1、急性心肌梗死再灌注治療第1頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三肝素SK有較高的纖維蛋白原溶解作用，延長aPTT GISSI-2和ISIS-3:皮下大劑量肝素并不降低死亡率，反而增加出血t-PA對肝素依賴大，用t-PA前先給肝素5000U IV,給t-PA后每小時(shí)靜滴肝素700-1000U,持續(xù)48小時(shí)，使aPTT維持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500U Q12h，持續(xù)3-5天(或低分子肝素)第2頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三新一代溶栓劑理想的溶栓劑條件：半衰期延長彈丸式一次注射纖維蛋白特異性快速起效安全，不良反應(yīng)少廉價(jià)第3頁，共17頁，2

2、022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三新一代溶栓劑 第三代溶栓劑天然 t-PA的變異體 r-PA nPA TNK葡激酶 (r-SaK) 特點(diǎn)半衰期長彈丸式一次注射顯著的纖維蛋白特異性第4頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三新一代溶栓劑 r-PA1996年美國注冊起效速度快臨床試驗(yàn)并不比SK和 t-PA優(yōu)越 INJECT試驗(yàn)(6000例) r-PA與SK無差異 GUSTO-III (15072例) 30天死亡率 r-PA 7.47% t-PA 7.24%第5頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三新一代溶栓劑 nPA 大劑量用藥冠造MI相關(guān)血管開通有潛

3、在優(yōu)勢TNK TIMI 10試驗(yàn) 增大劑量開通率和 t-PA加速法一樣 將進(jìn)行更大規(guī)模耐受性和死亡率的臨床試驗(yàn)第6頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三新一代溶栓劑 重組葡激酶 (r-SaK)金葡萄球菌分泌，胞外蛋白質(zhì)，具有溶栓作用83年克隆SaK基因，85年在大腸桿菌實(shí)現(xiàn)表達(dá)，獲得高純度r-SaK90年代比利時(shí)臨床試驗(yàn)，溶栓效果與t-PA 相當(dāng)我國已研制成功，正進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段 特點(diǎn) (1)纖維蛋白特異性強(qiáng) (2)對抗PAI-1 (3)開通快，開通率高 (4)出血少 (5)有抗原性，但不引起過敏反應(yīng)第7頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三AMI介入性

4、治療PTCA的必要性 TIMI 3級血流的重要性(短期 長期存活，LVEF LVESV 室壁運(yùn)動(dòng)) 溶栓TIMI3級至多50%-55%PTCA種類 直接PTCA 補(bǔ)救性PTCA 立即PTCA 延遲PTCA第8頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三直接PTCA GUSTO-IIb比較t-PA和直接PTCA直接PTCA TIMI3級 80%PTCA降低死亡率32%，顱內(nèi)出血減少PTCA益處隨時(shí)間延長而減少 6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗發(fā)生率無減少第9頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三直接PTCA問題 (1)延長再灌

5、注時(shí)間 (2)病情不穩(wěn)定(血液動(dòng)力學(xué)，心律失常) (3)MI相關(guān)血管復(fù)雜(夾層，痙攣，血栓) (4)技術(shù)設(shè)備，力量，經(jīng)驗(yàn)首選病例 (1)溶栓禁忌 (2)高齡(70歲)(3)心功能3級及 心源性休克 (4)既往MI或CABG史 (5)近端LAD MI (休克時(shí)在IABP支持下行冠造及PTCA)第10頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗 90-120分鐘行補(bǔ)救性PTCA150例LAD溶栓失敗隨機(jī)PTCA和保守 30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9% 死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%成功補(bǔ)救性PTCA病人長期隨診，臨床及左室功能方

6、面均受益第11頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三立即PTCA溶栓成功后PTCA稱立即PTCA隨機(jī)試驗(yàn)隨診3月結(jié)果 不良事件發(fā)生率高(死亡，急診手術(shù)) 左室功能未改善 出血并發(fā)癥多溶栓成功不主張立即PTCA第12頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三延遲PTCA溶栓成功于溶栓治療后1-7天對殘余狹窄血管行PTCA目的：減少UA及再梗塞 (死亡率無改善)適應(yīng)癥 (1) MI后心絞痛 (2) MI后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 (3) 多支病變者M(jìn)I相關(guān)血管供應(yīng)大量心肌，并狹 窄90%以上 (4) 溶栓失敗或未溶栓，MI相關(guān)血管仍閉塞而無癥狀，心肌存活者(改善LV重塑，L

7、V功能和存活)第13頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三直接PTCA時(shí)支架置入術(shù)早年不主張支架置入，顧慮亞急性血栓閉塞4個(gè)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證明支架優(yōu)于直接PTCA，支架降低死亡率，再梗和血管再重建AMI時(shí)直接PTCA易發(fā)生血管再閉塞和再狹窄 直接PTCA+支架置入增多，尤其對大血管近端病變十分重要，提倡原發(fā)性支架置入加強(qiáng)抗血小板治療(aspirin+ticlopidine)可防止亞急性血栓形成第14頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三AMI急診處理Door to needle time160/100mmHg 2w內(nèi)手術(shù) 其他疾病(腫瘤,嚴(yán)重肝腎功能障礙 出血性疾病) 無 是 10min 溶栓 PTCA t-PA, SK, UK (1)腦出血或出血危險(xiǎn) (2)心源性休克第15頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三 AMI處理 ST或新BBB ASA 12h 12h 溶栓 溶栓 不宜再灌 治療 禁忌 注治療 癥狀持續(xù) 無 是 t-PA 直接PTCA SK 或CABG 藥物 UK Beta Blocker ACEI 冠造 硝酸鹽 血管重建 他丁類降脂藥 第16頁，共17頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)45分，星期三AMI出院前處理 高危 持續(xù)VT/FT 病情穩(wěn)定 靜息心絞痛 EPS 次極量運(yùn)動(dòng)