1、制水設(shè)備故障事故調(diào)查報(bào)告模板一、現(xiàn)象描述主要問題：制水設(shè)備故障和因純化水不合格導(dǎo)致試劑報(bào)廢1.6月30日儀器生產(chǎn)部發(fā)現(xiàn)儀器生產(chǎn)區(qū)域有漏水現(xiàn)象，經(jīng)查為樓上制水間制水設(shè)備異常造成漏水；2.設(shè)備管理員到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)為制出純化水不符合要求，導(dǎo)致制水設(shè)備的水流向中間水箱，中間水箱溢出水導(dǎo)致制水間漏水至儀器生產(chǎn)車間；3.設(shè)備管理員到達(dá)現(xiàn)場后，制水設(shè)備的電導(dǎo)率顯示為約29（S/cm），正常范圍應(yīng)為1.0S/cm，設(shè)備管理人員判斷是否為電導(dǎo)率測定系統(tǒng)損壞導(dǎo)致，則將電導(dǎo)率測定進(jìn)行中止，中止后，制水設(shè)備正常運(yùn)作；4.在試劑生產(chǎn)部配制鎂測定試劑盒時，發(fā)現(xiàn)試劑加入純化水后立即變?yōu)榧t色，判定可能是純化水原因造成，于是向試

2、劑質(zhì)管部請驗(yàn)，經(jīng)試劑質(zhì)管部和試劑生產(chǎn)部綜合判定，該批試劑不符合產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，該批次試劑共計(jì)16L已全部報(bào)廢，試劑直接原料成本共計(jì)480元（成本信息來源于財(cái)務(wù)部）。5.該信息反饋至設(shè)備管理人員，設(shè)備管理人員暫停供水，對純化水管道和儲罐進(jìn)行清洗、消毒，第二天經(jīng)過檢測符合要求純化水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)后正常供水。二、分析1.制水設(shè)備為何電導(dǎo)率會突然升高？經(jīng)過調(diào)查，設(shè)備管理員對問題進(jìn)行分析，但未能找到電導(dǎo)率突然異常升高的原因，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)為純化水被污染導(dǎo)致，但污染的源頭并未找到。2.遇到異常事件時處理機(jī)制不明確？管理者代表到達(dá)現(xiàn)場后并未指導(dǎo)設(shè)備管理員如何進(jìn)行分析，且未及時跟進(jìn)故障處理情況，當(dāng)出現(xiàn)制水設(shè)備異常時，未

3、及時上報(bào)給試劑質(zhì)管部，未通過純化水標(biāo)準(zhǔn)對水質(zhì)進(jìn)行判斷，持續(xù)供水；3.未按照相應(yīng)的制度流程執(zhí)行？經(jīng)過判定試劑不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)屬不合格品，但試劑生產(chǎn)部未執(zhí)行不合格品處理流程已經(jīng)直接報(bào)廢。三、糾正和預(yù)防措施1.在當(dāng)日設(shè)備管理員已經(jīng)對制水設(shè)備進(jìn)行清洗、消毒處理，處理后，試劑質(zhì)管部對純化水進(jìn)行檢測，符合純化水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，第二天正常供水，第二天重新對鎂測定試劑盒進(jìn)行配制，結(jié)果試劑符合其試劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。純化水至8月4日未出現(xiàn)制水異常的情況。2.經(jīng)過與廠務(wù)部設(shè)備管理人員討論，明確需要加強(qiáng)對制水設(shè)備的監(jiān)測，并制定相應(yīng)的異常處理機(jī)制或流程。該流程由設(shè)備管理員草擬，廠務(wù)部負(fù)責(zé)人審核，管理者代表批準(zhǔn)，并在8月完成培訓(xùn)。3.與試劑生產(chǎn)部和試劑質(zhì)管部溝通，不合格品的處理應(yīng)按照試劑質(zhì)管部不合格品管理制度要求執(zhí)行相應(yīng)的處理。四、責(zé)任判定及處理1.責(zé)任判定：制水設(shè)備故障未能及時采取有效措施導(dǎo)致試劑報(bào)廢，主要責(zé)任為廠務(wù)部；試劑生產(chǎn)部與試劑質(zhì)管部未按照制度執(zhí)行不合格品的處理，主要責(zé)任為試劑生產(chǎn)部和試劑質(zhì)管部；管理者代表負(fù)管理責(zé)任。2.處理：（1）考慮設(shè)備管理員及時到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行處理，且造成的損失不大，故對設(shè)備管理員進(jìn)行處罰金100元；管理者代表處罰金200元。（2）試劑生產(chǎn)部和試劑質(zhì)管部負(fù)責(zé)人在8月本部門組織一次對不合格品處理流程的培訓(xùn)，并提交培訓(xùn)記錄至管理者代表處。若未及時完成該次培訓(xùn)和宣貫，則