1、肝性腦病hepatic encephalopathy 消化內(nèi)科 王炳元1定義肝性腦病又稱(chēng)為肝性昏迷(hepatic coma)是嚴(yán)重的肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)、精神綜合征，其主要的臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。2病因大部分是由各型肝硬化(70%)部分由門(mén)體分流手術(shù)小部分見(jiàn)于各種肝炎的肝功能衰竭階段極少部分是由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染所致3發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說(shuō)二、假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)三、 -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ) 復(fù)合體學(xué)說(shuō)四、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用五、星形細(xì)胞功能異常學(xué)說(shuō)六、其他學(xué)說(shuō) 錳離子、5-羥色氨、內(nèi)源性阿片系統(tǒng)。4

2、一、氨中毒學(xué)說(shuō)（一）氨中毒的誘發(fā)因素（二）氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨的形成和代謝機(jī)體清除氨的主要途徑氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性機(jī)理5血氨的來(lái)源主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生成的氨腸道最重要，每日產(chǎn)氨大約4g，大部分是由尿素經(jīng)腸道的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收受腸道pH值的影響。腎臟產(chǎn)氨是通過(guò)谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，也受腎小管液pH值的影響。骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。6機(jī)體清除氨的主要途徑合成尿素，在肝經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)以尿素或氨鹽的形式由腎臟排出合成谷氨酸和谷氨酰胺（腦肝腎）經(jīng)肺直接呼出7氨中毒的誘發(fā)因素1.上消化道出血2.低鉀性堿中毒3.低血容量與缺氧

3、4.高蛋白飲食5.便秘6.感染7.其他 藥物、創(chuàng)傷和低血糖等因素。8氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝血氨過(guò)高可抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶 A的生成，干擾大腦的三羧酸循環(huán)。大腦在解毒過(guò)程中消耗-酮戊二酸和ATP導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致功能紊亂出現(xiàn)肝性腦病。9病理急性肝衰者，腦組織可無(wú)病理改變，但多有腦水腫。慢性肝病者，可有明顯的病理改變。 大腦、小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多、皮質(zhì)變薄、神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至?xí)奂靶∧X和基底部。10臨床表現(xiàn)取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的程度以及誘因的不同而不一致。一般根據(jù)意識(shí)障礙的程度，神

4、經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖的改變，將肝性腦病分為四期。11肝性腦病臨床分期分期意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確。可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、幻覺(jué)、理解力、計(jì)算力尚失。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。明顯異常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能喚醒。無(wú)法引出撲翼樣震顫。明顯異常12輔助檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40-70微克/dl動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍

5、慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流者多有血氨增高急性肝性腦病血氨多正常13輔助檢查二、血清氨基酸測(cè)定 支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）濃度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游離色氨酸的增多有助于肝性腦病的診斷。14輔助檢查三、腦脊液的檢查 壓力一般正常蛋白可能增高細(xì)胞數(shù)正常谷氨酰胺和色氨酸增多，兩者與昏迷的程度密切相關(guān)。15輔助檢查四、腦電圖檢查 腦電圖的演變與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致，具有早期發(fā)現(xiàn)和判斷治療效果的作用。 I 期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正常的節(jié)律（8-13次/秒）變?yōu)楣?jié)律（4-7次/秒） II期腦病出現(xiàn)波 （1-5次/秒） III期腦病常出現(xiàn)

6、三相波， 并在昏迷期消失。三相波的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。16輔助檢查五、誘發(fā)電位在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。包括視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP) 和軀體誘發(fā)電位（SEP)。SEP診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。六、心理智能測(cè)定對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)算，便于隨訪。17診斷嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)有肝性腦病的誘因精神紊亂、昏睡或昏迷明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼震顫，典型的腦電圖改變有重要的參考價(jià)值。對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。18鑒別診

7、斷以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，精神錯(cuò)亂患者應(yīng)注意肝性腦病的可能。肝昏迷還應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（感染，腦血管意外、腫瘤、外傷）、糖尿病昏迷、中毒等相鑒別。19治療一、消除誘因 及時(shí)控制上消化道出血和感染，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水；注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收調(diào)整飲食清除腸道含氮物質(zhì)口服不吸收雙糖降低結(jié)腸pH值口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境20治療三、促進(jìn)氨的代謝清除鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸精氨酸鳥(niǎo)氨酸 -酮戊二酸谷氨酸鈉和谷氨酸鉀苯甲酸鈉苯乙酸鈉21治療四、糾正氨基酸代謝紊亂五、GABA/BZ 復(fù)合受體拮抗劑六、其他治療肝性腦病的藥物七、改善腦水腫八