1、急診評估與分診急診評估與分診第1頁急診醫(yī)學概念急診醫(yī)學（emergency medicine）是醫(yī)學領(lǐng)域中一門獨立臨床醫(yī)學專業(yè)學科。我國急診醫(yī)療體系（ Emergency Medical service system,EMSS）院 前 急 救院 內(nèi) 急 診危 重 病 監(jiān) 護三位一體急診發(fā)展模式急診評估與分診第2頁院前搶救主要任務(wù)1. 現(xiàn)場生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運 2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災難事故緊急醫(yī)療救援 3. 重大集會和活動中負擔預防意外救護 4. 聯(lián)絡(luò)搶救中心、醫(yī)院和行政部門信息樞紐 5. 參加非專業(yè)人員搶救知識普及和培訓 急診評估與分診第3頁急診評估與分診第4頁急診評估與分診第

2、5頁急診評估與分診第6頁醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency）處于醫(yī)院醫(yī)療第一線，負擔24小時不間斷各類傷、病員急診和緊搶救治最主要、最復雜中心步驟醫(yī)院急診能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護人員素質(zhì)和搶救技術(shù)水平綜合表達急診評估與分診第7頁醫(yī)院搶救與院前搶救銜接特點院內(nèi)搶救是銜接院前搶救關(guān)鍵步驟，急診科是搶救各種急危重癥病人主要場所，其主要特點是：1.具備處置各種急危重癥病人條件。2.搶救器材和藥品配置齊全。3.急診科醫(yī)護人員配置較齊，技術(shù)力量強。4.與各?？坪歪t(yī)技科室建立了良好合作關(guān)系。5.有應對突發(fā)公共事件預案和接收群體傷病員辦法和能力。急診評估與分診第8頁急診評估與分診第9頁急

3、診評估與分診第10頁急危重癥患者特點心肺復蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要連續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動、轉(zhuǎn)運只需要短時間監(jiān)護救治即可治愈，無需住院治療其它?？齐y以收住院危重患者急診危重癥患者特點急診評估與分診第11頁急診評估與分診第12頁急診評估與分診第13頁急診評估與分診第14頁急診評估與分診第15頁急診評估與分診第16頁胃腸營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)控溫毯床旁連續(xù)腎替換治療急診評估與分診第17頁EOREICUEmergency DepartmentInitial ResuscitationFirst-Aid急診評估與分診第18頁急診醫(yī)學專業(yè)理論特點急重病診治側(cè)重在功效 解剖異常不死人，功效衰竭要死人 A

4、PACH五級評分提醒 從與傳統(tǒng)?？撇灰粯咏嵌瓤床∏椴灰韵到y(tǒng)器官定界而是以病情急緩解程度界定臨床活動范圍含有特殊臨床思維方式、知識體系和臨床技能急重病多系統(tǒng)多功效關(guān)聯(lián)更突出急診評估與分診第19頁急診醫(yī)學關(guān)鍵內(nèi)容大量急危重病人接診評定、判別診療與分診快速有效搶救、維持生命干預能力急診評估與分診第20頁急診醫(yī)學區(qū)分于傳統(tǒng)臨床思維傳統(tǒng)?？朴胁∈裁磁K器什么病嚴重度危重期生命威脅處方急診醫(yī)學急診評估與分診第21頁急診“救人治病”標準治病”意味首先要明確疾病診療病情多變且復雜極難明確臨床診療救人治病病情危急，重點在馬上搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展理念是將搶救生命作為第一目標急診評估與分診第22頁急診“救人治病

5、”標準病因治療確定診療搶 救黃金時間繁雜檢驗和診療過程是時間浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程要求救人優(yōu)先標準急診評估與分診第23頁急診醫(yī)學專業(yè)特點綜合分析側(cè)重功效 逆向思維時限緊迫 急診醫(yī)學探討當多個器官功效共同發(fā)生障礙時機體反應新規(guī)律急診醫(yī)學將機體分為若干功效組成個別，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問題次序：生命危險嗎？可能原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？重視對急癥判斷和緊急處理 急診醫(yī)學強調(diào)“時間窗”概念急診評估與分診第24頁急診遵照流程判 斷評 估搶 救再評定 評定A 氣道B呼吸C循環(huán)如有生命危險馬上搶救不論是否能即刻做出臨床診療最主要是評定病情嚴重程度依據(jù)病情采取對應救治辦法救治中繼續(xù)觀

6、察病情改變、重復評定治療效果 急診評估與分診第25頁患者病情輕重緩急分5類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接收病情評定和搶救辦法30分鐘內(nèi)急診檢驗及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可依據(jù)當初急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地馬上搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU危重者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者急診評估與分診第26頁急診醫(yī)生臨床思維流程1.患者死亡可能性有多大？2.是否需要馬上采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀干預辦

7、法？3.最可能病因是什么？4.除了這個原因，還有沒有別可能？5.那些輔助檢驗是必要？6.患者入院后病情發(fā)生了什么改變？7.需要其它部門幫助進行哪些深入診治？8.患者和家眷了解和同意咱們做法嗎？急診評估與分診第27頁病 情 評 估 急診評估與分診第28頁評定標準突出重點、緊急評定和快速分類評定是系統(tǒng)搜集相關(guān)病人健康需求主觀和客觀資料。主觀資料是病人對疾病感覺、病史和疾病癥狀；客觀資料是基于病人普通表現(xiàn)（外觀）和身體檢驗所見。熟煉綜合性最初評定對于有效地評定和正確分診是必要。評定以后，必須深入確定分診印象和給予必要搶救辦法。急診評估與分診第29頁評定內(nèi)容普通情況評定 年紀、性別、活動能力、姿勢、語

8、言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評定等。生命體征 氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有沒有出血。清醒程度 AVPU評分，評定雙側(cè)瞳孔改變。皮膚情況 皮膚色澤、溫度、有沒有淤斑等。不一樣病人評定側(cè)重不一樣急診評估與分診第30頁清醒程度評定法AVPU方法是一個描述意識簡單方法： A.警覺（alert） V.對聲音刺激反應（responds vocal stimuli） U.無反應（unresponsive）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）是更詳細神經(jīng)系統(tǒng)評定，它能快速、準確地監(jiān)測病人結(jié)果。急診評估與分診第31頁Glasgow昏迷分級(GCS) 首先由Glasgow大學

9、Teasdale等于1974年定量評定腦外傷程度。采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反應了中樞神經(jīng)功效、綜合能力和腦干功效(見表)。入院時GCS9分與死亡率親密相關(guān)?，F(xiàn)場搶救時GCS評分不能正確判斷傷員預后，因為初步復蘇可顯著改進現(xiàn)場GCS評分。GCS缺點:未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應。Ross近期提出單用運動反應一項來判斷腦外傷嚴重性，與GCS評分一樣正確。 急診評估與分診第32頁表 GCS. 注:三組反應總和為GCS評分，8分為深昏迷，912分為中度，1315分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應觀點，將正常、混亂、躁動、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。 運 動

10、反 應言 語 反 應睜 眼 反 應觀察項目 評分觀察項目 評分觀察項目 評分能按指令運動肢體 6對刺痛有反應 5無目標運動 4異常屈曲反應 3異常伸直反應 2無反應 1正常 5混亂 4不恰當詞句 3不能了解言語 2無言語反應 1正常 4對言語有反應 3對刺痛有反應 2無反應 1急診評估與分診第33頁腦血管意外或頭部外傷病人需評定有沒有顱內(nèi)高壓癥狀，評定意識及雙側(cè)瞳孔。外傷病人應評定頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有沒有出血。腹痛病人應評定疼痛性質(zhì)、連續(xù)時間和部位、有沒有伴隨癥狀，高齡患者應排除心、肺、血管病變?；杳圆∪艘敿殕栐儸F(xiàn)病史、既往史，評定是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、

11、低血糖昏迷等。急診評估與分診第34頁危重病人評定病情判斷是一項主要臨床工作 第一瞬間把病人分為危、中、輕 早重視 早搶救 早通知 提升存活率 降低糾紛急診常需評定：馬上/非馬上 致命/非致命 器質(zhì)/功效 傳染/非傳染急診評估與分診第35頁即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0180擴充固定對光反射40次/分；說話不能血壓：低血壓、重度高血壓體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：140次/分尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO240次/分或5次/分；SaO235%）。危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔

12、助呼吸參加呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。急診評估與分診第38頁極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。主要檢驗 胸片；超聲心動圖；CT掃描。急診評估與分診第39頁最敏感全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)最緊急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其它急診評估與分診第40頁 端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。急診評估與分診第41頁腹痛呼吸急促 急性重癥胰腺炎 嚴重腹腔感染 腸壞死 急性有機磷農(nóng)藥中毒 主動脈夾層動脈瘤急診評估與分診第42頁在任何情況下

13、，應首先觀察呼吸狀態(tài)。假如病人神志不清或者已知/懷疑頸髓以上水平受傷，必須觀察呼吸狀態(tài)。如有呼吸不均、舌后墜，應時用頸托，并開放氣道。假如病人神志清醒，觀察有沒有呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，馬上清理氣道和保持氣道通暢，馬上吸氧，準備機械通氣設(shè)備。呼吸窘迫將直接影響患者意識水平。所以，嚴密觀察并統(tǒng)計呼吸改變非常主要。急診評估與分診第43頁心血管情況評定心血管情況應包含以下內(nèi)容：血液循環(huán)和組織灌注量是否充分；有沒有活動性出血；有沒有休克體征或休克早期表現(xiàn)；有沒有胸痛或心絞痛癥狀；有沒有肢體動脈供血異常表現(xiàn)。急診評估與分診第44頁意識情況當開始評定病人時，應評定精神狀態(tài)、意識水平、反應性和定向力。任何病

14、人出現(xiàn)意識障礙，包含覺醒低下（昏迷）或意識含糊均提醒病情危重。煩躁不安（confusion）需觀察有沒有：尿潴留、缺氧、休克、心衰、顱內(nèi)壓增高、瀕死前征兆。急診評估與分診第45頁急性腹痛包含腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意軀體疾患上腹痛包含胸腔疾?。焕先烁雇磳俑呶栴}；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是診療腹痛關(guān)鍵。 即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。急診評估與分診第46頁 老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)燒、 無白細胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年紀遞增。易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)

15、腸息室。基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診療胃腸炎應采取排除法。急診評估與分診第47頁暈厥定義 ：暈厥是突然、短暫、可逆性意識喪失。（循環(huán)急癥）分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥包含：宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。急診評估與分診第48頁抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。急診評估與分診第49頁 抽搐病因主要有以下顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯氏綜合征、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：毒鼠強、氟乙酰胺全身：尿毒癥、肝

16、病、妊高癥其它：高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病急診評估與分診第50頁 可引發(fā)抽搐藥品和毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳氫化合物抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類）。 急診評估與分診第51頁過敏性休克在用藥品過程中發(fā)生循環(huán)衰竭綜合征，應床旁監(jiān)護、緊急評定、即刻處理。急診評估與分診第52頁澳大利亞，英國早期預警計分（Early Warning Score, EWS），利用早期聯(lián)合危重征象預測院內(nèi)死亡。急診評估與分診第53頁EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWS

17、GMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040急診評估與分診第55頁EWS：體溫、低值3210體溫 M G38.5意識 M G*GCS清醒聲音障礙疼痛9-11*無反應8*無反應急診評估與分診第57頁各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6分值6789 10病

18、死率%8.82038急診評估與分診第58頁急診評估與分診第59頁1. 分值與病死率呈正相關(guān)。計分是可行2. 0 分值死亡：猝死、病情改變；符合實情 醫(yī)學辯證法3.高分值存活：處理主動急診評估與分診第60頁五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和早期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有沒有異?；顒樱晃宕┐?診療性三腔(胸腹顱腔)穿刺。急診評估與分診第61頁創(chuàng) 傷 評 分能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、傷員結(jié)局和評定救治質(zhì)量。分為:院前評分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷記分(TS) CRAMS評分法院

19、內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)急性生理學及既往健康評分(APACHE)急診評估與分診第62頁創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI)1971年由Kirkpatrick等提出?，F(xiàn)在極少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100/minBP140/min無脈搏意識倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停急診評估與分診第63頁急性生理學及既往健康評分(APACHE)A.病理生理改變432101234直腸溫度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動脈壓mmHg16013015911012970109506949心率次/分18014017911013970109556939呼吸次/分5035492534122410-11695FiO2 0.5時A-aDO2500350499200349200FiO20.5時PaO2706170556055動脈血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.