1、膽囊惡性腫瘤完整版資料膽囊惡性腫瘤完整版資料第1頁病史匯報1疾病相關(guān)知識2護理診療與護理辦法3健康教育4膽囊惡性腫瘤完整版資料第2頁病史匯報患者普通情況患者孫，男，68歲，漢族，已婚，農(nóng)民，無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。二、現(xiàn)病史患者系“腹脹、乏力、納差1月余”入院。患者年11月出現(xiàn)腹脹、乏力、納差，伴有盜汗，夜間腹脹加重，影響睡眠，俯臥位后稍緩解。就診合肥市第一人民醫(yī)院，-12-25胸腹部CT平掃：膽囊內(nèi)密度不均及腹膜后多發(fā)團塊影；肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴張。腫瘤標志物：CEA 102.47ng/ml，CA19-9、PSA、SCC均正?！，F(xiàn)為求深入治療入住我科。膽囊惡性腫瘤完整版資料第3頁

2、病史匯報三、既往史普通健康情況：普通 疾病史：無傳染病史：無 預防接種史：無 手術(shù)外傷史：1970年因“腸梗阻”于合肥市第一人民醫(yī)院行“腸粘連松解術(shù)”。外傷：無 輸血史：無 藥品過敏史：無膽囊惡性腫瘤完整版資料第4頁病史匯報四、個人、婚育及家族史經(jīng)常居留地：長豐縣疫水接觸史：無吸煙史：有 25支/天，40年 戒煙： 是，年12月飲酒史：少許 戒酒：是，年12月 毒品接觸史：無結(jié)婚年紀22歲，育3兒女，配偶體健否定家族遺傳史膽囊惡性腫瘤完整版資料第5頁病史匯報五、查體：T：36.3 ，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，KPS 80分。神清，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。

3、全身皮膚黏膜無顯著黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無顯著腫大。雙肺呼吸音粗，未及顯著干濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及額外心音及病理性雜音。腹部正中偏右可見長約5cm陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韌，輕壓痛，余腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。病理征未引出膽囊惡性腫瘤完整版資料第6頁病史匯報入院后檢驗結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、免疫十項無顯著異常。上腹部增強CT：1.膽囊結(jié)石，膽囊頸壁不均勻增厚，考慮膽囊癌可能；2.肝內(nèi)膽管擴張；3.腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；4.左腎結(jié)石。膽囊惡性腫瘤完整版資料第7頁病史匯報-12-31我院上腹部增強CT膽囊惡性腫瘤完整版資料

4、第8頁患者診療：1.膽囊癌伴肝門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N2M0,IVB期，AJCC 年TNM分期）2.膽囊結(jié)石病史匯報膽囊惡性腫瘤完整版資料第9頁入院后治療：.01.01開始行單藥紫杉醇（120mg d1,8）方案化療1程。.01.06起開始行膽囊病灶及腹腔淋巴轉(zhuǎn)移灶準確放療，DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。病史匯報膽囊惡性腫瘤完整版資料第10頁概述什么是膽囊癌呢？1.膽囊癌是最常見膽道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，占膽囊手術(shù)2%，占全部尸解病例0.5%。主要發(fā)生在年紀50歲中老年，女性患者為男性患者3倍多。2.膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地域發(fā)病率較高。3.惡性

5、程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)覺、對化療藥品不敏感等特點因而術(shù)前確診為膽囊癌患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。4.膽囊癌是一個非常嚴重消化道疾病，伴隨病情發(fā)展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化主要物質(zhì)，而膽囊癌會降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)。可能會發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴散，嚴重到威脅患者生命安全。膽囊惡性腫瘤完整版資料第11頁膽囊惡性腫瘤完整版資料第12頁組織學分類及好發(fā)部位腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部膽囊惡性腫瘤完整版資料第13頁病因膽囊結(jié)石慢性刺激是主要致病原因單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥機會，故也就增加了患膽囊癌可能性

6、。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉膽囊腺瘤、腺肌瘤有70%一90%膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成粘膜上皮發(fā)生重復損傷、修復、異型化，最終造成癌變相關(guān)。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌病因。膽囊惡性腫瘤完整版資料第14頁分期TNMT、N、M簡明定義T1N0M0T1 腫瘤侵犯黏膜層或肌層T1a 腫瘤侵犯黏膜層T1b 腫瘤侵犯肌層T2 腫瘤侵犯肌層周圍結(jié)締組織，不超出漿膜或累及肝臟T3 腫瘤穿至漿膜（臟層腹膜）和（或）直接侵犯肝臟和（或）一個臨近器官或結(jié)構(gòu)，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜或肝外膽管T4 腫瘤侵犯門靜脈主干或肝

7、動脈或侵犯多個肝外器官或結(jié)構(gòu)N1 沿膽囊管、膽管、肝動脈和（或）門靜脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 轉(zhuǎn)移至主動脈旁、腔靜脈旁、腸系膜上動脈和（或）腹腔動脈淋巴結(jié)M1 有遠處轉(zhuǎn)移T2N0M0AT3N0M0BT1-3N1M0AT4N0-1 M0B 任何TN2M0 任何T任何NM1 病理分期： AJCC 膽囊癌TNM分期膽囊惡性腫瘤完整版資料第15頁臨床表現(xiàn)膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)燒：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%病人出現(xiàn)發(fā)燒，并可有高熱連續(xù)不退。黃疸：因為癌腫擴散，約有1/31/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈連續(xù)性，進行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程

8、晚期出現(xiàn)，占36.5%，多因為癌組織侵犯膽管，引發(fā)惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療皮膚瘙癢。膽囊惡性腫瘤完整版資料第16頁臨床表現(xiàn)膽囊癌晚期有什么樣癥狀？肝腫大 癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現(xiàn)腫大。脾腫大 膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染 這是膽囊癌最突出體征，鞏膜黃染普通出現(xiàn)在病變早期，但伴隨膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提醒膽管阻塞情況嚴重。膽囊腫大 對判斷腫瘤部位有幫助，普通上段膽管癌膽囊腫大不顯著，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，

9、而下段膽管癌則可捫及較顯著膽囊。消化不良 消化不良、厭油膩、噯氣、胃納不佳。這是因為膽囊功效不足以對脂肪物質(zhì)進行消化所致膽囊惡性腫瘤完整版資料第17頁轉(zhuǎn)移路徑淋巴轉(zhuǎn)移：膽囊癌最常見轉(zhuǎn)移路徑之一，膽囊癌晚期，癌細胞會經(jīng)里邊轉(zhuǎn)移到患者鎖骨或肝臟血性轉(zhuǎn)移：伴隨癌腫組織生長，當癌腫體積超出粘膜時，癌細胞也可發(fā)生神經(jīng)周圍和血管轉(zhuǎn)移。膽囊癌腫能夠向下擴展并造成膽管梗阻，血行遠隔轉(zhuǎn)移，常累及肺、骨骼和腎臟直接侵潤：有半數(shù)以上膽囊癌患者早晚期癌細胞可直接侵潤到鄰近器官，按其轉(zhuǎn)移次序依次為肝、十二指腸、膽管、胃、胰、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)移多見，通常先累及膽囊周圍和門

10、靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。膽囊惡性腫瘤完整版資料第18頁臨床表現(xiàn)右上腹包塊 右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊。因腫瘤快速增加阻塞膽總管使膽囊腫大；如侵犯十二指腸也能夠引發(fā)梗阻；另外腫瘤侵犯及肝胃胰也可出現(xiàn)對應部位包塊黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。右上腹疼痛：大個別為右上腹部連續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，因為膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相同，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)

11、連續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納降低，這是因為膽囊更新?lián)Q代功效，不能對脂肪物質(zhì)進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。膽囊惡性腫瘤完整版資料第19頁B超檢驗CT掃描細胞學檢驗彩色多普勒血流顯像輔助檢驗ERCP膽囊惡性腫瘤完整版資料第20頁輔助檢驗影像學檢驗試驗室檢驗CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢驗可見膽囊壁呈不一樣程度增厚或膽囊內(nèi)新生物，也可發(fā)覺肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤血供情況；B超引導下經(jīng)皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診療。 膽囊惡性腫瘤完整版資料第21頁膽

12、囊癌并發(fā)癥膽囊癌能夠并發(fā)哪些疾??？并發(fā)癥有膽囊感染，積膿，穿孔，以及肝膿腫，膈下膿腫，胰腺炎，門靜脈血栓形成，腸梗阻，胃腸道與腹腔內(nèi)出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。1.多數(shù)病例表現(xiàn)逐步消瘦，體重減輕，乏力，展現(xiàn)惡病體質(zhì)。2.個別病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。3.晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血，腹水以及肝功效衰竭表現(xiàn)。4.膿腫 膽總管梗阻可引發(fā)多發(fā)性肝膿腫，在發(fā)生腫瘤膽囊腔內(nèi)或其周圍形成膿腫是常見。膽囊惡性腫瘤完整版資料第22頁治療標準0期及T1a期實施單純膽囊切除術(shù)即可到達根治性治療目標，首選腹腔鏡下膽囊切除T1b期因可能存在早期淋巴轉(zhuǎn)移，提議行膽囊癌根治

13、性切除術(shù)，術(shù)后輔助化療和放療還有爭議期應行膽囊癌根治性切除術(shù)及術(shù)后輔助治療，可顯著提升5 年存活率A 期手術(shù)方式主要是膽囊癌根治性切除術(shù)，但假如膽囊癌同時侵犯肝外其它臟器，需聯(lián)合臟器切除B 期膽囊癌合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)愈加強調(diào)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。A 期能夠考慮肝胰十二指腸切除術(shù)，但非遠處轉(zhuǎn)移B期膽囊癌行肝胰十二指腸切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)5 年存活率低至3%，且其并發(fā)癥發(fā)生率高達34%70%，所以不提議手術(shù)。膽囊惡性腫瘤完整版資料第23頁膽囊惡性腫瘤完整版資料第24頁膽囊惡性腫瘤完整版資料第25頁手術(shù)治療包含單純膽囊切除、膽囊癌根治性切除、膽囊癌擴充根治性切除以及膽囊癌姑息性切除、膽道內(nèi)外引流術(shù)等

14、。根治性手術(shù)范圍包含完整膽囊切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（包含肝門部淋巴結(jié)）清掃和楔形切除膽囊床2cm肝組織。擴充根治術(shù)范圍應依據(jù)腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移詳細情況而定，普通是在膽囊癌根治術(shù)基礎上加行肝外膽管切除重建、擴充右半肝切除、胰頭十二指腸切除和右半結(jié)腸切除術(shù)等，以及肝十二指腸韌帶、肝門部、胰頭后方等部位淋巴結(jié)清掃術(shù)。原發(fā)病變、轉(zhuǎn)移灶或受累臟器個別切除，稱為膽囊癌姑息性切除術(shù)。當膽囊癌侵犯膽管致膽道梗阻、并發(fā)黃疸時，可經(jīng)手術(shù)直視下切開放置T管將膽汁引流至體外，這類病人若條件允許也能夠行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)膽囊惡性腫瘤完整版資料第26頁化療化療在膽道腫瘤治療中作用有限，不主張新輔助化療，輔助化療當前亦無標準

15、方案。NCCN指南提議除期膽囊癌及R0切除且區(qū)域淋巴結(jié)陰性膽管癌患者外，余術(shù)后均應行吉西他濱+順鉑、5-氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎聯(lián)合輔助化療或5-氟尿嘧啶同時化放療，姑息性化療方案可參考輔助化療。除吉西他濱、5-氟尿嘧啶單藥有效率能夠到達11%以上外，其它藥品如順鉑、阿霉素、奧沙利鉑、多西他賽、紫杉醇等單藥有效率均較低。膽囊惡性腫瘤完整版資料第27頁放療膽道腫瘤總體上對放療不敏感，但膽囊癌放療效果略好于膽管癌。相關(guān)新輔助放療研究并未顯示放療可顯著提升手術(shù)切除率或改進總生存期，所以臨床上普通較少應用。術(shù)中放療也多處于研究階段，且受條件所限，當前并未廣泛開展。放療適應癥：期以上患者輔助放療、局部腫

16、瘤無法切除、姑息性切除、切緣陽性、為減輕患者黃疸、疼痛癥狀。膽囊惡性腫瘤完整版資料第28頁放療因為缺乏大規(guī)模研究，關(guān)于膽道腫瘤放療靶區(qū)勾畫、劑量分割尚缺乏統(tǒng)一標準，但多數(shù)輔助放療研究中設計靶區(qū)包含瘤床區(qū)和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量4550.4Gy/2528f；姑息性放療靶區(qū)主要針對可見病灶，劑量可提升至60Gy。盡管膽道腫瘤鄰近肝、胃、腎、小腸等危險器官，但伴隨調(diào)強適形放療廣泛應用，研究顯示小范圍胃、十二指腸限制性毒性放療耐受劑量為68Gy，腫瘤靶區(qū)劑量可增至70Gy以上。所以當前絕大多數(shù)研究中采取劑量5060Gy是安全。而肝癌、胃癌放療開展也從能側(cè)面證實膽道腫瘤放療安全性。我國報道常見急性期反應

17、主要為12級消化道反應，經(jīng)對癥處理后多能控制；晚期反應中個別患者發(fā)生放射誘發(fā)肝病及消化道出血。膽囊惡性腫瘤完整版資料第29頁護理診療與辦法1、焦慮:擔心治療效果（1）加強與患者溝通，評定焦慮程 （2）解釋放化療必要性及意義，以取得病人了解和合作（3）勉勵家眷及親友給予關(guān)心和支持（4）指導病人正確減輕焦慮方法 效果評價：對疾病焦慮減輕，主動配合治療和護理2、疼痛：與腫瘤浸潤壓迫相關(guān)（1）幫助患者取舒適臥位，減輕疼痛（2）指導有規(guī)律深呼吸，到達放松和減輕疼痛目標（3)對診療明確疼痛猛烈病人，遵醫(yī)囑合理利用止痛藥品 效果評價:患者疼痛減輕膽囊惡性腫瘤完整版資料第30頁護理診療與辦法3、營養(yǎng)失調(diào)：低于

18、機體需要量，與腫瘤消耗相關(guān)（1）指導患者低脂、低膽固醇、高維生素飲食（2）選擇病人喜歡食物種類，安排舒適進食環(huán)境，少許多餐（3）遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持效果評價：病人能主動進食營養(yǎng)均衡食物，在院期間體重無顯著改變4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識（1）熱情接待患者，做好健康教育及飲食指導（2）通知疾病相關(guān)知識及注意事項，緩解擔心情緒（3）做好出院指導，指導定時化療及復查效果評價：病人及家眷了解疾病相關(guān)知識，能主動配合治療膽囊惡性腫瘤完整版資料第31頁膽囊癌飲食護理標準膽囊癌病人應多吃易消化和吸收，且含蛋白質(zhì)豐富食物。不但能增強病人身體抗癌能力，還能調(diào)整病人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝作用。如：牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。膽囊癌病人應多吃有抗癌作用食物。如：甲魚、菌類、大蒜、芥菜等。膽囊癌病人應進食適量糖類食物，是為了補充人體足夠熱量。必要時，還可經(jīng)過靜脈注射葡萄糖方法來糾正低血糖。如：蜂蜜、馬鈴薯等。膽囊癌病人應多吃含維生素豐富食物。維生素A和C能阻止細胞惡變和預防擴散；維生素B能增強病人食