1、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范依據(jù)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）共有5章，39條。第一章 基本要求，11條第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，5條第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，15條第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ，3條 第五章 其他，5條 一、病案（病歷）管理與質(zhì)量控制1、病案管理 2、病案（病歷）質(zhì)量控制 3、病案管理組織 病案管理病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或間接的反映著醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)水平的高低。病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)務(wù)人員必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。 通過(guò)一份病歷可以看出書(shū)寫(xiě)者的工作態(tài)

2、度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。 病歷的重要性醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、管理水平的綜合體現(xiàn)科室科室管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)書(shū)寫(xiě)者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平其他醫(yī)學(xué)鑒定、工傷鑒定、法院依據(jù)、醫(yī)保、保險(xiǎn)、患者保存、教學(xué)、科研項(xiàng)目要求醫(yī)院評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)病種20份；辨證使用中成藥10份；中藥處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范20份；1類切口抗菌藥物使用率10份；輸血檢查輸血病歷20份；重點(diǎn)專科中期評(píng)估疑難病例5份優(yōu)勢(shì)病種30份診療方案執(zhí)行情況10份（包括6份優(yōu)勢(shì)病種，4份非優(yōu)勢(shì)病種）平安醫(yī)院建設(shè)醫(yī)療安全處方點(diǎn)評(píng)檢查住院病歷大于30份，以及專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)抗

3、生素專項(xiàng)檢查住院病歷30份醫(yī)保抽查歸檔病歷母嬰保健檢查搶救記錄、孕產(chǎn)婦、死嬰病歷依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)檢查抽查病歷簽名、輔助檢查審核人員病歷質(zhì)控目的規(guī)范 獎(jiǎng)懲 督查 引導(dǎo)戰(zhàn)國(guó).皺.孟軻孟子.離婁上：“不以規(guī)矩，不能成方圓”病歷的法律功能 與其說(shuō)是是打官司，不如說(shuō)是打證據(jù)！ 與其說(shuō)是打證據(jù)，不如說(shuō)是打病歷！ 誰(shuí)隨意對(duì)待病歷，誰(shuí)就是全院的公敵！ 誰(shuí)偽造涂改病歷，誰(shuí)就是病人的臥底！病歷!病歷！曾代理震驚全國(guó)的“哈醫(yī)大實(shí)習(xí)生被殺一死三傷案”、“北京一日兩醫(yī)生被刺案”、“包頭急診醫(yī)生被殺案”、“安徽醫(yī)大二院護(hù)士長(zhǎng)被殺一死四傷案”等代表性案件。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以之實(shí)踐法定傳染病遲報(bào)、漏報(bào)重大傳染疫情及時(shí)報(bào)告腫瘤報(bào)告?zhèn)魅静?/p>

4、歸口管理二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)（2008）45號(hào)）第十四條 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過(guò)程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教或指導(dǎo)老師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求2病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色),需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（住院病歷、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)中的過(guò)敏物名稱必須用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)）。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求3病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的

5、外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求4病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。藥品名稱的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合處方管理辦法及中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范的相關(guān)規(guī)定。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求8病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24 小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期,統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”順序填寫(xiě),急診病歷、病危病重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求9（病歷中各種記錄單眉欄應(yīng)填寫(xiě)齊全(姓名、住院號(hào)等),標(biāo)注頁(yè)碼排序正確。每一內(nèi)

6、容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼,如入院記錄第1、2頁(yè),病程記錄第1、2等。）二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求10（各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整,不得空項(xiàng)。在收到化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24 小時(shí)內(nèi)歸入病歷?；?yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其它檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類另紙粘貼。）二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求11. 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療

7、措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書(shū),并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求門(mén)(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15 年。住院病歷不少于30年。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并做為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求 1門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)行病情變化和診療措施記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。3入院記錄、再次

8、或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求424小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。524小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。7病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求8病重患者至少2天記錄一次病程記錄。9病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求11上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師

9、首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者23天、一般患者應(yīng)每周12次。12對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求20術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。21術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。22手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限

10、要求23術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。24麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。25麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。26手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前完成。三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求27手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。28麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開(kāi)手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時(shí)內(nèi)完成。29出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。三、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求30死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。31死亡病例討論

11、記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。 四、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：1、時(shí)間按24小時(shí)制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。 2、中醫(yī)望聞切診情況的記錄。3、診斷或初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。4、須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書(shū)；對(duì)需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(jiàn)（或填寫(xiě)有關(guān)知情同意書(shū)）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。五、留觀病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式注意幾點(diǎn)：1、急診留觀病歷內(nèi)容包括急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗(yàn)

12、單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書(shū)及會(huì)診記錄等。2、新留觀病人應(yīng)在6 小時(shí)內(nèi)完成留觀病案記錄；24 小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。3、留觀病人出觀察室時(shí)必須記錄去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動(dòng)離院等），并在留觀小結(jié)上寫(xiě)明離科時(shí)病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫(xiě)明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。 六、住院病歷初步、 入院診斷體格檢查、輔檢首次病程記錄 病程記錄 知情談話個(gè)人、婚育、月經(jīng)家族史現(xiàn)病史、既往史病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)鑒別診斷）初步診斷診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主 訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)

13、中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書(shū)輸血同意書(shū)其他入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第一節(jié) 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式1入院記錄由住院醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。2入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。4、實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度?？蓪?bào)告單原件或復(fù)印件經(jīng)患者簽字確認(rèn)后，存入病歷作為診療依據(jù)。 第二節(jié) 再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式1、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。 2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。3、既往

14、史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)。并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式1患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3如已書(shū)寫(xiě)完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。4患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，則要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄。第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡

15、后24小時(shí)內(nèi)完成。3、如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。4、患者入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第一節(jié) 首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第二節(jié) 日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第四節(jié) 疑難病例討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式第五節(jié) 交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第七節(jié) 階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求及格式第八節(jié) 搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第十節(jié) 會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求及格式第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書(shū)

16、寫(xiě)要求及格式第十三節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第十四節(jié) 麻醉記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求第十五節(jié) 手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第十六節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第十八節(jié) 術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄第二十節(jié) 出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第二十一節(jié) 死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 七、處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單第一節(jié) 處方書(shū)寫(xiě)要求及格式 中藥處方書(shū)寫(xiě)要求第二節(jié) 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求及格式第三節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě) 要求及格式 中藥處方格式與書(shū)寫(xiě)規(guī)范國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范的通知（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號(hào)） 柴胡24g 黃芩10 g 姜半夏10g 太子參10g 炙甘草6g 薄荷后下9g 大棗4枚 生姜3片 2劑，每日1劑，水煎2次，合汁400ml，分早晚兩次溫服醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 重整醫(yī)囑時(shí)：應(yīng)將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。八、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及格式第一節(jié)