1、腹腔鏡下結(jié)腸脾曲解剖分離的要點與技巧結(jié)腸脾曲的胚胎發(fā)育和解剖特點胚胎發(fā)育過程中，中腸旋轉(zhuǎn)后由其系膜與其后的組織（系膜或壁層腹膜）融合形成，稱Toldts筋膜，其中潛在的間隙稱Toldts間隙。手術(shù)沿此間隙分離可避免組織損傷和出血。在Toldts線處切開側(cè)腹膜后，只需輕柔分離就能將左半結(jié)腸向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，進入無血而充滿疏松結(jié)締組織的Toldts筋膜間隙，從而保留結(jié)腸系膜及其后方腎前筋膜的完整性，維護腫瘤學安全；又能做到基本無血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。經(jīng)典的左半結(jié)腸切除術(shù)正是在結(jié)腸系膜后外側(cè)的Toldts筋膜間隙中進行的，這一解剖操作幾乎無血，不危及腸的活力，允許自由移動降結(jié)腸。將左半結(jié)腸向中線

2、側(cè)翻轉(zhuǎn)，就可觀察到光滑的結(jié)腸系膜脂肪后面的腎前筋膜覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。左側(cè)Toldts間隙，是游離降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及其系膜的天然外科平面。其中線側(cè)界：降乙結(jié)腸系膜根腹膜返折；外側(cè)界：左結(jié)腸旁溝腹膜返折；頭側(cè)界：胰體尾下緣，經(jīng)此與橫結(jié)腸后間隙、胰后間隙交通；尾側(cè)界：骶岬（promontory，Prom），并經(jīng)此與直腸后間隙交通；前界：降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲系膜；后界：左側(cè)腎前筋膜。左右結(jié)腸后間隙通過橫結(jié)腸后間隙相連通。腔鏡下結(jié)腸脾曲分離的Trocar選擇、術(shù)者站位和患者體位腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中trocar的選取和數(shù)目沒有一定之規(guī)，根據(jù)病灶部位和個人習慣

3、的不同而有所差異，以清晰顯示病灶和方便術(shù)者操作為原則。通常情況下采用5孔法居多，臍孔上或下緣作為觀察孔，置入30或45鏡。取臍右側(cè)腹直肌外緣作為主操作孔。左、右鎖骨中線肋緣下35cm及右下腹分別戳孔作輔助操作孔。筆者體會不必教條地拘泥于一種模式，根據(jù)具體問題具體分析；同時，也不必要過于糾結(jié)trocar數(shù)目，有時遇到肥胖、有既往手術(shù)史、解剖變異、手術(shù)暴露有困難的情況，不必勉強操作，而應果斷增加trocar，以保證手術(shù)安全、避免手術(shù)時間過長。如遇患者脾曲過高過短、肥胖、橫結(jié)腸與降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸粘連等困難，可以增加trocar，從小網(wǎng)膜囊徑路解剖。必要時術(shù)者改變站位交替在患者右側(cè)和兩腿之間進行操作，

4、扶鏡手也可從臍孔改至右下腹trocar，必要時第一助手也可以由患者左側(cè)換至兩腿之間幫助主刀醫(yī)生暴露脾曲。靈活的換位看似麻煩，但常?？梢暂p易地化解術(shù)中操作的困難。術(shù)中患者體位的靈活變換對于腹腔鏡手術(shù)來講至關(guān)重要。通常采用的體位平截石位。術(shù)前護士要將患者下肢用繃帶固定，必要時胸部也予適當保護，避免術(shù)中因為體位變動致病人移動。解剖橫結(jié)腸系膜、胰尾、降結(jié)腸時采用左高右低頭低腳高位，分離胃結(jié)腸韌帶時改為左高右低頭高腳低位。必要時在保證安全的情況下大幅度變換體位，尤其是頭低位，有利于改善手術(shù)顯露、降低手術(shù)難度從而縮短手術(shù)時間。結(jié)腸脾曲分離的解剖順序和層面走行一般而言，脾曲解剖多是結(jié)腸癌的根治性手術(shù)，沿著無

5、血管的正確的層面分離，既能減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，也能保證規(guī)范的無瘤操作，達到腫瘤根治的目的，也即所謂的CME或結(jié)腸癌D3根治術(shù)。左半結(jié)腸手術(shù)的外科平面是位于降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及其系膜與腹后壁之間的左結(jié)腸后間隙；位于橫結(jié)腸左半與胰尾之間的橫結(jié)腸后間隙；位于橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙，術(shù)中常代之以網(wǎng)膜囊。三者共同形成左半結(jié)腸游離的外科平面。左半結(jié)腸切除通常有兩種手術(shù)入路：一種是多數(shù)情況下采用的從內(nèi)及外，自下而上的解剖策略。首先切斷腸系膜靜動脈后，由助手提起橫結(jié)腸，術(shù)者向上在Toldts間隙里分離橫結(jié)腸系膜，顯露胰尾。然后轉(zhuǎn)至左側(cè)Toldts線，該線是外側(cè)游離降結(jié)腸的解剖學標志，為自

6、乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)與左側(cè)腹壁之間的粘連帶至膈結(jié)腸韌帶的一條“黃白交界線”。粘連帶是左結(jié)腸旁溝腹膜返折的尾端和結(jié)腸外側(cè)解剖的腹膜切開點，由此切開左側(cè)Toldts線，直至切斷膈結(jié)腸韌帶，結(jié)腸脾曲即從側(cè)腹壁上松解下來。助手將橫結(jié)腸向下牽拉，沿橫結(jié)腸上緣解剖胃結(jié)腸韌帶，由前向后進入網(wǎng)膜囊，分別切開橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶，會師于脾下極處，切斷脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸脾曲完全游離。當然，如果是橫結(jié)腸癌，則需要沿胃大彎側(cè)于胃網(wǎng)膜血管弓外分離，一并切除大網(wǎng)膜；此時，也不必要切斷腸系膜下動脈根部，而是切斷結(jié)腸中血管根部或其左支。第二種入路是從上而下的解剖策略。有些患者曾有上腹部手術(shù)史導致局部粘連，也可先從胃結(jié)腸韌帶分

7、離，解剖出小網(wǎng)膜囊，可能減少胰尾和脾臟損傷的機會。術(shù)者對“信封樣”Toldts間隙的理解對于認識以上解剖層面至關(guān)重要。左側(cè)結(jié)腸系膜的后葉由于胚胎時中腸的旋轉(zhuǎn)也與膜后壁腹膜相融合，形成左Toldts筋膜。游離該層筋膜時，要注意剝離層次，盡量在Toldts筋膜和Gerota筋膜之間的間隙內(nèi)操作，將其完整剝離，過淺則不符合整塊切除原則，且容易損傷系膜內(nèi)血管造成出血等并發(fā)癥，過深則因剝除了左腎筋膜前葉導致容易損傷左輸尿管和左生殖腺血管。分離膈結(jié)腸韌帶和脾結(jié)腸韌帶時，將降結(jié)腸牽向右下方，牽拉時用力務必輕柔，避免撕裂脾下極包膜導致不得不行脾切除術(shù)。分離過程還應注意避免損傷脾曲結(jié)腸的血管弓，導致局部血供障礙

8、。術(shù)中出血的處理術(shù)中出血是腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因。一旦出現(xiàn)嚴重的因脾臟撕裂導致大量的出血，如果經(jīng)驗不是非常豐富，作者建議迅速以紗布壓迫后盡快中轉(zhuǎn)開腹。如果有豐富的腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗，可以沉著冷靜地應對，此時可以首先嘗試腔鏡下止血，將電凝功率開大，術(shù)者左手持吸引器或紗布，右手用電凝燒灼；如不能奏效，可顯露脾下級，在其臟面用Ligasure切斷脾臟下極血管分支，造成脾下極的局部梗死，達到止血目的，注意勿傷及胰尾和結(jié)腸壁。如果是脾曲癌腫局部外侵，在術(shù)前與患者家屬充分溝通的前提下，慎重考慮腔鏡下聯(lián)合切脾。止血成功后，建議手術(shù)結(jié)束前放置左膈下負吸球引流，以免局部積液積血導致術(shù)后膈下膿腫并發(fā)癥。避免不必要的脾曲分離哪些情況下必須松解脾曲？可能需要結(jié)腸脾曲松解的手術(shù)很多，例如：橫結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌、部分乙狀結(jié)腸癌、多發(fā)性結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、頑固性便秘行結(jié)腸全切或次全切除術(shù)、脾切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等等。某些情況下要慎重判斷是否需要松解脾曲，例如乙狀結(jié)