1、急性左心衰竭診斷與治療指南急性左心衰竭診斷與治療指南第1頁推薦類別： I類為已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為有益和有效； 類為證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議； a類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效 b類：相關(guān)證據(jù)尚不充分 類為已證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：A級(jí):證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；B級(jí):證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí):證據(jù)來自小型研究或教授共識(shí)。急性左心衰竭診斷與治療指南第2頁急性左心衰竭定義 指急性發(fā)作或加重左心功效異常所致心肌收縮力顯著降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可

2、伴組織器官灌注不足和心原性休克臨床綜合征。急性左心衰竭診斷與治療指南第3頁心臟收縮發(fā)生障礙、心臟負(fù)荷加重心輸出量下降，肺循環(huán)壓力升高組織器官灌注不足、肺水腫急性左心衰竭診斷與治療指南第4頁急性心衰流行病學(xué)美國過去lO年中，急性心衰達(dá)1千萬例次。 住院病死率為3 60天病死率為9.6 3年病死率為30 5年病死率為60急性肺水腫患者院內(nèi)病死率為12 1年病死率為30急性心衰預(yù)后很差急性左心衰竭診斷與治療指南第5頁急性心衰流行病學(xué) 1980年 冠心病 36.8 45.6 高血壓病 8.0 12.9 風(fēng)心病 34.4 18.6急性左心衰竭診斷與治療指南第6頁急性左心衰病因1慢性心衰急性加重2急性心肌

3、壞死和(或)損傷(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征;(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌?。?4)藥品所致心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥品。急性左心衰竭診斷與治療指南第7頁急性左心衰病因3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜急性損害等；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者急性左心衰竭診斷與治療指南第8頁急性左心衰竭病理生理機(jī)制1急性心肌損傷和壞死 (1)急

4、性心肌梗死：主要見于大面積心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種情況亦可見于梗死范圍不大老年患者，即使梗死面積較小，但缺血面積大(3)原有慢性心功效不全，在缺血發(fā)作或其它誘因下可出現(xiàn)急性心衰。急性左心衰竭診斷與治療指南第9頁急性左心衰竭病理生理機(jī)制2血流動(dòng)力學(xué)障礙(1)心排血量下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，造成出現(xiàn)臟器功效障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。(2)左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。急性左心衰竭診斷與治療指南第

5、10頁急性左心衰竭病理生理機(jī)制3神經(jīng)內(nèi)分泌激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過分興奮原是機(jī)體在急性心衰時(shí)一個(gè)保護(hù)性代償機(jī)制，但長(zhǎng)久過分興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使各種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功效下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS興奮，形成惡性循環(huán)急性左心衰竭診斷與治療指南第11頁急性左心衰竭病理生理機(jī)制4心腎綜合征 心衰和腎功效衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。 1型是快速惡化心功效造成急性腎功效損傷； 2型為慢性心衰引發(fā)進(jìn)展性慢性腎??； 3型是原發(fā)、急速腎功效惡化造成急性心功效不全； 4型系由慢性腎病造成心功效下降和(或)心血管不

6、良事 件危險(xiǎn)增加； 5型是因?yàn)榧毙曰蚵匀硇约膊≡斐尚哪I功效同時(shí)出 現(xiàn)衰竭。急性左心衰竭診斷與治療指南第12頁急性左心衰竭病理生理機(jī)制5慢性心衰急性失代償 其促發(fā)原因?yàn)椋?藥品治療缺乏依從性 嚴(yán)重心肌缺血 重癥感染 心律失常 肺栓塞 腎功效損傷急性左心衰竭診斷與治療指南第13頁急性左心衰竭臨床表現(xiàn) 1基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn) 冠心病 老年人 高血壓 老年性退行性心瓣膜病 風(fēng)濕性心瓣膜病 年輕人 擴(kuò)張型心肌病 急性重癥心肌炎急性左心衰竭診斷與治療指南第14頁急性左心衰竭臨床表現(xiàn)2誘發(fā)原因(1)依從性差；(2)容量負(fù)荷 ；(3)嚴(yán)重感染；(4)嚴(yán)重顱腦損害或情緒應(yīng)激；(5)大手術(shù)后；(6)腎功效

7、減退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭診斷與治療指南第15頁急性左心衰竭臨床表現(xiàn)(8)支氣管哮喘發(fā)作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量綜合征如甲亢危象、嚴(yán)重貧血；(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥品如維拉帕米、受體阻滯劑；(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥；(13)心肌缺血(通常無癥狀)；(14)老年急性舒張功效減退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。 急性左心衰竭診斷與治療指南第16頁急性左心衰竭臨床表現(xiàn)3早期表現(xiàn) 原來心功效正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力顯著降低以及心率增加15-20次min，可能是左心功效降低最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部

8、等；檢驗(yàn)可發(fā)覺左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性啰音，還可有干性羅音和哮鳴音。急性左心衰竭診斷與治療指南第17頁急性左心衰竭臨床表現(xiàn)4急性肺水腫 起病急驟，病情可快速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音。急性左心衰竭診斷與治療指南第18頁急性左心衰竭臨床表現(xiàn)5心原性休克(1)連續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅60mmHg，且連續(xù)30min以上。(2)組織低灌注狀態(tài)，可

9、有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過速110次min；尿量顯著降低(20mlh)，甚至無尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情冷淡、反應(yīng)遲鈍，逐步發(fā)展至意識(shí)含糊甚至昏迷。(3)血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)22 Lmin-1m-2。(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭診斷與治療指南第19頁急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)1心電圖 心律失常，以及一些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死病理性Q波等。2胸部x線檢驗(yàn) 可顯示肺淤血程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門

10、血管影含糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可依據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)定基礎(chǔ)或伴發(fā)心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。急性左心衰竭診斷與治療指南第20頁急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)3超聲心動(dòng)圖： 心臟結(jié)構(gòu)和功效、 心瓣膜情況 心包病變 急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥 室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào) 左室射血分?jǐn)?shù) 檢測(cè)急性心衰時(shí)心臟收縮舒張功效 間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓等。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖感染性心內(nèi)膜炎急性左心衰竭診斷與治療指南第21頁急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)4動(dòng)脈血?dú)夥治觯?檢測(cè)動(dòng)脈氧分壓(PaO2) 二氧化碳分壓(PaCO2) 氧飽和度 酸堿平衡 無創(chuàng)測(cè)定血氧飽和度急性左心衰竭診斷與治療指南第22頁急

11、性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)5常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)： 血常規(guī)和血生化檢驗(yàn) 高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭診斷與治療指南第23頁急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)6心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)(1)心衰診療和判別診療：如BNP100ngL或NT-proBNP400ngL或NT-proBNP1500ngL ，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90。(2)心衰危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNPNT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。(3)評(píng)定心衰預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物連續(xù)走高，提醒預(yù)后不良。急性左心衰竭診斷與治療指南第24頁急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢

12、驗(yàn)7心肌壞死標(biāo)志物： (1)心肌肌鈣蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其檢測(cè)心肌受損特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高3-5倍以上，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌炎也會(huì)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不停崩解，血清中cTn水平可連續(xù)升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：普通在發(fā)病后3-8h升高，9-30h達(dá)高峰，48-72h恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死確實(shí)診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后很好。急性左心衰竭診斷與治療指南第25頁急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 三種分級(jí) Killip法、 Forrester法 臨床程度急性左

13、心衰竭診斷與治療指南第26頁急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法主要用于急性心肌梗死患者，依據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。Forrester法可用于急性心肌梗死或其它原因所致急性心衰，其分級(jí)依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級(jí)各個(gè)等級(jí)能夠與Forrester法一一對(duì)應(yīng)，由此能夠推測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；因?yàn)榉旨?jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)末梢循環(huán)望診觀察和肺部聽診，無須特殊監(jiān)測(cè)條件，適適用于普通門診和住院患者。急性左心衰竭診斷與治療指南第27頁急性心肌梗死Killip法分級(jí) 分級(jí) 癥狀與體征 I級(jí) 無心衰

14、 級(jí) 有心衰。兩肺中下部有濕噦音，占肺野下 12，可聞及奔馬律，x線胸片有肺淤血 級(jí) 嚴(yán)重心衰有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺超 過肺野下12 級(jí) 心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg） 、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭診斷與治療指南第28頁急性左心衰竭Forrester法分級(jí)急性左心衰竭診斷與治療指南第29頁急性左心衰竭臨床程度分級(jí)急性左心衰竭診斷與治療指南第30頁急性左心衰竭診療流程急性左心衰竭診斷與治療指南第31頁急性左心衰竭判別診療 支氣管哮喘發(fā)作和哮喘連續(xù)狀態(tài) 急性大塊肺栓塞 1. 肺炎 嚴(yán)重慢性阻塞性肺病 非心原性肺水腫(如ARDS) 2. 非心原性休克，如過敏性休克等呼吸系統(tǒng)疾病急性左

15、心衰竭診斷與治療指南第32頁急性心衰治療(一)臨床評(píng)定(1)基礎(chǔ)心血管疾??；(2)急性心衰發(fā)生誘因；(3)病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并預(yù)計(jì)預(yù)后；(4)治療效果。此種評(píng)定應(yīng)屢次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整改療方案。急性左心衰竭診斷與治療指南第33頁(二)治療目標(biāo)1控制基礎(chǔ)病因和矯治引發(fā)心衰誘因： 控制高血壓 控制感染 治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)心律失常 改進(jìn)心肌缺血 控制血糖水平 對(duì)血紅蛋白低于60gL嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血急性左心衰竭診斷與治療指南第34頁(二)治療目標(biāo)2緩解各種嚴(yán)重癥狀：(1)低氧血癥和呼吸困難：采取不一樣方式吸氧，包含鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療；(

16、2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；(3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥品；(4)淤血癥狀：利尿劑有利于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。急性左心衰竭診斷與治療指南第35頁(二)治療目標(biāo)3穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg4維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡5保護(hù)主要臟器，預(yù)防功效損害。6降低死亡危險(xiǎn)，改進(jìn)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性左心衰竭診斷與治療指南第36頁急性左心衰竭處理流程急性左心衰竭診斷與治療指南第37頁急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡血管擴(kuò)張劑快速利尿ESC心衰指南 EHJ () 29, 23882442正性肌力藥品急性左心衰竭診斷與治療指南第38頁急性左心衰竭血管活性藥品選擇應(yīng)用 收縮壓 肺淤血

17、 推薦治療方法 100mmHg 有 利尿劑(呋塞米)+血管擴(kuò)張劑(硝酸酯類 、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地 爾)、左西盂旦90-100mmHg 有 血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥品(多巴 胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、 左西孟旦)90mmHg 有 此情況為心原性休克。(1)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(主要采取床邊漂浮導(dǎo)管法)下進(jìn)行治療；(2)適當(dāng)補(bǔ)充血容量；(3)應(yīng)用正性肌力藥品如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；(4)如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心窒機(jī)械輔助裝置；肺毛細(xì)血管楔壓高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少許硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭診斷與治療指

18、南第39頁急性左心衰竭普通處理1體位：靜息時(shí)顯著呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以降低回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2四肢交換加壓：四肢輪番綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔15-20min輪番放松一肢。血壓計(jì)袖帶充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利經(jīng)過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。急性左心衰竭診斷與治療指南第40頁急性左心衰竭普通處理3吸氧：適合用于低氧血癥和呼吸困難顯著(尤其指端血氧飽和度90)。可采取不一樣方式：(1)鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1-2Lmin)開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采取高流量給氧6-8

19、Lmin。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，改進(jìn)肺泡通氣。方法是在氧氣經(jīng)過濕化瓶中加50-70酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。(2)面罩吸氧：適合用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采取無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。急性左心衰竭診斷與治療指南第41頁急性左心衰竭普通處理4做好救治準(zhǔn)備工作： 最少開放2根靜脈通道，必要時(shí)可采取深靜脈穿刺置管 血管活性藥品普通應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定速度和正確劑量。 固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。 保持室內(nèi)適宜溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。急性左心衰竭診斷與治療指南第4

20、2頁急性左心衰竭普通處理5飲食： 進(jìn)易消化食物，在總量控制下，可少許多餐(6-8次d)。 應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量。 利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)患者要補(bǔ)充各種維生素和微量元素。急性左心衰竭診斷與治療指南第43頁急性左心衰竭普通處理6出入量管理： 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫顯著者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無顯著低血容量原因者天天攝入液體量普通宜在1500ml以內(nèi)，不要超出ml。保持天天水出入量負(fù)平衡約500mld，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-mld，甚至可達(dá)3000-5000mld，以降低水鈉潴留和緩解癥狀。3-5d后，如淤血、水腫顯著消退，應(yīng)降低水負(fù)平衡量，逐步過渡到出入水量

21、大致平衡。急性左心衰竭診斷與治療指南第44頁急性左心衰竭藥品治療(一)鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡(IIa類，C級(jí))：2.55.0mg靜脈遲緩注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射。急性左心衰竭診斷與治療指南第45頁急性左心衰竭藥品治療(二)支氣管解痙劑(IIa類，c級(jí)) 氨茶堿0.1250.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，46h后可重復(fù)一次；或以0.250.50mgkg-1h-1靜脈滴注。 二羥丙茶堿0.250.50g靜脈滴注，速度為2550mgh。 這類藥品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致急性心衰患者(11b類，C級(jí))，

22、不可用于伴心動(dòng)過速或心律失?；颊摺?多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭診斷與治療指南第46頁急性左心衰竭藥品治療(三)利尿劑(I類，B級(jí))1應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)顯著淤血以及容量負(fù)荷過重患者。作用于腎小管亨利氏襻利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用能夠在短時(shí)間里快速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、螺內(nèi)酯)等僅作為襻利尿劑輔助或替換藥品，或在需要時(shí)作為聯(lián)適用藥急性左心衰竭診斷與治療指南第47頁2藥品種類和使用方法：應(yīng)采取靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540 mgh，其總劑量在起初6h不超

23、出80mg，起初24h不超出200mg。亦可應(yīng)用托塞米1020mg或依那尼酸2550mg靜脈注射。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mgd。臨床研究表明，利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑大劑量，且不良反應(yīng)也更少。急性左心衰竭診斷與治療指南第48頁急性左心衰竭藥品治療(四)血管擴(kuò)張藥品 1應(yīng)用指征：這類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)定這類藥是否適宜主要指標(biāo)。 收縮壓110mmHg 通常能夠安全使用； 收縮壓在90-110mmHg 應(yīng)慎重使用； 收縮壓9

24、0mmHg 禁忌使用。急性左心衰竭診斷與治療指南第49頁2主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。對(duì)于急性心衰，包含合并急性冠狀動(dòng)綜合征患者，這類藥在緩解肺淤血和肺水腫同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。急性左心衰竭診斷與治療指南第50頁3藥品種類和使用方法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰治療。1)硝酸酯類藥品(1類，B級(jí))：急性心衰時(shí)這類藥在不降低每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，尤其適合用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰患者。臨床研究已證實(shí)，硝酸

25、酯類靜脈制劑應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米療效優(yōu)于單純大劑量利尿劑。急性左心衰竭診斷與治療指南第51頁硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ugmin，每5-10min遞增5-10ugmin，最大劑量100-200ugmin；亦可每10-15min噴霧一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6 mg次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mgh，亦可舌下含服2.5 mg次。急性左心衰竭診斷與治療指南第52頁2)硝普鈉(I類，c級(jí))： 適合用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。 臨床應(yīng)用宜從小劑量10ugmin開始，可酌情逐步增加劑量至50-250ugmin，靜脈滴注，療程不

26、要超出72h。因?yàn)槠鋸?qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測(cè)血壓.急性左心衰竭診斷與治療指南第53頁3)rhBNP(11a類，B級(jí))：該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生BNP完全相同。我國制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽(nesiritide)。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包含冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純血管擴(kuò)張劑，而是一個(gè)兼具多重作用治療藥品；能夠促進(jìn)鈉排泄，有一定利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中惡性循環(huán)。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1500ug.Kg-1，靜脈遲緩?fù)谱?，繼以0.0

27、075-0.0150 ugkg-1min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程普通3d，不超出7d。急性左心衰竭診斷與治療指南第54頁4注意事項(xiàng)： 以下情況下禁用血管擴(kuò)張藥品： (1)收縮壓90mmHg，或連續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功效不全患者，以防止主要臟器灌注降低； (2)嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，比如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO顯著降低； (3)梗阻性肥厚型心肌病。急性左心衰竭診斷與治療指南第55頁(五)正性肌力藥品1應(yīng)用指征和作用機(jī)制：這類藥品適合用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌

28、注所致癥狀，確保主要臟器血液供給。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥品及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳患者尤其有效。急性左心衰竭診斷與治療指南第56頁2藥品種類和使用方法以下。1)洋地黃類(IIa類，c級(jí))： 這類藥品能輕度增加C0和降低左心室充盈壓 毛花甙C 0.2-0.4mg遲緩靜脈注射，24h后能夠再用0.2mg，伴快速心室率房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。急性左心衰竭診斷與治療指南第57頁2)多巴胺(a類，c級(jí))：250-500ugmin靜脈滴注。此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，普通從小劑量起始，逐步增加劑量，短期應(yīng)用。3)多巴酚丁胺(a類，C級(jí))：該藥短期應(yīng)用能夠緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。使用方法

29、：100-250ugmin靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶然可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用受體阻滯劑患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。急性左心衰竭診斷與治療指南第58頁4)磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，c級(jí))： 米力農(nóng)，首劑25-50ugkg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ugkg-1min-1靜脈滴注。 氨力農(nóng)首劑0.5-0.75mgkg靜脈注射(大于10min)，繼以5-10ugkg-1min-1。靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。急性左心衰竭診斷與治療指南第59頁5)左西孟旦(IIa類，B級(jí))： 鈣增敏劑，經(jīng)過結(jié)合于心肌細(xì)胞上肌鈣蛋白c促進(jìn)心肌收縮，還經(jīng)過介導(dǎo)ATP敏感鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接收受體阻滯劑治療患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可顯著增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。使用方法：首劑12-