患者出院免責(zé)協(xié)議書范本一、協(xié)議背景與目的

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，患者在接受治療后出院的情況日益增多。為確保醫(yī)療安全，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障患者的合法權(quán)益，特制定本《患者出院免責(zé)協(xié)議書》。

本協(xié)議旨在：

1.明確患者出院后的醫(yī)療責(zé)任劃分，確保患者出院后的醫(yī)療安全。

2.規(guī)范醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)患和諧。

3.預(yù)防醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)院聲譽。

二、協(xié)議內(nèi)容

1.患者基本情況

（1）患者姓名：________________

（2）性別：________________

（3）年齡：________________

（4）身份證號碼：________________

（5）聯(lián)系方式：________________

2.疾病診斷與治療

（1）疾病診斷：________________

（2）治療方案：________________

（3）治療方案實施時間：________________

3.出院情況

（1）出院日期：________________

（2）出院原因：________________

（3）出院時病情：________________

4.免責(zé)條款

（1）患者出院后，如因自身原因?qū)е虏∏閻夯?、?fù)發(fā)或其他并發(fā)癥，醫(yī)院不負有醫(yī)療責(zé)任。

（2）患者出院后，如需再次住院治療，需重新辦理入院手續(xù)，并按醫(yī)院規(guī)定繳納相關(guān)費用。

（3）患者出院后，如因個人原因延誤治療，導(dǎo)致病情加重，醫(yī)院不負有醫(yī)療責(zé)任。

（4）患者出院后，如因其他疾病導(dǎo)致病情惡化，醫(yī)院不負有醫(yī)療責(zé)任。

5.其他事項

（1）本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。

（2）本協(xié)議一式兩份，患者和醫(yī)院各執(zhí)一份。

（3）本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

三、協(xié)議簽訂與履行

1.患者出院前，醫(yī)院應(yīng)向患者或其家屬詳細講解本協(xié)議內(nèi)容，確?；颊呋蚱浼覍俪浞至私鈪f(xié)議條款。

2.患者或其家屬應(yīng)在充分了解本協(xié)議內(nèi)容后，自愿簽字確認。

3.醫(yī)院應(yīng)妥善保管本協(xié)議，并在患者出院時將協(xié)議原件交付患者或其家屬。

4.患者出院后，如因本協(xié)議約定的原因?qū)е录m紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

5.本協(xié)議未盡事宜，按國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

四、附件

1.患者出院記錄

2.患者住院費用清單

3.患者出院指導(dǎo)

本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，具有法律效力。

五、協(xié)議解除與終止

1.協(xié)議解除條件

（1）在協(xié)議有效期內(nèi)，如因不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。

（2）在協(xié)議有效期內(nèi)，如患者或其家屬因故提出解除協(xié)議，需書面通知醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確認后可解除協(xié)議。

2.協(xié)議終止條件

（1）協(xié)議期滿后，如雙方無異議，協(xié)議自動終止。

（2）在協(xié)議有效期內(nèi)，如因患者病情惡化或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量等原因，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可終止協(xié)議。

六、爭議解決

1.雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

七、協(xié)議生效

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，患者和醫(yī)院各執(zhí)一份。

八、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成時，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

2.本協(xié)議的修改、補充和終止，均應(yīng)以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

九、協(xié)議附件

1.患者出院免責(zé)協(xié)議書副本

2.患者簽字確認的協(xié)議副本

3.醫(yī)院簽字蓋章的協(xié)議副本

十、協(xié)議簽署

1.患者或其法定代理人簽字：________________

2.醫(yī)院代表簽字：________________

3.日期：________________

【患者出院免責(zé)協(xié)議書】

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（醫(yī)院）：________________

鑒于甲方因疾病需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

一、協(xié)議背景與目的

（此處省略，詳見前文）

二、協(xié)議內(nèi)容

（此處省略，詳見前文）

三、協(xié)議簽訂與履行

（此處省略，詳見前文）

四、協(xié)議解除與終止

（此處省略，詳見前文）

五、爭議解決

（此處省略，詳見前文）

六、協(xié)議生效

（此處省略，詳見前文）

七、其他

（此處省略，詳見前文）

八、協(xié)議附件

（此處省略，詳見前文）

九、協(xié)議簽署

（此處省略，詳見前文）

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（醫(yī)院）：________________

日期：________________

十一、協(xié)議附件說明

1.患者出院記錄：包括患者的入院診斷、治療過程、出院診斷、出院醫(yī)囑等詳細信息。

2.患者住院費用清單：詳細列明患者在住院期間產(chǎn)生的各項費用，包括但不限于醫(yī)療費用、藥品費用、檢查費用、治療費用等。

3.患者出院指導(dǎo)：包括患者出院后的生活護理、飲食調(diào)理、用藥指導(dǎo)、復(fù)查時間等注意事項。

十二、協(xié)議執(zhí)行

1.甲方應(yīng)按照協(xié)議內(nèi)容，配合乙方完成出院后的治療和康復(fù)。

2.乙方應(yīng)按照協(xié)議內(nèi)容，為甲方提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和幫助。

3.雙方應(yīng)保持溝通渠道暢通，及時解決出院后可能出現(xiàn)的醫(yī)療問題。

十三、保密條款

1.雙方對本協(xié)議的內(nèi)容和履行情況負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。

十四、法律適用與管轄

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.雙方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

十五、協(xié)議生效

本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。期滿前一個月，雙方可協(xié)商續(xù)簽本協(xié)議。

十六、協(xié)議終止

1.本協(xié)議期滿自動終止。

2.在協(xié)議有效期內(nèi)，如因任何一方違約或不可抗力等原因?qū)е聟f(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商終止協(xié)議。

十七、協(xié)議附件

1.患者出院免責(zé)協(xié)議書

2.患者出院記錄

3.患者住院費用清單

4.患者出院指導(dǎo)

十八、協(xié)議簽署

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（醫(yī)院）：________________

日期：________________

十九、協(xié)議副本

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（醫(yī)院）：________________

日期：________________

二十、通知與送達

1.任何一方需要向?qū)Ψ桨l(fā)送通知或文件時，應(yīng)以書面形式進行，并按照對方提供的地址進行送達。

2.通知或文件的送達，自交付郵局或快遞公司之日起，視為送達。

二十一、協(xié)議的修改與補充

1.本協(xié)議的修改與補充，必須以書面形式進行，并經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章。

2.任何修改與補充的條款，自雙方簽字蓋章之日起生效，并對雙方具有約束力。

二十二、協(xié)議的解除

1.本協(xié)議在以下情況下可被解除：

a.雙方協(xié)商一致；

b.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

c.一方嚴重違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議；

d.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

2.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即停止履行協(xié)議項下的義務(wù)，并妥善處理相關(guān)事宜。

二十三、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情況下可終止：

a.協(xié)議期限屆滿；

b.雙方達成協(xié)議終止；

c.因一方違約導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

d.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

2.協(xié)議終止后，雙方的權(quán)利義務(wù)終止，但雙方仍應(yīng)承擔(dān)因協(xié)議終止而產(chǎn)生的法律責(zé)任。

二十四、爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的任何爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如果協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交至協(xié)議簽訂地的人民法院訴訟解決。

二十五、協(xié)議的不可分割性

本協(xié)議的各項條款構(gòu)成一個不可分割的整體，任何一方不得單獨撤銷或變更本協(xié)議中的任何條款。

二十六、協(xié)議的最終解釋權(quán)

本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方（患者或其法定代理人）和乙方（醫(yī)院）共同所有。

二十七、協(xié)議的簽署與生效

本協(xié)議由甲乙雙方于____年____月____日在____地簽署，自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（醫(yī)院）：________________

附件：

1.患者出院免責(zé)協(xié)議書副本

2.患者簽字確認的協(xié)議副本

3.醫(yī)院簽字蓋章的協(xié)議副本

二十八、協(xié)議的見證

1.本協(xié)議的簽署，可以由雙方各自指定的見證人進行見證。

2.見證人應(yīng)在協(xié)議上簽字或蓋章，以證明協(xié)議的簽署過程。

3.見證人無權(quán)對協(xié)議的內(nèi)容進行修改或解釋，其職責(zé)僅限于見證協(xié)議的簽署。

二十九、協(xié)議的留存與備份

1.甲乙雙方應(yīng)妥善保管本協(xié)議的原件或復(fù)印件。

2.雙方應(yīng)確保至少保留一份協(xié)議的電子備份，以備日后查閱。

三十、協(xié)議的公示

1.甲乙雙方可將本協(xié)議的摘要或關(guān)鍵條款公示于各自的辦公場所或相關(guān)網(wǎng)站，以供相關(guān)人員查閱。

2.公示內(nèi)容應(yīng)真實、準確，不得誤導(dǎo)他人。

三十一、協(xié)議的終止通知

1.協(xié)議終止前，一方需向另一方發(fā)出終止通知，通知內(nèi)容應(yīng)包括終止的原因、日期等信息。

2.終止通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，并按照對方提供的地址進行送達。

三十二、協(xié)議的終止后果

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止履行協(xié)議項下的義務(wù)。

2.雙方應(yīng)妥善處理協(xié)議終止后產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)關(guān)系。

三十三、協(xié)議的補充

本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決，協(xié)商不成的，按國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

三十四、協(xié)議的附件

本協(xié)議附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.患者出院記錄

2.患者住院費用清單

3.患者出院指導(dǎo)

4.患者簽字確認的協(xié)議副本

5.醫(yī)院簽字蓋章的協(xié)議副本

三十五、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

三十六、協(xié)議的簽署

甲方（患者或其法定代理人）：________