1、病案管理工作流程實(shí)施部門(mén)病案室流程編號(hào)流程XX013單元出院管理處節(jié)點(diǎn)A病案室統(tǒng)計(jì)室B病案錄入員C病案庫(kù)房人的名單回 收核對(duì)相應(yīng)病歷核對(duì)病歷，確認(rèn)簽收首頁(yè)列項(xiàng)審核單病種統(tǒng)計(jì)排序整理，首頁(yè)審核34催補(bǔ)不完善病歷78ICD-10、CM-3編統(tǒng)計(jì)狀況列表，并簽字確認(rèn)審核統(tǒng)計(jì)列項(xiàng)及病案質(zhì)量錄入首頁(yè)信息案袋統(tǒng)計(jì)項(xiàng)規(guī)律審核修改錯(cuò)誤字確認(rèn)錄入信息簽字確認(rèn)審核病案整理入庫(kù)日常保養(yǎng)借閱復(fù)印病案管理工作制度一、目的本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用范圍病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責(zé)1.經(jīng)常檢查病歷的書(shū)寫(xiě)狀況,提出改進(jìn)意見(jiàn),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2。負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、

2、檢索工作;查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù).供應(yīng)疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。四、工作程序1.日常管理(1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24 小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁(yè)錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)供應(yīng)和歸檔。保持病案潔凈有序,做好防火、防潮、防丟失工作. (4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面;按病案編碼原則編號(hào)上架.重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定準(zhǔn)時(shí)回收交出院處使用。每

3、月病案錄完后，做一次軟盤(pán)備份,一次網(wǎng)絡(luò)備份。準(zhǔn)時(shí)為科室供應(yīng)病案檢索服務(wù)；外單位的檢索查詢(xún),應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5 日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)供應(yīng)應(yīng)財(cái)務(wù)作科室核算。2。病案供應(yīng)(1）患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí),由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱.(2)供應(yīng)科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必需借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn).非醫(yī)教人員，不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn).下列狀況可供應(yīng)病案，但必需于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可供應(yīng)復(fù)印材料。3。病案編目（1)編目人員

4、依據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD 編碼。（2)認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求精確。病案交接（1）凡出院病案,應(yīng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。(2）臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無(wú)出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。（3）病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。 (5）特殊狀況較急出院者，病房不能馬上填寫(xiě)完的病案，由科主任注明狀況，可以在出院3 天內(nèi)到病案室填寫(xiě)。單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。1

5、 1000 元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)賜予紀(jì)律處分。病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔狀況，有權(quán)利到臨床科室查詢(xún)未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理狀況。病案借閱應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單；10 份以?xún)?nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，10 份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不30 20 元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月.1 20 元外,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案,憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。.住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)診斷證明，摘錄治療過(guò)程,病案概不外借。醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可供

6、應(yīng)復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法50 元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。病歷質(zhì)量把握（1)病案室每日收回的病案必需于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室.(2）對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師,由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其實(shí)行下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)學(xué)問(wèn)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗,下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。（3),針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)行提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷（)形式，指出存在的病歷（報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。五、不合格的把握1.未經(jīng)科主