1、昏迷專業(yè)知識(shí)講座昏迷專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)咱們?yōu)楹螘?huì)昏迷？意識(shí)奧秘在哪里？2昏迷專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)意識(shí)實(shí)質(zhì)腦干、丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)=開關(guān)（意識(shí)開關(guān)系統(tǒng)）大腦皮質(zhì)、非特異性投射系統(tǒng)=燈泡、電線（意識(shí)維持系統(tǒng)）3昏迷專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)意識(shí)意識(shí)內(nèi)容意識(shí)開關(guān)大腦皮質(zhì)功效活動(dòng) 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干、丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持機(jī)體覺醒狀態(tài)4昏迷專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害各種病因昏迷各種病因各種病因昏迷昏迷5昏迷專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)顱內(nèi)病變引發(fā)昏迷1、腦血管?。?缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)。 出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、

2、腦干出血、小腦出血、膜下出血）。2、顱內(nèi)占位： 各種腦腫瘤、腦囊腫等。3、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致腦系感染等。4、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷。5、癲癇： 全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。6昏迷專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)顱外病變引發(fā)昏迷1、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、腎上腺危象物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥

3、、Reye綜合征等藥品中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚、魚、霉變、甘庶等7昏迷專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容障礙嗜睡昏睡 昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)分 類8昏迷專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停頓后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒連續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而含糊回答很快又再入睡9昏迷專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識(shí)大個(gè)

4、別喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對(duì)于猛烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無運(yùn)動(dòng)全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失10昏迷專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)當(dāng)咱們接診疑似昏迷病人時(shí)，咱們方法是?11昏迷專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)昏迷病人急診處理與護(hù)理昏迷病人識(shí)別（快速判斷）昏迷病人程度判斷（意識(shí)障礙分級(jí)、量表）昏迷病人病史問詢（現(xiàn)病史、既往史）昏迷病人體格檢驗(yàn)（普通檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)）昏迷病人診療和判別診療昏迷病人輔助檢驗(yàn)（試驗(yàn)室和影像學(xué)）昏迷病人病因診

5、療、治療12昏迷專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)識(shí)別-快速判斷病人是否昏迷大聲呼喚病人， 看其是否有睜眼反應(yīng)拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“ 喂、喂 ！，你怎么啦 ？！” 如認(rèn)識(shí)，可直呼其名字。13昏迷專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)識(shí) 別假如病人對(duì)呼喚無反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，因?yàn)楹魡玖Χ炔粔?。即用大拇指指甲，用力掐壓病?“人中、眶上緣、耳垂” 23 次。如依然不睜眼，則可確定為昏迷。此時(shí)應(yīng)馬上高聲呼救：“ 快來人吶！準(zhǔn)備搶救 ！” ，讓來人趕快準(zhǔn)備搶救藥品器械，共同參加搶救。14昏迷專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)意識(shí)障礙分級(jí)及判別關(guān)鍵點(diǎn)分 級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡+顯著+呼喚+穩(wěn)定昏

6、睡+遲鈍+大聲呼喚+穩(wěn)定淺昏迷+可有+無改變中昏迷重刺激極少遲鈍輕度改變深昏迷顯著改變15昏迷專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功效狀態(tài)得分睜眼反應(yīng) 有目標(biāo)、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng) 定向正確、可對(duì)答 5定向不佳4不恰當(dāng)詞匯3含混發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 服從醫(yī)囑 6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直） 2無反應(yīng) 116昏迷專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表深昏迷：8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見17昏

7、迷專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)仔細(xì)采集病史起 病 形 式首 發(fā) 癥 狀當(dāng)初所處環(huán)境既 往 史18昏迷專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)起 病 形 式急性起?。撼Ｌ嵝蜒茉葱裕缒X干卒中、SAH，顱腦外傷、心肌梗塞，藥品中毒等亞急性起病：病毒性腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥等逐步發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變、硬腦膜下血腫陣發(fā)性昏迷：肝性腦病、間腦部位腫瘤一過性昏迷：癲癇、TIA、Adams-Stokes綜合征等先有意識(shí)含糊狀態(tài)或譫妄而無偏癱體征或癥狀昏迷可能因?yàn)榇x紊亂所致。19昏迷專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)首發(fā)癥狀猛烈頭痛：SAH、腦出血、腦炎、腦外傷高熱、抽搐：乙型腦炎、化膿性腦膜炎、癲癇連續(xù)狀態(tài)、中暑、熱射病等精神癥狀：腦炎

8、、額葉腫瘤、額顳葉梗死或出血眩暈或頭暈：椎基動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙，第四腦室腦囊蟲病20昏迷專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)當(dāng)初所處環(huán)境附近有高壓線：電擊傷炎夏：中暑室內(nèi)有煤氣味：一氧化碳中毒住院期間：水電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥，血鈉120mol/L引發(fā)昏迷）附近有藥瓶、注射器：藥品中毒、毒品中毒21昏迷專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)既往史高血壓病史：高血壓腦病、腦出血、大面積腦梗塞頭部外傷史：傷后即昏迷為腦震蕩、腦挫裂傷，傷后昏迷有中間清醒期為硬膜外血腫，傷后數(shù)日、數(shù)月昏迷為硬膜下血腫糖尿病病史：糖尿病昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷腎臟病病史：尿毒癥昏迷、失鹽綜合征（用利尿藥過多）22昏迷專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)既往史心臟病

9、病史：腦栓塞、心腦綜合征、心肌梗死肝臟病病史：肝性腦病慢性肺部疾病病史：肺性腦病癌癥病病史：腦轉(zhuǎn)移癌中耳炎病病史: 化膿性腦膜炎、腦膿腫內(nèi)分泌病病史：腎上腺機(jī)能不全危象、垂體昏迷23昏迷專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)昏迷體格檢驗(yàn)呼吸體溫皮膚、粘膜眼球瞳孔癱瘓腦膜刺激征體位不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐24昏迷專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)呼吸節(jié)律潮式呼吸（過分呼吸與呼吸停頓相交替） 間腦受損、顳葉溝回疝早期共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)則） 延髓受損。中樞性神經(jīng)源性過分換氣（呼吸深，均勻，持久，可達(dá)40-70次/分） 中腦受損。氣 味尿臭尿毒癥酮味糖尿病酸中毒肝臭肝昏迷酒味酒精中毒大蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒25昏迷專業(yè)知識(shí)講

10、座第25頁(yè)體溫高熱見于重癥感染、腦干出血等，而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷昏迷前即有高熱，提醒有嚴(yán)重感染性疾病，如腦膜炎、腦炎等；急性昏迷初不發(fā)燒，但數(shù)小時(shí)后高熱，常提醒有腦干出血、腦室出血26昏迷專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)脈搏脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提醒顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥品中毒。27昏迷專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)血壓嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥等疾病時(shí)血壓降低。28昏迷專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)皮膚

11、、粘膜一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色皮膚瘀點(diǎn)見于流行性腦膜炎、敗血癥皮膚潮紅見于感染性疾病、酒精中毒皮膚蒼白見于休克皮膚黃染見于肝膽疾病頭面部有外傷可能為腦外傷舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作29昏迷專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)眼球靜止時(shí)眼球位置兩眼球向下或上凝視中腦四疊體附近病變，如丘腦出血眼球固定，位于中央腦干功效完全抑制同向偏斜，兩眼偏向偏癱對(duì)側(cè)（注視病灶） 病灶在大腦半球兩眼偏向偏癱同側(cè)（注視偏癱）腦干毀壞性病變雙眼球呈鐘擺樣運(yùn)動(dòng)一側(cè)腦橋腫瘤或出血垂直分離性斜視（一眼向上另一眼向下）小腦病變眼球震顫水平性眼震前庭器官、前庭神經(jīng)及核、腦干和小腦等處病損垂直性眼震腦干病損旋轉(zhuǎn)性眼震小腦和腦干病損30昏迷專業(yè)知識(shí)講

12、座第30頁(yè)瞳孔兩側(cè)縮小，尤其呈針頭樣小腦橋病變、安眠藥品中毒、阿片類藥品中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒兩側(cè)散大 阿托品類藥品中毒、臨終前一側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)消失中腦不完全性損害（小腦幕孔疝）瞳孔時(shí)大時(shí)小早期腦疝或嚴(yán)重腦水腫31昏迷專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)肢體癱瘓偏癱 急性腦血管病交叉癱 腦干病變(血管病、炎癥、腫瘤)四肢痙攣性癱 高頸段脊髓或顱脊部病變雙下肢截癱 急性播散性腦脊髓炎、上矢狀竇血栓形成或惡性腫瘤向腦和脊髓轉(zhuǎn)移32昏迷專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)昏迷病人肢體運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)方法壓迫眶上切跡 觀察有沒有面癱和肢體運(yùn)動(dòng)。癱瘓下肢呈外旋位。用針或棉簽刺激病人手心、腳心，觀察肢體有沒有躲避。將兩下肢被動(dòng)屈膝成90度豎立位

13、，放手后癱肢很快倒向外側(cè)。抬高肢體后癱瘓肢呈軟鞭樣下落。33昏迷專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)腦膜刺激征腦膜刺激征陽(yáng)性（包含頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）腦膜炎、SAH、腦出血頸項(xiàng)強(qiáng)直顯著，而Kernig征、Brudzinski征陰性枕骨大孔疝34昏迷專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)體位去皮質(zhì)強(qiáng)直：上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提醒大腦半球病變。去腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)制性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部?jī)?nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，提醒中腦、橋腦病變，也可見于中毒，缺氧，低血糖等35昏迷專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖

14、、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎36昏迷專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢驗(yàn)4、快速血糖5、血生化檢驗(yàn)6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī)37昏迷專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)輔助檢驗(yàn)神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)意識(shí)障礙原因較難確定，需做：頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\療價(jià)值不高M(jìn)RI 檢驗(yàn)對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診療價(jià)值很高38昏迷專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)判別診療1.假性昏迷：為精神原因所致功效性不反

15、應(yīng)狀態(tài)，見于癔癥?？雌饋砻菜苹杳?，但翻開其眼瞼時(shí)會(huì)碰到抵抗，可見兩眼球靈活地向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。2.木僵：見于精神分裂癥等重型精神病木僵病人，不語(yǔ)不動(dòng)，不飲不食、對(duì)外界刺激無反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動(dòng)交替出現(xiàn)病史，有利于和昏迷判別。見于精神分裂癥擔(dān)心性木僵，嚴(yán)重抑郁癥抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙反應(yīng)性木僵。39昏迷專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)3.無動(dòng)性緘默癥（睜眼昏迷）：由腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引發(fā)。主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎斜犙刍蜓矍蜻\(yùn)動(dòng)，能注視周圍環(huán)境，但無意識(shí)內(nèi)容。伴有自主神經(jīng)功效紊亂。常見

16、于腦干梗死。多在一年內(nèi)死亡。4、意念缺失（意志缺乏癥）：見于雙側(cè)額葉病損病人，因?yàn)槿狈τ疃庵净顒?dòng)降低，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無欲望，呈嚴(yán)重冷淡狀態(tài)，貌似昏迷，不過其感覺運(yùn)動(dòng)功效無損，記憶功效尚好，意識(shí)也無障礙。判別診療40昏迷專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè) 5.閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，所以意識(shí)保持清醒，對(duì)語(yǔ)言了解無障礙，因?yàn)槠鋭?dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功效保留，故能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流?；颊咭庾R(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正常或輕度慢波有利于和真正意識(shí)障礙相區(qū)分。 與昏迷判別: 讓患者 “睜開你眼睛” “向上看

17、”, “向下看”, “看你鼻尖”, 可做出判別 。判別診療41昏迷專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)6.植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保留間腦和腦干功效意識(shí)障礙并連續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑Ａ敉暾哂X醒周期和心肺功效，但認(rèn)知功效全部喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能了解和表示語(yǔ)言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶然可發(fā)覺視物追蹤，可有沒有意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。連續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)1年；其它原因3個(gè)月。判別診療42昏迷專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)昏迷病人搶救 院前搶救分秒必爭(zhēng)邊采集病史邊搶救及時(shí)生命支持辦法院內(nèi)搶救維護(hù)呼吸、循環(huán)功效及時(shí)病因治療恢復(fù)腦功效防治并發(fā)癥43昏迷專業(yè)知識(shí)講座第43