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施工單位：里程樁號(hào)：工程部位：公 路模板安裝檢查記錄表監(jiān)理單位：分項(xiàng)工程名稱：編 號(hào)：所屬分部工程名稱：基 本 要 求1、模板的強(qiáng)度和剛度應(yīng)符合設(shè)計(jì)及技術(shù)規(guī)范的要求。2、模板拼裝接縫嚴(yán)密、內(nèi)無(wú)油污及其它雜物，模板表面光滑、平整，軸線偏位、內(nèi)部尺 寸、標(biāo)高均符合規(guī)范及設(shè)計(jì)要求。3、模板預(yù)留孔洞的位置、數(shù)量、質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求。項(xiàng)次檢 查 項(xiàng) 目規(guī) 定 值 或 允 許 偏 差檢查方法和頻率實(shí) 測(cè) 值 或 實(shí) 測(cè) 偏 差 值檢查結(jié)果123456789合格率(%)1軸線偏位 (mm)基 礎(chǔ)用經(jīng)緯儀檢查，梁縱 向檢查2點(diǎn)，其他縱、橫各檢查2點(diǎn)柱、墻梁墩 臺(tái)2模板標(biāo)高 (mm)基 礎(chǔ)水準(zhǔn)儀：測(cè)量3處柱、墻、梁墩 臺(tái)裝配式構(gòu)件支承面3內(nèi)部尺寸 (mm)上部結(jié)構(gòu)用尺量長(zhǎng)、寬、高各2 點(diǎn)基 礎(chǔ)墩 臺(tái)4平整度(mm)表面平整5用2米直尺檢查2點(diǎn)相鄰板表面高差2用尺量，每接縫檢查25預(yù)埋件、預(yù)留孔(mm)預(yù)埋件中心線位置3點(diǎn)用尺量，抽查不少于 30%預(yù)留孔中心線位置預(yù)留孔截面內(nèi)部尺檢查意見：寸監(jiān)理工程師意見：

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