1、安全輸液與PICC護(hù)理新生兒科靜脈輸液是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)常用的技術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其途徑不斷增加,臨床中常見護(hù)患糾紛、護(hù)理差錯(cuò)及護(hù)理事故多與靜脈輸液有關(guān)。如何保證輸液安全？一、保證醫(yī)囑的正確性 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)查對(duì)藥物劑量是否準(zhǔn)確，是否漏下皮試醫(yī)囑，是否存在劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑。取藥時(shí)仔細(xì)查對(duì)出藥單（病歷），發(fā)現(xiàn)疑問時(shí)及時(shí)詢問 接藥液時(shí)對(duì)配送的液體不管長(zhǎng)期液、臨時(shí)液都要仔細(xì)查對(duì)，無(wú)誤后簽名，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理 加藥時(shí)再次核對(duì)藥物劑量是否準(zhǔn)確，不得盲目、不假思索地加藥 三、靜脈置管的管理 血管的選擇根據(jù)藥物性質(zhì)、病人的自身?xiàng)l件，選擇合適的血管。宜先遠(yuǎn)后近，先淺后深，先細(xì)后粗，先手后足，先難后易來(lái)選血管.做

2、到計(jì)劃性，長(zhǎng)期性，準(zhǔn)確把握方可穿刺。 固定留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)能有一定的余地。 沖管與封管定時(shí)正壓封管或更換正壓肝素帽，邊退針邊推封管液，直至針頭退出。 五、及時(shí)巡視，密切觀察病情變化 做好巡視工作 ，觀察病人液體有無(wú)錯(cuò)誤，液體的剩余量、液體滴數(shù)是否合適，輸液管內(nèi)有無(wú)空氣，穿刺部位有無(wú)紅腫 。觀察要細(xì)致、全面，要注意從液體一直到穿刺部位的整體查看，換液前要認(rèn)真對(duì)光檢查液體及輸液器內(nèi)有無(wú)異物。（要及時(shí)向病人進(jìn)行藥物宣教并告知病人所換液體藥名。要注意病人病情的觀察，詢問病人有無(wú)不適，）發(fā)現(xiàn)病人有不適時(shí)及時(shí)報(bào)告進(jìn)行處理 。六、特殊藥物的管理多巴胺；選擇四肢粗大血管，

3、最好建立兩個(gè)通道，交替使用，兩小時(shí)更換一次通道。局部局部皮膚蒼白可用5mg酚妥拉明加入15ML生理鹽水稀釋，注入無(wú)菌紗布外敷。出現(xiàn)外滲可用50%硫酸鎂與酚妥拉明交替使用每小時(shí)輪換效果好 .10%葡萄糖酸鈣：使用時(shí)嚴(yán)格遵守我院使用鈣劑管理規(guī)定。營(yíng)養(yǎng)液的使用:嚴(yán)格掌握配制順序及無(wú)菌操作. 七、并發(fā)癥的管理靜脈炎空氣栓塞循環(huán)負(fù)荷過重輸液反應(yīng) PICC在NICU應(yīng)用 使用PICC背景出生體重1500g的極低出生體重早產(chǎn)兒（VLBW）存活率不斷提高 需要長(zhǎng)期的靜脈高營(yíng)養(yǎng)護(hù)理挑戰(zhàn)！如何建立安全有效的靜脈通路？靜脈輸液途徑外周靜脈留置腋靜脈留置股靜脈留置經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）背景-外周靜脈留置導(dǎo)管存

4、在問題靜脈滲出、化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率高（70%）早產(chǎn)兒外周靜脈留置時(shí)間平均28h-49h ；增加不良刺激的次數(shù)；增加感染機(jī)會(huì)；增加護(hù)士工作量 PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置1.9FR導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為50cm，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。 PICC的適應(yīng)癥需長(zhǎng)期靜脈輸液（持續(xù)輸液四周以上）胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN.)需要靜脈注射高滲或刺激性藥物缺乏外周靜脈通路體重低于1500g的早產(chǎn)兒及危重新生兒置管時(shí)機(jī)的選擇出生2472小時(shí)全面評(píng)估新生兒身體狀況，如患兒病情穩(wěn)定，血

5、管顯現(xiàn)，成活幾率加大，考慮給予PICC置管，可提高患兒成活率及穿刺成功率，也減少不必要的浪費(fèi). 及時(shí)與家長(zhǎng)溝通，簽署知情同意書評(píng)估病人血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管醫(yī)生下醫(yī)囑PICC靜脈選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈顳靜脈、耳后靜脈腋靜脈大隱靜脈置管途徑上肢靜脈置管頭皮靜脈置管下肢靜脈置管測(cè)量方法-上肢靜脈置管A將患兒術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，在反折向下至第三肋間隙C從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+0.51cmD從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm(定位鎖骨下靜脈）測(cè)量方法-下肢靜脈置管從大隱靜脈置管至下腔靜脈：患兒仰臥，下肢與軀干呈一直線，從

6、穿刺點(diǎn)量至臍與劍突的中點(diǎn)或再加1cm穿刺操作步驟護(hù)士準(zhǔn)備：操作方法2人配合完成準(zhǔn)備物品（可撕裂導(dǎo)入鞘、1.9導(dǎo)管、無(wú)菌紗布、無(wú)菌孔巾、手術(shù)方巾、10ml注射器2付、無(wú)菌生理用鹽水、無(wú)菌敷貼、皮膚消毒劑、肝素帽、無(wú)菌手套2付、彎盤、膠布、止血帶）建立無(wú)菌區(qū)打開PICC無(wú)菌包戴無(wú)菌手套應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)、準(zhǔn)備肝素帽或正壓接頭、抽吸生理鹽水5ml 將第一塊治療巾墊于病人手臂下穿刺點(diǎn)消毒消毒穿刺點(diǎn)，新生兒為整個(gè)上肢方法是先用酒精清潔脫脂，再用安爾碘消毒，讓兩種消毒劑自然干燥更換手套鋪孔巾及第二塊治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)切割并預(yù)沖導(dǎo)管用注滿生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管按測(cè)量長(zhǎng)度剪去多余部分，剝開導(dǎo)管護(hù)套以便應(yīng)

7、用方便扎止血帶助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈再次消毒穿刺點(diǎn)將保護(hù)套從穿刺針上去掉，活動(dòng)套管。置入PICC導(dǎo)管左手食指固定引導(dǎo)套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出讓助手松開止血帶按壓安全裝置，使穿刺針退至安全裝置內(nèi)用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肩部時(shí)，將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈注意不要用鑷子過緊夾住導(dǎo)管 ，以防損壞導(dǎo)管；禁止用暴力置入導(dǎo)管去除引導(dǎo)套管置入導(dǎo)管剩余部分之后退出套管指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝開在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度，并

8、達(dá)到皮膚參考線 固定穿刺點(diǎn)導(dǎo)管-覆蓋無(wú)菌敷料在穿刺點(diǎn)上方放一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)抽吸與封管用帶生理鹽水的注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢連接肝素帽生理鹽水正壓封管固定導(dǎo)管 在穿刺點(diǎn)上方放一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)將外導(dǎo)管放置呈S狀彎曲，在圓盤上貼一膠帶覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位。貼膜下緣與圓盤下緣平齊，不要超過圓盤裝置用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定圓盤注意導(dǎo)管體外部分必須有效的固定，任何移動(dòng)都意味導(dǎo)管尖端位置的改變禁止在導(dǎo)管上貼膠布，避免危機(jī)導(dǎo)管強(qiáng)度記 錄記錄導(dǎo)管修剪長(zhǎng)度及置入長(zhǎng)度所穿刺靜脈名稱穿刺過程是否順利X線檢查結(jié)果（尖端

9、位置、外露長(zhǎng)度）臂圍穿刺者姓名穿刺日期PICC護(hù)理-更換貼膜固定導(dǎo)管防止導(dǎo)管移動(dòng)避免感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作第一個(gè)24小時(shí)更換貼膜，去除棉紗以后每周更換。若貼膜潮濕、脫落、可疑污染時(shí)隨時(shí)更換更換方法貼膜自下而上撕去，注意勿拔出導(dǎo)管，用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚3遍，待干后更換貼膜，記錄PICC護(hù)理更換肝素帽每周更換兩次可能發(fā)生損壞時(shí)有殘余血液時(shí)取下肝素帽后及時(shí)更換確保各連接部位的無(wú)菌和密閉PICC日常護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，室內(nèi)消毒空氣;保持穿刺部位清潔、干燥，避免穿刺部位的清洗，以免潮濕，發(fā)生感染。避免置管側(cè)肢體的劇烈活動(dòng)，患兒躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)給予約束。透明貼膜固定牢固，防止導(dǎo)管移動(dòng)。同時(shí)輸入兩種藥物時(shí)可

10、用三通連接PICC導(dǎo)管。PICC日常護(hù)理每日治療前，測(cè)量臂圍。觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無(wú)紅腫、分泌物及硬結(jié)觀察導(dǎo)管置管位置每日記錄維護(hù)記錄單不能做靜脈快速推注藥物，以防壓力過大，造成導(dǎo)管損傷滲漏不得輸入血制品、不得取血，以防堵管。拔管后作導(dǎo)管尖端培養(yǎng)PICC護(hù)理-沖管沖管的溶液：肝素鹽水（110u/ml) 生理鹽水（NS）劑量： 2-10ml 1-2ml頻率： 間斷性輸液、封管；每1224小時(shí) 連續(xù)輸液：每次更換連接器或每日使用生理鹽水沖管注意：沖管使用10ml以上注射器拔管指征導(dǎo)管留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定體重長(zhǎng)至理想指標(biāo)，停止一切靜脈治療者家長(zhǎng)放棄治療者導(dǎo)管異位導(dǎo)管斷裂誤入動(dòng)脈，機(jī)械性靜脈炎處理無(wú)

11、好轉(zhuǎn)者、化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞無(wú)法再通感染導(dǎo)管拔除方法患兒平臥，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛拔管后立即壓迫止血，24小時(shí)內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂導(dǎo)管培養(yǎng)穿刺時(shí)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理留置期間并發(fā)癥的原因及處理PICC在臨床應(yīng)用中并發(fā)癥包括： 進(jìn)入組織中 原因：穿刺不當(dāng) 發(fā)生時(shí)間：即刻 觀察指標(biāo) ：無(wú)血液返流，未見其他損傷 處理方法：在同一部位再次穿刺（最多2次）或選一個(gè)新部位 。穿刺時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥 原因：穿刺不當(dāng)動(dòng)脈壁損傷 發(fā)生時(shí)間：即刻 觀察指標(biāo)：血液返流與脈搏一致，血色鮮紅。 處理方法：應(yīng)立即拔出，加壓包扎。穿刺時(shí)出現(xiàn)

12、并發(fā)癥-穿刺到動(dòng)脈 原因：穿刺不當(dāng)穿透血管 發(fā)生時(shí)間：即刻 觀察指標(biāo) ：起始沒有血液返流，在退針時(shí)有血液返流 。 處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料。穿刺時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥-滲血血腫-穿刺時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥送入導(dǎo)管時(shí)遇到阻力癥狀：阻力感、無(wú)法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。原因：1.選擇的血管細(xì)小、靜脈分叉、靜脈瓣較多靜脈疤痕、靜脈硬化。2.送管速度過快、病人過度緊張，至靜脈壁 痙攣。3.頭靜脈穿刺，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難。-導(dǎo)管異位癥狀：阻力感、病人不適、導(dǎo)管可有彎曲打折、無(wú)法抽到回血原因：異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；病人體位不當(dāng)；測(cè)量誤差；在頭靜脈穿刺。預(yù)防：擺好病人的體位再行穿刺；阻斷

13、頸內(nèi)靜脈法；準(zhǔn)確測(cè)量；準(zhǔn)確修剪；抽回血。處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如果導(dǎo)管異位入頸靜脈，可用510ml生理鹽水快速?zèng)_管；通過自然重力下降；X-ray確認(rèn)；重新定位。穿刺時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥導(dǎo)管異位 貴要靜脈頸內(nèi)靜脈防護(hù)：在穿刺時(shí)將患兒頭部抬高，轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的幾率減少 頭靜脈異位腋靜脈防護(hù)：經(jīng)改變肢體角度，邊推生理鹽水，緩慢送管即可 細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無(wú)菌技術(shù)，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管；敷料護(hù)理不良。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；抬高患肢，熱敷，應(yīng)用抗生素，避免劇烈活動(dòng)，紅腫部位用如意金黃散、喜療妥交替外敷，拔除導(dǎo)

14、管或更換留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥穿刺部位局部感染 原因：病人皮膚上細(xì)菌、操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)、 抵抗力低下。 癥狀：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛） 處理：抗生素，做培養(yǎng)。 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。外用藥。 消毒范圍。 與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥 導(dǎo)管堵塞 原因：藥物配伍不當(dāng)引起沉積。 血液返流。 逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬摹?脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞 癥狀：給藥時(shí)有阻力、輸注困難、無(wú)法沖管、無(wú)法抽到回血、 輸液速度減慢或停止。 留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞預(yù)防：使用輸液泵24小時(shí)持續(xù)輸液，暫停輸液時(shí)采取正確的脈沖式正壓封管技術(shù)，封管時(shí)用頭皮針插入肝素帽，防止堵管。靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)，導(dǎo)管不能同時(shí)輸入鈣劑。 處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確。用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管并發(fā)癥的防護(hù)-導(dǎo)管斷裂 原因：固定不牢固，護(hù)理不當(dāng)引起預(yù)防：不要用力沖管；不可用少于10ML注射器封管；正確固定；導(dǎo)管修剪不宜過長(zhǎng)，導(dǎo)管不能被擠壓，不能用銳利物品接觸導(dǎo)管。處理：體外部分?jǐn)嗔眩盒迯?fù)導(dǎo)管；拔管。體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩嚎焖俜磻?yīng)處理；加壓固定導(dǎo)管，用手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動(dòng)；確定位置；行靜脈切開術(shù)，取出導(dǎo)管。