1、惡心與嘔吐，嘔血與便血，腹痛吳文治溫州醫(yī)學院附一院消化內(nèi)科 第一部分惡心 ( Nausea )嘔吐 ( Vomiting ) 定 義 惡心 上腹部不適、緊迫欲吐的感覺， Nausea 并伴有皮膚蒼白、出汗、血壓降低 及心動過緩等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。 嘔吐 通過胃的強烈收縮 Vomiting 迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物 經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象 復雜的反射動作，可由多種原因引起。嘔吐示意圖發(fā)病機制（1）嘔吐過程分：惡心、干嘔、嘔吐 惡心 胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強， 可伴或不伴十二指腸液反流； 干嘔 胃上部放松而胃竇部短暫收縮； 嘔吐 胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮， 腹壓增加 胃

2、內(nèi)容物從胃返流 經(jīng)食管、口腔而排出體外。發(fā)病機制（2） 嘔吐中樞：延髓（1）神經(jīng)反射中樞（嘔吐中樞） vomiting center 延髓外側(cè)網(wǎng)狀結構的背部、迷走神經(jīng)核附近 接受來自消化道和內(nèi)臟神經(jīng)、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐的動作。（2）化學感受器觸發(fā)帶 chemoreceptor trigger zone 延髓第四腦室的底面，密集多巴胺受體 接受各種外來的化學物質(zhì)或藥物與內(nèi)生代謝產(chǎn)物的 刺激 神經(jīng)沖動 嘔吐中樞 嘔吐。惡心與嘔吐分類（按發(fā)病機制）反射性嘔吐（消化系統(tǒng)疾病） 1 咽部受刺激 劇咳、鼻咽部炎癥、壓舌板 胃、十二指腸疾病 急性胃腸炎、幽

3、門梗阻 腸道疾病 腸梗阻、 過敏性紫癜（腹型） 肝膽胰疾病 急性肝炎、肝硬化、 腹膜及腸系膜疾病 急性腹膜炎急、慢性膽囊炎、胰腺炎反射性嘔吐（其它系統(tǒng)疾病） 2 其他 尿路結石、急性腎盂腎炎、異位妊娠破裂 心肌梗死、內(nèi)耳前庭疾病、青光眼中樞性嘔吐（cerebral vomiting） 1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （1）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎 （2）腦血管疾?。耗X出血、腦血栓形成、高血壓腦病 （3）顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫 （4）癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài) 藥物與毒物抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等乙醇、CO、重金屬、有機磷農(nóng)藥、 中樞性嘔吐（cerebral vomiting） 2 其它如妊娠、代謝障礙

4、、全身性疾病 尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能不低鈉血癥、前庭障礙性嘔吐 迷路炎、暈動病精神因素 胃腸神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食區(qū) 別反食 無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作 胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外 臨床表現(xiàn)（1）嘔吐的時間 晨起嘔吐：早孕、尿毒癥、慢性酒精中毒 功能性消化不良 晨起惡心、干嘔：鼻竇炎 晚上或夜間嘔吐：幽門梗阻 臨床表現(xiàn)（2）嘔吐與進食的關系： 進食過程中或餐后即刻嘔吐： 幽門管潰瘍、精神性嘔吐 餐后1h以上嘔吐（延遲性嘔吐）： 胃張力下降、胃排空延遲 餐后較久或數(shù)餐后嘔吐：幽門梗阻 餐后近期嘔吐：食物中毒 臨床表現(xiàn)（3） 嘔吐的特點 噴射性嘔吐 嘔吐物的性質(zhì) 帶

5、發(fā)酵、腐敗氣味：胃潴留 帶糞臭味：低位小腸梗阻 膽汁：有十二指腸乳頭以下 無 以上 大量酸性液體：有胃泌素瘤、十二指腸潰瘍 無賁門狹窄、賁門失弛緩癥 咖啡色樣液體：上消化道出血伴隨癥狀腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、食物中毒、霍亂 各種原因的急性中毒右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：膽囊炎、膽石癥頭痛、噴射性嘔吐：顱內(nèi)高壓癥、青光眼眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病應用某些藥物（抗菌藥、抗癌藥）：藥物的副作用已婚育齡婦女：早孕 問診要點（1） 嘔吐的起病、時間 嘔吐物的特征 發(fā)酵、腐敗氣味 糞臭味 有無膽汁 含或不含大量酸性液體 問診要點（2） 發(fā)作的誘因：體位、進食、咽部刺激 癥狀的特點與變化： 癥狀發(fā)作頻率、

6、持續(xù)時間、嚴重程度 伴隨癥狀 加重或緩解因素 診治情況： X線鋇餐、胃鏡、腹部B超、 血糖、尿素氮本節(jié)課目的要求 掌握惡心、嘔吐的發(fā)病機制 掌握惡心、嘔吐的常見病因 熟悉惡心、嘔吐的伴隨癥狀及相關疾病 第二部分嘔血 ( Hematemesis )便血 ( Hematochezia )嘔 血一、嘔 血 (一)嘔血的定義: 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽系或胰腺疾病)、胃空腸吻合術后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。 注意：由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬于嘔血。(二)病因1.食管疾?。貉装Y、腫

7、瘤、異物、外傷。2.胃及十二指腸疾?。簼儯ㄏ?、應激性、杜氏）、炎癥（非甾體類藥：阿司匹林、消炎痛）、胃癌。最易引起出血的潰瘍是十二指腸潰瘍；十二指腸潰瘍不發(fā)生癌變，胃潰瘍可發(fā)生癌變。3.肝、膽和胰腺疾?。焊斡不率彻堋⑽傅嘴o脈曲張破裂、膽道出血、膽癌破裂血液經(jīng)膽道流出、胰腺癌。4.血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜。5.其他：出血熱、SLE、尿毒癥等出血發(fā)生率：潰瘍病肝硬化胃底/食管靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變。因此，考慮嘔血時，應首先考慮這三種疾病。（三）臨床表現(xiàn)1先兆：嘔血前多有上腹部不適及惡心，之后出現(xiàn)嘔出血性胃內(nèi)容物。2. 嘔血與黑便：嘔出血性胃內(nèi)容物。嘔血顏色與出血的量及快慢

8、有關，食管/胃底部大出血或出血快者呈鮮紅、暗紅色可有血塊。出血量少或在胃內(nèi)停留時間長，Hb在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白時，呈咖啡色。嘔血時由于部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。3失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等有關。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，常表現(xiàn)有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快等，嚴重時出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。某些病人失血性休克的癥狀與體征可發(fā)生在嘔血或黑便之前。(1)出血量達血容量的10-15%（400-500ml）：有頭暈、畏寒，但無血壓及脈搏改變及全身的表現(xiàn)(2)出血

9、量達血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快；(3)出血量達血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快+周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（BP下降、脈細弱、呼吸促及休克）。3發(fā)熱 出血量大的病人24小時內(nèi)常出現(xiàn)發(fā)熱，多不超過38.5，可持續(xù)3-5天。4血象 血液被稀釋才出現(xiàn)RBC與Hb減少。大出血早期不能根據(jù)RBC與Hb來判斷有無出血及出血量。5氮質(zhì)血癥 血液進入腸道， Hb分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時后血BUN開始上升，24-48小時可達高峰。如無繼續(xù)出血3-4天即可降至正常。（四）、診斷要點1.是否為上消化道出血：2.出血量：觀察和記錄嘔血時間、次數(shù)、量、顏色以及黑糞次數(shù)、量性

10、狀。隱血陽性：5ml/日；黑便50-70ml/日；嘔血示胃內(nèi)積血量：250-300ml/日。3.出血部位：幽門以上出血多有嘔血與黑便；幽門以下出血引起黑糞。但于出血的量及快慢有關。4.病因與誘因：主要根據(jù)病史、伴隨癥狀和體征。病因注意：消化性潰瘍、肝硬化、胃炎舉例。誘因：飲食不節(jié)、大量飲灑、毒物或特殊藥物。5.出血是否停止：注意排便次數(shù)、顏色的變化。結合臨床表現(xiàn)，如血壓、脈搏、意識、腸鳴音、Hb、RBC及血細胞比容等綜合判斷。（五）、伴隨癥狀1.嘔血伴上腹痛：潰瘍病、胃癌 2.嘔血伴肝脾腫大：肝硬化門靜脈高壓3.嘔血伴皮膚粘膜出血：血液病、敗血癥、重癥肝炎。4.嘔血伴黃疸：肝硬化、肝癌、鉤體病

11、。5嘔血伴左鎖骨上淋巴結腫大：胃癌、胰腺瘤。二、便血（一）定義：指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液。一般為下消化道出血，即屈氏韌帶以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃腸道內(nèi)停留時間短，也可表現(xiàn)為便血。（二）病因 1.小腸疾病：小腸憩室、Crohn病、腸傷寒、腸結核、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤。2.結腸疾?。毫〖病⒚装土〖?、潰結、腫瘤。3.直腸疾?。貉装Y、息肉、腫瘤。4.肛門疾?。褐?、肛裂。5.全身性疾?。貉翰　＃ㄈ┡R床表現(xiàn)1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在腸道內(nèi)停留時間不同，便血的表現(xiàn)也不同。 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。上消化道出血多

12、為柏油樣，但上消化道大出血伴腸蠕動加速時，可排出較鮮紅血便；下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時，如血液在腸內(nèi)停留時間較長，亦可呈柏油樣便。便血時，糞便可為全血或血與糞便混合。若血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤出血。仔細觀察血便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有一定幫助，如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。少量的消化道出血表現(xiàn)為隱血便。2.全身表現(xiàn)：出血大急時可有貧血和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；出血緩慢、量少時，表

13、現(xiàn)為持續(xù)或間斷性少量血便；長期慢性失血可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠。診斷便血前，須排除下列情況：1食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗假陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。使用人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學檢測，則可避免隱血試驗的假陽性。2口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性。 3口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗陰性。(四)伴隨癥狀1伴腹痛 慢性反復發(fā)作上腹痛、呈周期性與節(jié)律性-消化性潰瘍；上腹絞痛、黃疸伴便血-膽囊或膽管出血。2伴里急后重 見于細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等。3伴腹部腫塊見于結腸癌、腸結核、腸套疊等。4伴發(fā)熱 常見于傳染病、惡

14、性腫瘤、急性出血性壞死性腸炎等。5伴皮膚粘膜出血見于血液病、急性感染等。課后習題：一、選擇題： A 型題： 1、急性腹膜炎所致嘔吐屬于A 神經(jīng)性嘔吐 B 反射性嘔吐 C 中樞性嘔吐D 胃腸源性嘔吐2、上消化道出血最常見的病因是 A門脈性肝硬化食管靜脈曲張破裂 B消化性潰瘍 C膽道疾病 D惡性胃粘膜病變E全身性疾病3、女， 28 歲，感中上腹不適伴反酸并陣發(fā)性隱痛，以饑餓時及夜間疼痛明顯，近 2 天大便發(fā)黑，最可能的診斷為 A胃潰瘍出血 B急性胃粘膜病變出血 C壺腹部潰瘍出血 D胃癌出血二、問答題：1、試述嘔血的常見病因。腹痛腹痛(abodominal pain) 是臨床上極其常見的癥狀，也是促

15、使病人就診的重要原因。 對腹痛的性質(zhì)、部位、時間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關重要的。腹痛急性腹痛慢性腹痛急性腹痛1. 腹腔器官急性炎癥 急性胃炎、 急性腸炎、 急性胰腺炎 、 急性出血性壞死習性腸炎、 急性膽囊炎等。急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴張 腸梗阻 膽道結石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結石梗阻等。急性腹痛3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 肝破裂、脾破裂 卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊辰等急性腹痛4.腹膜炎癥 胃腸穿孔 、自發(fā)性腹膜炎急性腹痛5.腹腔內(nèi)血管阻塞 缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤急性腹痛6.腹壁疾病 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁帶狀皰疹急性腹痛7.胸部疾病所致

16、的腹部牽涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂空疝急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛 腹型過敏性紫癜 尿毒癥 鉛中毒等。慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等。慢性腹痛2.空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、 膽道運動障礙等。慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍。慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)。慢性腹痛5.臟器包膜的牽張：實質(zhì)性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸

17、潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。腹痛基本機制腹痛內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛發(fā)病機制1.內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。疼痛特點 疼痛部位不確切 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等。發(fā)病機制軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點： 定位準確 痛的程度強烈而持續(xù) 可有局部腹肌強直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)病機制牽涉痛(referred pain) 是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū).發(fā)病

18、機制牽涉痛（referred pain）： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛的臨床意義 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。 膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛 心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè) 闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn) 移至右下腹麥氏點（McBurney point）。臨床表現(xiàn)PQRST1.腹痛部位 region2.腹痛性質(zhì)和程度 quality & severity3.誘發(fā)因素 provocative-palliative factors4.發(fā)

19、作時間和體位的關系 temporal characteristics臨床表現(xiàn)1.腹痛部位 region中上腹部；如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點： 急性闌尾炎痛在臍部或臍周：小腸疾病左下腹部： 結腸疾病下腹部： 膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂臨床表現(xiàn)腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見于： 急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等臨床表現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛， 多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。臨床表現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性