1、院感科監(jiān)測檢查制度1、對各臨床科室、供應(yīng)室無菌間、診室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。2、對各個科室使用的消毒劑：含氯消毒液等易揮發(fā)的每日監(jiān)測濃度；穩(wěn)定的如戊二醛每周監(jiān)測濃度，使用中的消毒劑，滅菌劑每月進(jìn)行微生物污染監(jiān)測。3、對各個科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每半年監(jiān)測一次。4、對各科室及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。5、對供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每月生物監(jiān)測一次。6、對無菌物品，每月作一次無菌檢驗。7、對一人一用一消毒或滅菌，每半月調(diào)查一次。醫(yī)院感染控制制度布局合理，診療室和清洗消毒室須單獨設(shè)立，并有明顯標(biāo)志。口腔診室內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對口腔

2、診室、清洗消毒室進(jìn)行清潔、消毒；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。診室空氣每日用紫外線照射消毒1次并記錄。紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測1次。牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。漱口孟保持清潔，每日用500mg/l健之素消毒溶液刷洗2次。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診

3、療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。消毒與滅菌后的口腔診療器械應(yīng)注明消毒日期、有效期。器械應(yīng)使用加酶洗液清洗，對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗。13、麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h,抽出的藥液保存時間不得超過2h。無菌鑷子罐采用干式保存，每4小時更換一次，若有污染隨時更換，清洗后放入烤箱內(nèi)滅菌。夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

4、滅菌效果監(jiān)測采用工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測包括滅菌物品、洗滌、包裝質(zhì)量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運(yùn)行正常；滅菌器的運(yùn)行程序正常。干烤箱、高壓蒸汽鍋每月進(jìn)行生物監(jiān)測1次。干烤箱、高壓蒸汽滅菌器每鍋滅菌物品要有登記。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，進(jìn)行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。在設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量發(fā)生改變時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生物監(jiān)測。對診室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、口腔器械每季度進(jìn)行一次消毒效果監(jiān)測并記錄。醫(yī)療廢棄物統(tǒng)一回收焚燒處理?；厥沼涗洷疽罂剖遗c回收人員雙方簽字并保存三年。一次性無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無

5、菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購。2、購置的產(chǎn)品必須有以下證照：（1）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（省級），加蓋企業(yè)鮮章，藥品監(jiān)督局發(fā)；（2）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證（省級），加蓋企業(yè)鮮章，藥品監(jiān)督局發(fā)；（3）產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證（廠家或檢驗部門）加蓋企業(yè)鮮章；（4）計量器具許可證（省級），加蓋企業(yè)鮮章，劑量局發(fā)；（5）國家進(jìn)出口醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證（進(jìn)口產(chǎn)品），加蓋企業(yè)鮮章并有中文翻譯；（6）加蓋企業(yè)鮮章和企業(yè)法定代表人章或簽字的企業(yè)法定代表人的授權(quán)書原件，委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍；（7）銷售人員的身份證。3、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量登記。訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，

6、并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品標(biāo)識、滅菌標(biāo)識、失效期等，進(jìn)口的無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效日期等中文標(biāo)識。4、專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品、批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等到。5、物品按規(guī)范存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6、一次性醫(yī)用物品在無菌區(qū)外開箱，中包裝進(jìn)入無菌間。7、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。8、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其他異常情況，必須及時留取樣本送檢

7、，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染科、護(hù)理部、采購部門。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后必須進(jìn)行消毒、毀形或焚燒（按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理），禁止重復(fù)使用和回流市場。10、用后的銳器（針頭、穿刺針等到）放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，并作無害化處理。11、醫(yī)院感染科履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。院內(nèi)感染管理制度1、本院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則及醫(yī)院感染管理規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)院將建立健全感染監(jiān)控組織，成立醫(yī)院感染管理小組，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。3、院感科定期深入各科室工作，做空氣、物體表面、

8、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。4、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。5、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。6、各科室要制定感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為科室評審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行核查。7、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評價。8、建立感染控制的在職教育制度，對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。9、須建立特殊區(qū)域（如消毒供應(yīng)室、治療室）保潔、消毒或無菌的監(jiān)控

9、制度的措施，定期檢查。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。2、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。4、感染病例調(diào)查表，由各科醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務(wù)科。5、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。院內(nèi)感染監(jiān)測制度1、對各臨床

10、科室、供應(yīng)室無菌間、手術(shù)室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。2、對各個科室使用的消毒劑：含氯及過氧乙酸等易揮發(fā)的每日監(jiān)測濃度；穩(wěn)定的如戊二醛每周監(jiān)測濃度，使用中的消毒劑每季度，滅菌劑每月進(jìn)行微生物污染監(jiān)測。3、對各個科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每半年監(jiān)測一次。4、對各科室及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。5、對供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每月生物監(jiān)測一次。6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。7、對一人一用一消毒或滅菌，每半月調(diào)查一次。院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度1、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病

11、案室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。2、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、有專職人員抽樣，專職人員進(jìn)行化驗，每半年一次。重點科室如手術(shù)室、消毒室等，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科室。3、每季監(jiān)測紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科室。凡強(qiáng)度低于50uw/cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科。4、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度（一.）目的有效地預(yù)防院內(nèi)感

12、染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康。提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識。更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。（二.）培訓(xùn)人員全院醫(yī)護(hù)人員，重點為全院監(jiān)測醫(yī)生、護(hù)士。新畢業(yè)學(xué)生及其他人員的崗前培訓(xùn)。（三.）培訓(xùn)時間（次）監(jiān)測員每年l一2次。醫(yī)護(hù)人員及其他人員每年1次。（四.）培訓(xùn)內(nèi)容有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。正確洗手、采樣方法和注意事項。預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。參加各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。醫(yī)療廢棄物的管理。（五.）培訓(xùn)方法.邀請相關(guān)專家講課.院內(nèi)組織學(xué)習(xí)3、試卷問答。消毒隔離制度1、工作人員工作時間必須穿工作服戴工作帽并保持清潔，接觸患者前后必須用肥皂、流動水洗手。2、無菌操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。3

13、、治療室、消毒室、注射室、手術(shù)室、供應(yīng)室、各診室等，均應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，定期進(jìn)行空氣消毒并做空氣培養(yǎng)，做好記錄。4、各種無菌器械、容器、持物鉗、敷料、治療巾，必須定期滅菌。5、口腔常規(guī)檢查器具，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒流程規(guī)范。（1）口腔消毒滅菌室消毒規(guī)范流程原則清洗消毒滅菌器械入口與無菌潔凈器械發(fā)放口必須隔離分開。器械物流方向必須單向流動，不允許回流。（2）流程設(shè)立污染器械入口一器械分類及手工清洗f清洗機(jī)進(jìn)行熱清洗消毒干燥f手機(jī)注油f分類塑封f高壓蒸汽滅菌f無菌室存放f無菌器械分發(fā)口6、消毒室規(guī)章制度（1）消毒室區(qū)域劃分污染區(qū)：污染器械入口f手工清洗消毒區(qū)：清洗機(jī)進(jìn)行熱清洗消毒干燥f手機(jī)注油f

14、塑封包裝滅菌區(qū)：高壓蒸汽滅菌潔凈區(qū)：保潔存放無菌包f無菌器械發(fā)放口一次性使用器械物品在潔凈區(qū)外開箱拆包。區(qū)域劃分原則：A、污染區(qū)和消毒區(qū)嚴(yán)格隔離。B、滅菌區(qū)域潔凈區(qū)嚴(yán)格隔離。C、物流經(jīng)傳遞窗口傳遞。D、禁止工作人員跨隔離區(qū)穿行。（2）門診消毒室護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格遵守消毒滅菌室規(guī)范流程要求，室內(nèi)工作人員應(yīng)衣帽整齊，進(jìn)行無菌操作時要洗手戴口罩。每日上下班負(fù)責(zé)用消毒液擦洗物體表面，并對消毒室進(jìn)行紫外線照射消毒，保持消毒室環(huán)境清潔整齊。負(fù)責(zé)收取污染器械、手機(jī)、敷料、一次性檢查器，并進(jìn)行分揀、清洗、滅菌。發(fā)放無菌物品、手機(jī)，注意做好登記工作。（無菌物品注明滅菌有效日期）應(yīng)具有較強(qiáng)的工作責(zé)任心，嚴(yán)格遵守各種儀器

15、設(shè)備的操作規(guī)程，滅菌后效果指示劑顯示合格、無濕包，達(dá)到要求后方可發(fā)放。負(fù)責(zé)化學(xué)檢測、生物檢測，并記錄結(jié)果。對無菌存放室、包裝間、高壓滅菌室，每月做空氣培養(yǎng)；無菌物品培養(yǎng)；每鍋滅菌器械應(yīng)放3M指示卡，每月做芽孢活菌檢測一次。服從工作安排，盡職盡責(zé)，愛護(hù)集體，完成自己工作后，主動幫助他人，相互配合，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度。無關(guān)人員不能隨便出入消毒室，嚴(yán)禁在消毒室內(nèi)餐飲和聊天。（3）消毒隔離制度應(yīng)注意保持消毒室內(nèi)空氣流通，每日上下班前用消毒液擦洗物體表面，保持消毒室環(huán)境清潔整齊。每日紫外線照射一小時進(jìn)行空氣消毒；每鍋滅菌器械應(yīng)放3M指示卡，每月做芽孢活菌檢測，以測試高壓滅菌器的效能；每月做消毒室空氣培

16、養(yǎng)和無菌物品、器械培養(yǎng)各一次。嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，并有醒目標(biāo)記，未消毒的器械物品和已消毒好的器械物品要分開放置。無菌物品要專柜放置，注明滅菌失效日期。（4）手機(jī)消毒滅菌程序操作人員需要戴一次性手套，將治療使用后的手機(jī)表面用75%酒精棉球拭去表面污跡一高溫清洗，待全自動清洗程序完成f注油機(jī)進(jìn)行手機(jī)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)件注油養(yǎng)護(hù)程序完成f手機(jī)機(jī)體殘留的機(jī)油需用紙巾擦凈f每只進(jìn)行塑封包裝，并注明滅菌失效期f塑封的手機(jī)按要求放入高壓滅菌器中f滅菌完成后烘干f臨床發(fā)放使用。7、所有無菌物品必須注明滅菌有效期，到期物品未使用需重復(fù)滅菌，滅菌物品有效期每年5月1日10月1日（霉季）消毒無菌有效期為五天，每

17、年10月1日5月1日期間為一周，經(jīng)塑封高壓蒸汽滅菌后的無菌物品有效期為3個月。8、特殊感染用過的器械如：綠膿桿菌、結(jié)核、破傷風(fēng)、乙肝等要用1：50清洗消毒液浸泡30分鐘再進(jìn)行清潔處理，后送高壓滅菌，敷料類必須焚燒。一次性物品處理遵照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無還好處理。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾，醫(yī)用垃圾分揀后送市指定地點焚燒。9、安全制度消毒室工作人員應(yīng)熟練掌握合理使用各種設(shè)備，嚴(yán)格按操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度。劇毒易燃易爆物品要嚴(yán)格保管，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取登記。下班前應(yīng)注意檢查各種設(shè)備，關(guān)好門窗水電。各級人員均應(yīng)了解防火滅火知識，設(shè)立安全員制度。一旦情況發(fā)生，立即接通火警報“119”，匪警報“110

18、”。供應(yīng)室質(zhì)量管理追溯制度消毒供應(yīng)室對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，滅菌質(zhì)量記錄保留期大于等于3年，實現(xiàn)可追蹤。.每天記錄清洗、消毒、滅菌設(shè)備的運(yùn)行情況和運(yùn)行參數(shù)。每天記錄消毒的信息、消毒日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要物品名稱、數(shù)量、操作者及核對者姓名或編號。物理監(jiān)測法不合格的滅菌物品不發(fā)放，并分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不使用，分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。生物監(jiān)測不合格時，盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后

19、方可使用。滅菌器生物監(jiān)測不合格時，先重復(fù)一次生物監(jiān)測程序，如合格，滅菌器可繼續(xù)使用；如不合格，盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并分析不合格原因，改進(jìn)后生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后滅菌器方可使用。臨床任何質(zhì)量反饋均有全程（包括處理結(jié)果）記錄，并妥善存檔。消毒供應(yīng)室的各類物品均符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)查，必須時召回相關(guān)人員討論，追溯相關(guān)原因，提出改進(jìn)意見，并做好記錄。供應(yīng)室管理制度.嚴(yán)格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。.供應(yīng)室人員應(yīng)熟練掌握各種器械、物品的性質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、清潔、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。.嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應(yīng)在

20、專室有序安放，并保持清潔干燥。每日檢查有效日期（通常7天，霉季5天），消毒期限已過或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進(jìn)入無菌室應(yīng)洗手、戴口罩、更衣、換鞋。4.各種器械包、治療包應(yīng)按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過7kg,布類不超過30cmX30cmX50cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示劑測定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達(dá)到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。5.做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次6.每日定期下收下送，下送車內(nèi)滅菌物品與污染物嚴(yán)格分層放置。每季下科室核對物品帳目

21、，并聽取意見，以便改進(jìn)工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。.物品的清洗應(yīng)按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應(yīng)先以安必潔快速酶浸泡78min后，再化學(xué)消毒劑處理（浸泡30min）,然后進(jìn)行常規(guī)清洗、烘干、包裝、滅菌。用流水沖凈的物品，需用蒸餾水沖洗，測PH值中性后，方可包裝、消毒、滅菌。.用過的器材須由科室初步清潔洗滌，傳染病病人用過的物品由科室先行消毒后退還供應(yīng)室。.壓力蒸汽滅菌時，必須嚴(yán)格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時間，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，放5個定點指示劑及留點溫度計測定，并詳細(xì)記錄。每個滅菌包均應(yīng)經(jīng)化學(xué)監(jiān)測，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前行B-D試驗，每月做生物監(jiān)測。消毒物品不能超過滅

22、菌器容積的85%，消毒好的物品要保持干燥。滅菌物品和非滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格分室放置。提取無菌物品時必須洗手，戴口罩。.購進(jìn)一次性使用的無菌物品，每批抽樣監(jiān)測熱原試驗及細(xì)菌培養(yǎng)，陰性后方可發(fā)放?；厥帐褂煤蟮囊淮涡晕锲窇?yīng)用消毒液浸泡并毀形后由指定單位統(tǒng)一回收處理。.每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。供應(yīng)室下收下送制度.定時到科室下收下送，實行文明服務(wù)，使用禮貌用語。虛心聽取臨床科室意見建議，滿足臨床物資需要，及時供應(yīng)各類診療物品。.遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項操作流程。滅菌物品與污染物品分別使用專用封閉車輛，進(jìn)行密閉式運(yùn)送。特別是污染物品應(yīng)裝入防污染、

23、防擴(kuò)散的裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染類型，防止交叉感染。.遵循查對制度，與臨床科室做好當(dāng)面清點、核查工作。對使用過的器械物品、或超過有效期而未使用的物品進(jìn)行回收，查看有無破損及其它質(zhì)量問題，做到賬物相符。.回收的各種布類物品及各種器械包進(jìn)行準(zhǔn)確分類，并做好物品交接、防護(hù)。.收下送時應(yīng)戴手套、口罩，做好自身防護(hù)。.作結(jié)束后車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理，按清潔、污染分區(qū)固定放置，干燥備用。供應(yīng)室消毒隔離制度.消毒供應(yīng)室布局按去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)嚴(yán)格劃分；路線采取強(qiáng)制通過的方式，不逆行，各區(qū)工作人員不隨意在各區(qū)穿梭。.工作人員按要求著裝，換鞋入室，按要求洗手，必要時著防護(hù)服、口罩、

24、戴手套，遵守各區(qū)操作原則。3.嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非滅菌物品不與滅菌物品混放。滅菌物品存放于滅菌物品存放間的存放架上。4.分別設(shè)置污染、清潔、滅菌物品的發(fā)放窗口和通道，不交叉?；厥盏奈廴疚锲肪?jīng)過標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后再包裝滅菌。5.下送車和下收車分開放置，分開使用。每天下送下收完畢回科室后對車輛進(jìn)行清洗消毒處理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等嚴(yán)格按區(qū)域分開專用，不交叉使用，不污染環(huán)境6.去污區(qū)有回收人員遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則和操作流程，被朊毒體污染的一次性診療器械直接焚燒，接觸污染物品后洗手。.區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)域及其傳遞窗每日用紫外線燈照射消

25、毒一次，物體表面用消毒液擦洗消毒一次。.院感染管理質(zhì)控員認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項監(jiān)測工作。供應(yīng)室設(shè)備使用管理制度.醫(yī)療設(shè)備使用前必須制訂操作規(guī)程，使用時必須按操作規(guī)程操作，不熟悉儀器性能，沒有掌握操作規(guī)程者不得開機(jī)操作。.建立設(shè)備使用登記本，對開機(jī)情況、使用情況、出現(xiàn)問題進(jìn)行詳細(xì)登記。.大型或特種儀器設(shè)備須取得衛(wèi)生部規(guī)定的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證方能使用，其使用人員須持有上崗證方能進(jìn)行操作。.設(shè)備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，包括設(shè)備進(jìn)行編號、登記、附件管理和設(shè)備的維護(hù)、檢查。.操作人員在設(shè)備運(yùn)行過程中不得離開工作崗位，如發(fā)生故障，應(yīng)立即停機(jī)，切斷電源，并停止使用，同時掛上“故障”標(biāo)記牌，以防他人誤用。

26、由技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢修，操作人員不得擅自拆卸或檢修，等故障排除后，方能繼續(xù)使用。.操作人員應(yīng)做好設(shè)備日常的使用保養(yǎng)工作，保持設(shè)備的清潔。使用完畢后應(yīng)將各種附件妥善放置，不得遺失。下班前應(yīng)按規(guī)定順序關(guān)機(jī)，并切斷電源、水源、蒸汽等，以免發(fā)生意外事故。.使用科室與人員要精心愛護(hù)設(shè)備，不得違章操作，如違章操作造成設(shè)備人為責(zé)任性損壞，要立即報告護(hù)士長及設(shè)備科，按規(guī)定責(zé)任人作出相應(yīng)的處理。供應(yīng)室器械物品管理制度.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)各種物資的管理并建立賬目，定期領(lǐng)取、保管、清點、核對及報損，定期檢查，做到賬物相符。.各類物品指定專人管理，定期清點，如有不符，應(yīng)查明原因。.消毒供應(yīng)室給各科備用物品應(yīng)建立賬目，根據(jù)需要

27、隨時增減，定期下臨床清點核對，發(fā)現(xiàn)丟失及時追查。.計劃領(lǐng)取物品，出入平衡，避免物品浪費及過期。.因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞的物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。.借出物品必須辦理登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名，重要物品需經(jīng)護(hù)士長同意方可借出。.外來醫(yī)療器械根據(jù)消毒供應(yīng)中心流程進(jìn)行處理與保管。.工作人員應(yīng)掌握各類器械的性能、使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。.護(hù)士長調(diào)動必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點物品并簽名。供應(yīng)室職業(yè)安全管理制度.嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用強(qiáng)行通過方式，路線不逆行。.污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來人員入內(nèi)。.嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包

28、裝、消毒技術(shù)規(guī)程。.包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。.各種消毒包有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者，標(biāo)志不清，記錄不全均不發(fā)放。.嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指示劑，每日做8力試驗，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。.進(jìn)入無菌室更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員的手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。.每天一次紫外線燈照射，燈管每周一次用95%酒精擦拭。.根據(jù)各科室需要，發(fā)給一定基數(shù)的滅菌物品；各種臨時借用物品，辦好借物手續(xù)，用后及時歸還，如有血、膿性分泌物應(yīng)及時沖洗后及時歸還，每天下送下收。.各類器材、布類的洗滌、包裝和消毒，嚴(yán)格

29、執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的要求與消毒技術(shù)規(guī)范，遵守操作規(guī)程；所有的包布、治療巾、洞巾清潔無損，每次用后一律換洗。.各種治療包標(biāo)明名稱、滅菌日期并簽名。凡是滅菌物品超過7天，重新按程序處理，然后進(jìn)行滅菌處理。.嚴(yán)格執(zhí)行三查三對制度。三查：查配套是否準(zhǔn)確，查零件有無缺損，查包裝是否完整；三對：對組裝零件數(shù)量本，對名稱標(biāo)簽牌，對操作日期與操作者。.將刀、剪等銳利器械與一般器械分開，單獨包裝，尖端部分用保護(hù)套，進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理。14所有物品、器材定期檢查、保養(yǎng)并堅持修舊利廢。15月一次進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，每項均符合標(biāo)準(zhǔn)要求，并記錄在案。16一次性醫(yī)療用品按制度進(jìn)行管理，做好發(fā)放和回收工作。17毒供應(yīng)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢

30、物由專人負(fù)責(zé)分類、裝箱，每1-2天由醫(yī)療廢物處置中心的專業(yè)車回收，做好回收登記簽名工作。供應(yīng)室職業(yè)安全防護(hù)制度加強(qiáng)工作人員自身防護(hù)教育，防止各類意外事間發(fā)生。在收回、清洗區(qū)處理物品時，應(yīng)穿隔離衣，戴橡膠手套、口罩、帽子，如有污染應(yīng)及時更換，必要時戴防護(hù)鏡，脫掉手套后應(yīng)立即徹底清洗。皮膚表面一旦染有血液、其他液體、各種消毒夜及酶，應(yīng)立即徹底清洗。不慎被利器刺傷，應(yīng)按銳器傷處理原則處理。使用壓力蒸汽滅菌器時，應(yīng)具有防止爆炸、燃燒的措施，操作時應(yīng)戴防護(hù)手套，預(yù)防燙傷事故發(fā)生。供應(yīng)室護(hù)理員制度1護(hù)理員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。2護(hù)理員必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和各種器械清洗操作規(guī)范

31、。醫(yī)療廢棄物管理制度1、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)院內(nèi)各類醫(yī)療廢物的收集、處置工作。2、醫(yī)院與紹興華鑫環(huán)?？萍加邢薰竞灦ê贤?，委托該單位統(tǒng)一處理醫(yī)療廢棄物。3、指定專人從事醫(yī)療廢棄物分類收集、登記工作，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料保管三年，由院辦統(tǒng)一管理，院感組負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查。4、醫(yī)療廢棄物暫存的場所有防蚊、防蠅、防鼠、防蟑螂、防盜、防小孩觸及的設(shè)施，并有明顯統(tǒng)一式樣警示牌。暫存時間不超過2天。5、醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備每周消毒和清潔一次。6、各科室的醫(yī)療廢物由專人收集、分類后，將醫(yī)療廢棄物放置于黃色醫(yī)用

32、垃圾袋中，防滲漏；各種利器放置于利器盒中，由醫(yī)用垃圾收集人員與委托單位交接并登記簽名，嚴(yán)禁外流。7、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，就地消毒。8、禁止任何形式轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，違者重罰并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9、處置醫(yī)療廢棄物過程中，工作人員應(yīng)做防護(hù)工作，發(fā)生刺傷、擦傷等損害時及時上報。醫(yī)療廢物分類管理1、感染性廢物：指攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播的醫(yī)療廢物。（1）被病人鼻液、體液、排泄物污染的物品：1）、棉球、棉簽、引流條、紗布及其它各種敷科；2）、一次性使用的醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，包括一次性口腔治療盤、口杯、口鏡、一次性指套、手套、一次性印模托盤等；3）

33、、廢棄的被服及病服。（2）疑似傳染病人產(chǎn)生的廢物及生活垃圾。（3）病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。（4）廢棄的疫苗、血清、血液及血制品等。2、病理性廢物：指手術(shù)及其它診療過程中直接從人體上切除下來的組織、臟器、胚胎、殘肢和醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體等。3、損傷性廢物：指能夠扎傷或者割傷人體的廢棄的銳器如針頭、縫合針和各類刀、鋸能及口腔診療后廢棄的金屬器材，一次性口腔診療用探針、鑷子等，光滑針、拔髓針、擴(kuò)大針、金屬成形片，各種金屬車針等。4、藥物性廢物：指過期、淘汰、變質(zhì)或被污染的廢棄藥品。5、化學(xué)性廢物：指具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。（1）廢棄的消毒劑如甲醛、戊二醛、過

34、氧乙酸等。（2）醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑、膠片沖洗液等。（3）廢棄的汞血壓計、汞溫度計、口腔治療充填用廢棄銀汞合金等。6、口腔科其它廢物：指口腔?？剖褂煤髲U棄的印模材料、石膏模型、石英砂等醫(yī)療廢棄物。醫(yī)療廢棄物處置流程統(tǒng)一收集f集中分類一嚴(yán)格封裝f定期交接一認(rèn)真登記一資料保存注：1.醫(yī)療廢棄物必須專人，專車，專道運(yùn)送，專門存放地點。.認(rèn)真做好交接登記手續(xù)。.醫(yī)療廢棄物不能私自處理或與生活垃圾混合，必須由醫(yī)院協(xié)議認(rèn)定好專業(yè)回收公司處理。醫(yī)療廢物管理辦法1、醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理小組，指定專人（兼職）負(fù)責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性

35、的廢物。2、每天對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，并按照類別放置于防滲、防漏、防銳器的專用包裝物或密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，貼上明顯的警示標(biāo)識。應(yīng)設(shè)立醫(yī)療廢物收集點，利于廢物的收集。3、對損傷性醫(yī)療廢物（如：針頭、手術(shù)刀片等）直接放入耐穿刺、防滲漏的利器盒中，外運(yùn)時必須嚴(yán)格密封。其它醫(yī)療廢物，直接放入專用的黃色塑料袋，封扎袋口后裝入專用的醫(yī)療廢物分裝箱。醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)符合有關(guān)部門的要求，所有廢物盛裝量不超過容器或包裝袋的3/4。嚴(yán)禁使用有破損或已經(jīng)污染的收集容器。4、每天的醫(yī)療廢物及時由專人轉(zhuǎn)交與紹興醫(yī)療廢物處理中心的專用運(yùn)送車，外運(yùn)的醫(yī)療廢物必須做好交接工作，并認(rèn)真記錄，內(nèi)容包括醫(yī)療

36、廢物的種類、數(shù)量、交接時間、集中處置單位以及經(jīng)辦人簽名。登記資料至少保存三年。5、運(yùn)送工具、醫(yī)療廢物收集點及時清潔，遇污染時及時用含氯消毒劑消毒。不得露天存放醫(yī)療廢物。對醫(yī)療廢物暫存場所，應(yīng)有明顯的警示標(biāo)識，設(shè)有防滲漏、防蚊蟲、防鼠等安全措施。并應(yīng)定期消毒清潔。6、收集運(yùn)送醫(yī)療廢物的衛(wèi)生員應(yīng)相對固定，并經(jīng)過醫(yī)療廢物處理流程、醫(yī)院感染控制、自身防護(hù)、意外事故處理等知識的培訓(xùn)。從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。7、一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，集中并進(jìn)行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數(shù)量、時間、消毒劑名稱及用量、加水?dāng)?shù)量、消毒者簽名。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（一.）術(shù)語和定義手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。常居菌：能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的磨擦清除。如凝固酶陰