1、下肢骨、關(guān)節(jié)損傷 大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 骨科王鴻飛1第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)后脫位 脫位機(jī)理 屈膝，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，膝部前方受力汽車(chē)駕駛員撞車(chē) 分類(lèi) 單純脫位無(wú)骨折臼后緣單骨折臼后緣粉碎骨折臼壁有骨折合并頭骨折2第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷 外傷史，局部明顯疼痛，不敢活動(dòng) 典型畸形：患肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形 臀部摸到股骨頭，大粗隆上移明顯 可有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn) 3第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療單純髖脫位 較好的麻醉髖部肌肉強(qiáng)壯 盡快復(fù)位 減少并發(fā)癥 Allis提拉法對(duì)有骨折的髖脫位的治療？有爭(zhēng)論，主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 4第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。第二節(jié) 股骨頸骨折 解剖概要 兩個(gè)

2、角度 頸干角：股骨頸的縱軸線與股骨干縱軸線間的角度 ，正常110140，平均127髖內(nèi)翻，髖外翻 前傾角： 矢狀面上，股骨頸長(zhǎng)軸與股骨干額狀面間的角度，正常1215 5第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。三個(gè)血供 股圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，少量供血 股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，少量供血 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，主要供血。股骨頭壞死主要因素 6第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。分類(lèi) 按骨折線部位股骨頭下經(jīng)股骨頸基底 按線 內(nèi)收型：Pauwels角大于50外展型：Pauwels角小于30 Pauwels角：遠(yuǎn)端骨折線與髂嵴連線夾角發(fā)病機(jī)制：外旋暴力 7第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷 髖部著地絆倒史，但有時(shí)仍可行走 典型畸形：患肢短縮

3、、外旋，老年女性多見(jiàn) 局部壓痛，功能受限 大轉(zhuǎn)子上移Bryant三角 Nelaton線 8第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療 非手術(shù)療法 無(wú)移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手術(shù)者 穿矯形鞋或皮牽引68周，3個(gè)月扶杖，6個(gè)月行走 利點(diǎn)：愈合較快，損傷小 弊點(diǎn)：臥床并發(fā)癥 9第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。手術(shù)治療 手術(shù)指征：不穩(wěn)定骨折65歲以上頭下型骨折 年輕人的骨折應(yīng)該有較好復(fù)位 不愈合、頭壞死、合并骨關(guān)節(jié)炎者 10第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。手術(shù)方法 不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊的手術(shù) 在C型臂X光機(jī)下，損傷小。螺紋針，滑槽加壓鋼板 11第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊的手術(shù) 內(nèi)固定：加壓螺釘，螺紋針，帶血管蒂的植骨 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)后

4、處理 靜臥23周，然后床上活動(dòng)，6周扶雙拐不負(fù)重行走 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周下地活動(dòng) 12第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。第三節(jié) 股骨干骨折 解剖概要 人體最長(zhǎng)、最粗的管狀骨，密度大，愈合需要時(shí)間長(zhǎng)，血管位于后側(cè) 病因與分類(lèi) 直接暴力間接暴力上中下13骨折 13第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷 大腿的外形短縮、畸形、異常扭曲 劇烈疼痛，髖、膝不能活動(dòng)。 下13骨折注意血管損傷，多處骨折失血性休克治療 非手術(shù)治療適應(yīng)于比較穩(wěn)定的骨折，軟組織條件差的骨折用骨牽引加小夾板固定 14第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。成人骨牽引兒童垂直懸吊牽引3歲以?xún)?nèi)傷肢綁縛于胸腹部新生兒牽引時(shí)間810周 15第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。手術(shù)治

5、療 加壓鋼板：堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，早期活動(dòng) 帶鎖髓內(nèi)釘：損傷較小 16第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。第四節(jié) 髕骨骨折 解剖概要 人體最大的籽骨股四頭肌伸膝作用的主要支點(diǎn) 病因與分類(lèi) 肌肉拉力橫骨折 直接暴力粉碎性骨折 17第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷橫骨折有明顯的橫形凹陷，兩骨塊可上下推動(dòng) 局部壓痛、腫脹、血腫、皮下瘀血，膝不能完全伸直 18第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療 無(wú)移位骨折：膝伸直位，抽血腫，加壓包扎，46周 橫骨折：移位超過(guò)0.5cm，手術(shù)張力帶鋼絲、鋼絲 粉碎骨折：移位不重、關(guān)節(jié)面根本完整，環(huán)扎術(shù)荷包， 嚴(yán)重移位年齡大者髕骨切除 19第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。第五節(jié) 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 解剖概要兩

6、側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨內(nèi)上髁脛骨內(nèi)髁 外側(cè)副韌帶股骨外上髁腓骨小頭 前后的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 前交叉韌帶股骨髁間凹外側(cè)脛骨髁間嵴前 后交叉韌帶股骨髁間凹內(nèi)側(cè)脛骨髁間嵴后 20第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。損傷機(jī)制及病理 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力 外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力 前交叉韌帶損傷：運(yùn)發(fā)動(dòng)常見(jiàn)，伸膝內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力 后交叉韌帶損傷：較少見(jiàn)，脛骨上端向后受力 21第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn) 外傷史，傷時(shí)有響聲，疼痛影響活動(dòng) 局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫體位 側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮的韌帶斷端 22第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。主要查體 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)檢查側(cè)副韌帶損傷，伸膝及屈

7、膝兩種體位檢查 23第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。抽屜試驗(yàn)：屈膝90牽拉小腿 前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性前交叉韌帶損傷 后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性后交叉韌帶損傷 軸移試驗(yàn)：側(cè)臥，屈膝90，外翻應(yīng)力24第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。主要輔助檢查 應(yīng)力位平片：大于4mm有意義 關(guān)節(jié)鏡檢查是一項(xiàng)重要措施 MRI無(wú)損性檢查 25第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：扭傷或局部斷裂無(wú)須手術(shù)，外固定46周 完全斷裂手術(shù) 外側(cè)副韌帶損傷 ：手術(shù) 前交叉韌帶損傷 ：手術(shù)局部斷裂者縫合 完全斷裂者縫合加髕韌帶移植 后交叉韌帶損傷手術(shù)與否有爭(zhēng)論 26第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。第六節(jié) 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 解剖概要 股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有兩個(gè)半月板

8、，中部無(wú)血液供給 內(nèi)側(cè)“C形，中部與內(nèi)側(cè)副韌帶相連活動(dòng)受限 外側(cè)“O形，活動(dòng)度大，常為盤(pán)狀，中國(guó)人損傷多見(jiàn) 27第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。半月板功能 保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 有彈性，緩解振蕩 協(xié)同膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)28第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制與病理：研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。四個(gè)因素： 踢球動(dòng)作 半屈內(nèi)收外展擠壓旋轉(zhuǎn)29第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn) 大多有膝關(guān)節(jié)扭傷史 膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不敢活動(dòng) 急性期過(guò)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)交鎖 膝關(guān)節(jié)間隙壓痛是重要體征 30第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。檢查半月板損傷的幾個(gè)特殊試驗(yàn) 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn) 過(guò)屈試驗(yàn) 研磨試驗(yàn) 蹲走試驗(yàn) 盤(pán)旋擠壓試驗(yàn)McMurray-Fo

9、uche沒(méi)有一個(gè)試驗(yàn)可單獨(dú)診斷半月板損傷 31第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。關(guān)節(jié)鏡檢查 MRI：無(wú)損性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡治療 急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定 確診后：手術(shù)治療，不主張完全切除 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，修補(bǔ)、成形、切除 32第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。第七節(jié) 脛骨平臺(tái)骨折 解剖概要 脛骨上端兩個(gè)微凹面稱(chēng)平臺(tái)主要是松質(zhì)骨，易塌陷 病因與分類(lèi) 暴力撞擊，六種類(lèi)型略 33第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療 目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度 單純劈裂骨折：無(wú)明顯移位者，石膏托固定復(fù)位 移位明顯者，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 凹陷骨折：1cm手法復(fù)位石膏外固定1cm撬骨內(nèi)固定34第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。第八節(jié) 脛腓

10、骨干骨折 解剖概要 脛骨是主要承重骨，脛骨上段三棱形，下段四方形，交界處易骨折 前內(nèi)側(cè)位于皮下易形成開(kāi)放性骨折，膝踝兩關(guān)節(jié)是平行的 上13易損傷蟈動(dòng)脈 中13骨折易形成骨筋膜室綜合癥 下13骨折易發(fā)生骨折的不愈合 腓骨上端骨折易損傷腓總神經(jīng) 35第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。病因與分類(lèi) 直接暴力：兩骨折在同一水平橫、粉碎 間接暴力：腓骨骨折面高于脛骨骨折面長(zhǎng)斜、螺旋 36第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷 畸形顯著成角、重疊，局部疼痛、腫脹 腓總神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥 37第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療 主要目的是恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度 恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系對(duì)線 矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形 穩(wěn)定骨折橫、短

11、斜手法復(fù)位，小夾板或石膏固定 不穩(wěn)定骨折長(zhǎng)斜、螺旋：骨牽引小夾板，6周后改支架或石膏 手術(shù)治療 38第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。第九節(jié) 踝部骨折 解剖概要 踝關(guān)節(jié)構(gòu)成由脛骨遠(yuǎn)端腓骨遠(yuǎn)端距骨體距骨體前寬后窄，跖屈位容易損傷 39第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。病因與分類(lèi) 間接暴力引起分類(lèi)略 40第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷 局部腫脹明顯，瘀斑內(nèi)翻或外翻畸形，壓痛 治療 保持踝關(guān)節(jié)的完整性，糾正下脛腓關(guān)節(jié)別離 單踝骨折無(wú)移位和無(wú)脛腓下關(guān)節(jié)別離者，矯正位石膏外固定有移位和有脛腓下關(guān)節(jié)別離者，手術(shù) 41第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。雙踝骨折型：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定螺釘 三踝骨折型：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定螺釘+鋼板 后踝骨片1

12、3或14 42第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。第十節(jié) 踝部扭傷 解剖概要 維持穩(wěn)定的三組韌帶 下脛腓韌帶踝穴穩(wěn)定 內(nèi)側(cè)副韌帶三角韌帶最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶 外側(cè)副韌帶較薄弱，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻受損 距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶 43第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。病因：路不平行走，跖屈、內(nèi)翻位受傷 44第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷 扭傷史，跛行，外踝前下方疼痛、腫脹、淤斑，內(nèi)翻時(shí)痛加重 局部撕裂：內(nèi)翻角度不增加但劇痛 完全撕裂：內(nèi)翻角度明顯增加 45第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療 急性損傷后立即冷敷，減輕腫脹及出血 韌帶局部損傷：矯正位橡皮膏粘貼固定或石膏固定 韌帶完全斷裂：矯正位石膏固定 關(guān)節(jié)內(nèi)有骨片：手術(shù) 反復(fù)扭傷

13、：高幫鞋、矯形鞋、注射藥物或手術(shù) 46第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。第十一節(jié) 跟腱斷裂 解剖概要 跟腱由腓腸肌、比目魚(yú)肌、跖肌合并而成 病因與分類(lèi) 直接暴力：跟腱挫傷切割傷、鐵屑、鐵锨 間接暴力：小腿突然收縮 肌肉與肌腱交界處和肌腱中央為撕裂亂麻狀，跟骨附著處呈橫形斷裂 47第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷 聽(tīng)到響聲后疼痛無(wú)力，斷裂處可摸到空隙 不一定喪失跖屈功能趾肌腱、脛后肌腱代償 治療 局部斷裂：小腿管形石膏踝跖屈位46周 完全斷裂：早期縫合十字交叉，管形石膏膝屈位和踝跖屈位46周 48第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。第十二節(jié) 跟骨骨折 解剖概要 跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角40跟骨結(jié)節(jié)與后關(guān)節(jié)突連線前后關(guān)節(jié)突的連線 49第四十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。病因與分類(lèi) 垂直暴力 分類(lèi)略 臨床表現(xiàn)與診斷 后跟疼痛，腫脹、淤斑，足底扁平，增寬外翻畸形 50第五十頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療 目的恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系 恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角 維持正常的足弓 不涉及踞骨下關(guān)節(jié)：石膏固定46周 涉及距骨下關(guān)節(jié)：無(wú)移位石膏固定 有移位復(fù)位固定，粉碎骨折有爭(zhēng)論 跟骨結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴狀骨折：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 51第五十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。52第五十二頁(yè)，共五