因“間斷粘液膿血便2年余，加重1周”入院病情復(fù)發(fā)體溫：38-39脈搏：110-120次/分血便：10-20次/天血紅蛋白：87g/L血沉：31mm/h內(nèi)科治療無效！病情加重15-1116-0618（02/2

7、6-03/05）18-03診斷要點(diǎn)2022/10/4 在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；同時具備上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；如再具備上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診U，應(yīng)予密切隨訪診斷要點(diǎn)2022/10/2 在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，可按下列病情評估臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸 左半結(jié)腸 廣泛結(jié)腸疾病活動嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上

8、皮內(nèi)瘤變，以及癌變2022/10/4病情評估臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸 左半結(jié)腸 臨床類型初發(fā)型：指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮慢性復(fù)發(fā)型：指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見2022/10/4臨床類型初發(fā)型：指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中20病情評估2022/10/4臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸 左半結(jié)腸 廣泛結(jié)腸疾病活動嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變病情評估2022/10/2臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)

9、型病變范圍病變范圍E1E2E32022/10/4病變范圍E1E2E32022/10/2病情評估2022/10/4臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸 左半結(jié)腸 廣泛結(jié)腸疾病活動嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變病情評估2022/10/2臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型病變范圍疾病活動嚴(yán)重程度2022/10/4疾病活動嚴(yán)重程度2022/10/2病情評估2022/10/4臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸 左半結(jié)腸 廣泛結(jié)腸疾病活動嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜（順序調(diào)整）、眼

10、部、肝膽、血栓栓塞性疾病中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變病情評估2022/10/2臨床類型初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)型病變范圍病情評估2022/10/4UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C. diff)或CMV感染重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細(xì)胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMV DNA實(shí)時熒光定量PCR特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMV DNA實(shí)時

11、熒光定量PCR1200拷貝/mL時，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎病情評估2022/10/2UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C. 鑒別診斷急性感染性腸炎阿米巴腸病淋巴瘤腸結(jié)核缺血性腸病過敏性紫癜HIV感染合并結(jié)腸病變抗生素相關(guān)性腸病放射性腸炎嗜酸性細(xì)胞性腸炎克羅恩病2022/10/4鑒別診斷急性感染性腸炎阿米巴腸病淋巴瘤腸結(jié)核缺血性腸病過敏性鑒別診斷2022/10/4鑒別診斷2022/10/2鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸病腸道淋巴瘤克羅恩病結(jié)腸癌腸結(jié)核2022/10/4鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸病腸道淋巴瘤克羅恩病結(jié)腸癌腸結(jié)核診斷步驟病史和體檢旅游史、用藥史、手術(shù)史、家族史口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼、肛周實(shí)

12、驗室檢查糞培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP、ESR、鈣衛(wèi)蛋白結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末端回腸并活檢）小腸檢查（增加影像學(xué)檢查CTE、MRE）病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療）倒灌性回腸炎病變不典型重度活動性患者腹部立位片乙狀結(jié)腸鏡CMV及艱難梭菌相關(guān)檢查2022/10/4診斷步驟病史和體檢旅游史、用藥史、手術(shù)史、家族史口、皮膚診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期、重度）2022/10/4診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期、重度）2療效評定臨床療效評定完全緩解：是指完全無癥狀（排便次數(shù)正常且無血便和里急后重）伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o活動性炎癥）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見

13、黏膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。改良ayo評分2022/10/4療效評定臨床療效評定2022/10/2療效評定復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實(shí)復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā) （發(fā) 作1次年）、頻發(fā)（發(fā)作次年）和持續(xù)型（癥狀持續(xù)活動，不能緩解）早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)到緩解期開始計算至復(fù)發(fā)的時間個月2022/10/4療效評定復(fù)發(fā)的定義2022/10/2療效評定與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價激素?zé)o效：經(jīng) 相 當(dāng) 于 潑 尼 松 劑 量 達(dá)0.751mgkg-

14、1d-1治療超過周激素依賴：雖能維持緩解，但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；在停用激素后個月內(nèi)復(fù)發(fā)2022/10/4療效評定與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價2022/10/2UC的治療治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量。加強(qiáng)對患者的長期管理（增加） 治療方案的選擇建立在對病情進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案2022/10/4UC的治療治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)活動期的治療輕度UC氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物，每

15、一次頓服和分次服用有效（增加）對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服激素2022/10/4活動期的治療輕度UC氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物，每活動期的治療中度UC氨基水楊酸制劑仍是主要藥物激素足量氨基水楊酸制劑治療后(一般24周)癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用激素潑尼松0.75-1mg/kg/d，達(dá)到癥狀緩解后緩慢減量至停藥第二代皮質(zhì)激素（結(jié)腸釋放，低全身利用度）是傳統(tǒng)劑型的替代選擇（增加）硫唑嘌呤類藥物（AZA、6-MP）沙利度胺(增加)適用于難治性UC的治療，但由于國內(nèi)外均為小樣本臨床研究，故不作為首選治療藥物英夫利西當(dāng)激素及上述免疫抑制劑無效或激

16、素依賴或不能耐受上述藥物其他生物制劑（增加）選擇性白細(xì)胞吸附療法（增加）2022/10/4活動期的治療中度UC氨基水楊酸制劑仍是主要藥物激素足量氨基活動期的治療重度UC一般治療(1)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)(2)大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染，如有則做相應(yīng)處理(3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張(4)對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素：為首選治療。甲潑尼龍4060 mgd，或氫化可的松300400 mgd，劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降

17、低療效2022/10/4活動期的治療重度UC一般治療2022/10/2活動期的治療重度UC需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量激素治療大約3 d仍然無效1.判斷的時間點(diǎn)定為約3天，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7天)。2.“無效”除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷不恰當(dāng)?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風(fēng)險！2022/10/4活動期的治療重度UC需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量激素治重度UC“拯救”治療立即手術(shù)藥物治療 環(huán)孢素他克莫司（增加）英夫利昔單抗2022/10/4重度UC“拯救”治療立即手術(shù)藥物

18、治療 2022/10/2藥物轉(zhuǎn)換治療 環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4 mg/kg/d 靜脈滴注該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%-80%，我國前瞻性隨機(jī)對照臨床研究顯示，2 mg/kg/d 和 3 mg/kg/d 劑量下臨床療效相似使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。有效者待癥狀緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時間(不超過6個月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者，應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者2022/10/4藥物轉(zhuǎn)換治療 環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4 藥物轉(zhuǎn)換治療 他克莫司：作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也

19、屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個月的遠(yuǎn)期無結(jié)腸切除率累計為57%2022/10/4藥物轉(zhuǎn)換治療 他克莫司：作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷藥物轉(zhuǎn)換治療英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測指標(biāo)2022/10/4藥物轉(zhuǎn)換治療英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有外科手術(shù)治療絕對指征：大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變相對指征：積極內(nèi)科治療無效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良

20、反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者可考慮外科手術(shù)2022/10/4外科手術(shù)治療絕對指征：大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變20血栓預(yù)防和治療（增加）中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，重度UC患者活動期時血栓形成風(fēng)險增加。故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險2022/10/4血栓預(yù)防和治療（增加）中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.4合并機(jī)會性感染的治療（增加）重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時要警惕機(jī)會性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。C.diff感染：甲硝唑和萬古霉素等CMV結(jié)腸炎：更昔洛韋和膦甲酸鈉等2022/10/4合并機(jī)會性感染的治療

21、（增加）重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時緩解期的維持治療氨基水楊酸制劑3-5年或長期硫唑嘌呤類藥物英夫利西目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解2022/10/4緩解期的維持治療氨基水楊酸制劑硫唑嘌呤類藥物英夫利西目標(biāo)是維遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療2022/10/4對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥直腸：栓劑；直腸乙狀結(jié)腸：灌腸劑，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療2022/10/2對病變局限在直腸或直腸乙狀難治性直腸炎(refractory proctitis)（增加）2022/10/4其產(chǎn)生原因有以下幾種患者依從性不佳；藥物黏膜濃