1、危重病歷討論重度顱腦損傷護(hù)理腦胸外科 李敏主要內(nèi)容相關(guān)解剖知識(shí)病情介紹查看病人護(hù)理診斷及護(hù)理措施中醫(yī)辨證及護(hù)理疑難問(wèn)題討論123456病情介紹我怎么了？ 姓名：王成林 性別：男年齡：54歲 患者于2012.11.18不慎從約四米高的梯子墜落，當(dāng)即昏迷，被120急送我院，途中惡心嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物。入院后立即在全麻下行左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+額葉切除術(shù)+右側(cè)顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)。于11.19日3：00術(shù)畢，轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入ICU后，患者一直用呼吸機(jī)輔助呼吸，11.26日患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，局部腦膜膨出，再次在全麻下行右側(cè)顳頂部腦挫裂傷腦內(nèi)血腫清除術(shù)?；颊哂?1.29日停用呼吸

2、機(jī)，行氣管切開。12.3日患者病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科危重病房繼續(xù)治療。查看病人 目前患者神志昏迷，呼之不應(yīng)。對(duì)疼痛等刺激無(wú)反應(yīng)。面色萎黃，呼吸急促，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦?？诖?，鼻周皮膚破損處已結(jié)痂，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射均遲鈍。氣管切開通暢，痰液較多。留置胃管，尿管均通暢。 37.538.8 6097次/分 19 24次/分 100130/60 90mmHg SPO2 95%98% 診斷：、特重度顱腦外傷 （1）雙側(cè)額顳頂部腦挫裂傷硬膜下血腫并腦疝形成 （2）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （3）繼發(fā)性腦干損傷。 （4）右側(cè)額顳頂部腦挫裂傷內(nèi)血腫并腦疝形成 2、雙側(cè)肺部

3、創(chuàng)傷性濕肺 大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個(gè)部分。外側(cè)裂以上，中央溝以前是額葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側(cè)裂之下是顳葉。各自功能：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是算是視覺(jué)刺激的主要中心，因些被稱為視覺(jué)皮層。顳葉：主要處理聽覺(jué)刺激，由許多處理聽覺(jué)、語(yǔ)言和某方面記憶的亞區(qū)組成的。頂葉：處理觸覺(jué)、壓力、溫度和疼痛等知覺(jué)，并能調(diào)節(jié)注意或分配空間注意。額葉：與推理、計(jì)劃、情感、問(wèn)題解決，以及部分的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)皮層）有關(guān)。相關(guān)解剖知識(shí)相關(guān)解剖知識(shí)病例討論護(hù)理診斷1 意識(shí)障礙：-與腦組織嚴(yán)重受損有關(guān)2 清理呼吸道無(wú)效與因意識(shí)障礙而不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)。 3 體

4、溫過(guò)高與下丘腦受損，肺部感染有關(guān)4 皮膚完整性受損病人因意識(shí)障礙不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)5 潛在的護(hù)理問(wèn)題（1）墜床（2）誤吸（3）上消化道出血（4）癲癇、呼吸驟停 （5）廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效主要表現(xiàn)：1.兩肺聞及較多痰鳴音。 2.意識(shí)障礙不能自行排痰。 3.痰液粘稠不易吸出。 相關(guān)因素： 1 因意識(shí)障礙而不能自行排痰。 2 臥床使痰液淤積。 護(hù)理措施： 1、給予氣切面罩吸氧。每日霧化吸入至少2次，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達(dá)到濕化空氣，稀釋痰液的目的 。 痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次。 2、保持室內(nèi)空氣新鮮，

5、 每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒13次 ，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。 3、 保持氣管切開通暢，每日更換喉墊至少2次 。 4、每次翻身時(shí)給病人拍背，拍背時(shí)手作空心狀，自下而上，由外而內(nèi)。 5、痰液多時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引的方法，將痰液吸干 凈。 護(hù)理診斷體溫過(guò)高 主要表現(xiàn)： 1 高熱，體溫在37.538.8之間。2 伴有呼吸增速及脈搏增快等。 相關(guān)因素： 腦干受損，肺部感染所致體溫升高。 潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血護(hù)理措施： 1 監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 2 避免顱內(nèi)壓升高。 （1）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物。 （2）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。 （3）保持呼吸道通暢；

6、低流量吸氧。 （4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。 （5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 3 一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。 （1）準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。 （2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。潛在并發(fā)癥癲癇護(hù)理措施： 持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧 。 遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、魯米那，預(yù)防癲癇發(fā)作 。 加強(qiáng)癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理： （1）專人守護(hù)。 （2）大發(fā)作時(shí)置牙墊，防止舌咬傷。 （3）不強(qiáng)行按壓病人，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折。 （4）及時(shí)解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞

7、及限制呼吸。 潛在并發(fā)癥廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬護(hù)理措施： 早期功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)廢用性攣縮。 保持肢體的良好位置 病人上肢處于伸展位。將整個(gè)上肢放在1個(gè)枕頭上,肘、腕、手指諸關(guān)節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關(guān)節(jié)略曲,在膝下放1個(gè)小枕頭,腿外側(cè)放沙袋,以防其外展、外旋。足下放墊袋,以防足下垂。 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可予以肢體按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng) :按摩時(shí)應(yīng)輕柔緩慢,避免強(qiáng)拉硬捏。對(duì)關(guān)節(jié)處做無(wú)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動(dòng)活動(dòng),先大關(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié)。作髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),注意手法柔和,活動(dòng)幅度不宜過(guò)大,應(yīng)90 度。病例討論中醫(yī)辨證及護(hù)理中醫(yī)護(hù)理辯證分析 癥屬腦氣逆亂，為腦部外傷后腦絡(luò)受損、氣滯血

8、瘀、經(jīng)絡(luò)不通；病久可致心脾不足或氣血兩虛、腦失所養(yǎng)，痰濕內(nèi)生、濁蒙清竅。1.高熱 患者邪熱熾盛，熱入營(yíng)血，擾亂心神，固見(jiàn)高熱不退，神昏。（1）病室溫度要適宜室溫可保持在2022，另外,還要保持病室空氣新鮮,周圍環(huán)境安靜,室內(nèi)光線應(yīng)柔和,避免強(qiáng)光刺激.（2）飲食宜清淡、細(xì)軟易消化以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，汗出較多應(yīng)注意補(bǔ)充水分。（3）針刺法 可選用大椎、曲池、合谷、風(fēng)池等穴,用毫針刺法或十宣放血法降溫 （4）刮痧法 中暑高熱病人可在兩肋部、夾脊部、肘窩等部位進(jìn)行刮痧 （5）中藥灌腸法 根據(jù)病情可給予中藥煎湯灌腸通便,也能夠降溫退熱 2 促醒 針灸：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中 耳穴： 額、腦、內(nèi)分泌、神門、交感 灌腸： 醒腦寧疑難問(wèn)題解決方案肺部感染護(hù)理措施： 1.保持病房?jī)?nèi)空氣清新，每日以循環(huán)風(fēng)空氣消毒23次。 2.及時(shí)吸痰，每日更換喉墊兩次，痰液多時(shí)隨時(shí)更換。 3.注意觀察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液顏色、氣味、量;氣管切口及敷料情況;套管位置及套管系帶松緊度等以減少醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。 4.吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。THE END祝大家新年快樂(lè)！萬(wàn)事如意!心想事成!健康教育心理護(hù)理 患者目前病情較重，應(yīng)予以患者家屬心理安慰和鼓勵(lì)，給予力所能及的幫助，多向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，可給予患者喜歡聽的音樂(lè)或親近的家屬與之聊天，鼓勵(lì)其樹