1、農(nóng)村內(nèi)科常見危重癥的識(shí)別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識(shí)一、發(fā)熱 1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。 按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38，中等發(fā)熱：38.1-39；高熱：39.1-41；超高熱：41以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。2 伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染

2、伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等.3 急診處理 （1）一般處理 （2）降溫 （3）病因治療 （4）防止并發(fā)癥 注意：（1）必須詳細(xì)詢問病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他

3、檢查之盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理（2）一時(shí)難以明確診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理（3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱（4）根據(jù)臨床特征進(jìn)行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動(dòng)態(tài)觀察5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。二、咯血1 定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見癥狀。2 診斷 結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因（1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。年齡和性別

4、：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大者首先考慮肺癌?？┭浚喝绶伟┒酁檠祷蛐×靠┭写罅靠┭娪诜谓Y(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二狹。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴(kuò)張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲病。（2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎?？┭榘l(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴(kuò)張。原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象

5、，常由腫瘤引起。慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張常伴有杵狀指（趾）。3 相關(guān)檢查（1）血液學(xué)檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能）（2）病原學(xué)檢查（痰液檢查） （3） X線胸片：多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變（4） CT及MRI（5）支氣管鏡檢查：（6）肺血管造影（7）其他（心電圖、肺核素掃描等）4 急診處理（1）內(nèi)科治療 藥物治療： 止血藥治療（抗纖溶及加強(qiáng)凝血） 非止血藥物治療（垂體后葉素、催產(chǎn)素等） 亞冬眠療法 經(jīng)纖支鏡止血 基礎(chǔ)治療 對(duì)癥治療及原發(fā)病治療（2）介入治療 支氣管動(dòng)脈栓塞（3）外科治療 肺段、肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù)，肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后咯血不止或不能確診病因者，給予止

6、血及對(duì)癥處理維持病人生命體征平穩(wěn)，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。三、氣胸1 定義及分類：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進(jìn)入胸膜腔所致。按裂口特點(diǎn)及胸內(nèi)壓分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三類。2 臨床表現(xiàn)： 氣胸的癥狀輕重取決于氣胸發(fā)生的速度，進(jìn)氣量的多少，以及引起氣胸的肺病的程度。（1）胸痛 -突然發(fā)生，可放射到肩部、背部、腋?jìng)?cè)、前臂。胸痛發(fā)生在發(fā)生氣胸的一側(cè)，咳嗽和深吸氣時(shí)加劇。（2）呼吸困難- 與肺被壓縮的范圍有關(guān)。青壯年肺臟本身無明顯病變，肺功能良好，一側(cè)肺部萎陷小于20%者，無任何表現(xiàn)；當(dāng)一側(cè)肺部萎陷90%才出現(xiàn)輕度呼吸困難。原有慢性肺病、體弱、年老，肺壓縮僅10%，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難

7、。有的病人還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。（3）咳嗽- 多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。（4）休克- 多發(fā)生于張力性氣胸(裂口呈活瓣?duì)?，空氣只進(jìn)不出)而未及時(shí)推遲救的病人。病人除呼吸困難加重外，有紫紺、滿頭大汗、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱、血壓下降，可很快昏迷、死亡。 3 相關(guān)檢查 （1）理學(xué)檢查: 患側(cè)的呼吸音減弱，心音偏向?qū)?cè)。有時(shí)頸部有捻發(fā)音。（2） X線胸片: 患側(cè)呈現(xiàn)高透光性，而且沒有支氣管的顯影。旁邊或甚至對(duì)側(cè)的肺葉萎陷?？v隔及心臟向?qū)?cè)偏移。（3）胸膜腔造影、CT、心電圖、B超等等 。右側(cè)氣胸4 急診處理（1）一般處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差

8、的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。 抽氣方法：簡(jiǎn)易法：用注射器進(jìn)行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運(yùn)送。 閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動(dòng)，胸片證實(shí)肺已復(fù)張，等肺完全擴(kuò)張后24-48小時(shí) 即可拔管。 持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。 （3）外科治療：合適的外科治療不僅加快治愈氣胸，利于早日肺復(fù)張，而且可以確切了解原發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變，以便采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。 手術(shù)適應(yīng)癥：開放性氣胸：手術(shù)切除破口周圍斑痕粘連、修復(fù)胸膜瘺 慢性氣胸：經(jīng)內(nèi)科負(fù)壓吸引正規(guī)治療3個(gè)月以上，破口

9、仍不愈合的氣胸。（4）胸膜粘連術(shù)：胸膜腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使胸膜產(chǎn)生粘連，閉鎖胸膜腔防止氣胸復(fù)發(fā)。 5 轉(zhuǎn)診要求 氣胸經(jīng)急診處理短暫好轉(zhuǎn)后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，或胸腔閉式引流后肺復(fù)張不明顯，在穩(wěn)定生命體征同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。四、急性呼吸困難 1 定義及分類：通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難?；颊咧饔^上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變，嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動(dòng)加強(qiáng)而出現(xiàn)收腹動(dòng)作，或“三凹癥”。呼吸困難的發(fā)生主要是由于同期需要與通氣能力失調(diào)所致，應(yīng)與呼吸衰竭相區(qū)別。 按病因分為

10、：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經(jīng)-精神性和心因性。 按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸苦難。2 臨床特征 （1） 低氧血癥 （2）高碳酸血癥 （3）其他伴隨癥狀3相關(guān)檢查 （1）仔細(xì)體檢 （2）實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：包括血、尿常規(guī)，血?dú)夥治觥⒍趸冀Y(jié)合力、血電解質(zhì)測(cè)定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。4 急診處理 （1）基礎(chǔ)治療 （2）氧療 （3） 綜合治療 （4） 對(duì)癥處理 （5） 加強(qiáng)護(hù)理5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。舉例1慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1 定義

11、：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。2 臨床表現(xiàn) （1） 癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。 （2）體征： 視診及觸診：桶狀胸，部分患者呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺語顫減弱 叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性或濕性啰音。3 輔助檢查 （1）肺功能檢查 （2）胸部X線檢查 （3）胸部CT檢查 （4）血?dú)鈾z查 （5）其他：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等4 急診處理 （1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最常見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。 （2）

12、支氣管舒張藥 （3） 控制性吸氧 （4） 抗生素 （5） 糖皮質(zhì)激素左上肺局限性肺氣腫返回彌漫性肺氣腫返回舉例2 支氣管哮喘1 定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2 臨床表現(xiàn)（1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。（2）體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)或“寂寞胸”，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反復(fù)運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。3 輔助檢查 （1）痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)

13、胞 （2） 呼吸功能檢查 （3）動(dòng)脈血?dú)夥治?（4）胸部X線檢查 （5）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4 急診處理 （1） 脫離變應(yīng)原 （2）藥物治療 緩解哮喘發(fā)作：茶堿類、抗膽堿藥等 控制哮喘發(fā)作：糖皮質(zhì)激素等五、快速心律失常 成人心率超過100次/分（兒童超過120次/分。嬰兒超過150次/分）稱為心動(dòng)過速。1 常見類型：竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)于心房顫動(dòng)、預(yù)激癥候群、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)、期前收縮（早搏）。2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情緊張感，甚至瀕死感。若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀。 （2）體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊

14、或不齊，第一心音增強(qiáng)、減弱或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測(cè)到。3 相關(guān)檢查 （1）心電圖：非常重要， （2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質(zhì)，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學(xué)檢查（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖。4 急診處理 （1）盡早作出正確診斷 （2）正確選擇抗心律失常的藥物和治療方法，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) （3）對(duì)于重度或危險(xiǎn)性心律失常應(yīng)盡早糾正。注意抗心律失常藥的不良反應(yīng)及相互作用，防止并發(fā)癥。 （4）經(jīng)緊急處理病情穩(wěn)定后，應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)病治療及適當(dāng)?shù)木S持治療，盡可能減少再發(fā)。5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)急診處理后癥狀持續(xù)不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的情

15、況下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接收機(jī)進(jìn)一步診治。六、急性心肌梗塞1 定義： 指冠狀動(dòng)脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生損傷及壞死。主要基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈硬化，臨床上表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性劇烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時(shí)血清酶譜及心電圖呈現(xiàn)特異性變化，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。2 臨床表現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。 （1）前驅(qū)癥狀 50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀（2）癥狀疼痛：最早出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。心律失常：以室性心律

16、失常最多低血壓和休克心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）體征心臟體征：心臟濁音界，心率，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮 期雜音，心率失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征3 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查（1）心電圖：很重要，具有特征性改變（ST 段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波及T波倒置）和動(dòng)態(tài)性改變（2）放射性核素掃描（3）超聲心動(dòng)圖（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：酶學(xué)檢測(cè)（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等）4 急診處理 （1）加強(qiáng)監(jiān)測(cè) （2）一般治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等 （3）解除疼痛和精神恐懼 （

17、4）溶栓療法 （5）介入療法5 轉(zhuǎn)診要求 心電圖及心肌酶譜檢查高度懷疑心梗者，應(yīng)盡快給予吸氧、臥床休息、緩解疼痛等一般治療，在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步診治。七、高血壓病1 定義及分類：高血壓病指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，要求至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為有高血壓。長(zhǎng)期高血壓可以影響重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。 根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、疲勞、心悸等 （2）體征：聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜

18、音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽到血管雜音。3 相關(guān)檢查（1） 常規(guī)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電（2） 進(jìn)一步檢查：眼底檢查，心臟X線，動(dòng)脈、雙腎及腎上腺多普勒 超聲4 急診處理 （1） 選用降壓藥物 （2） 使用抑制血小板藥阿司匹林 （3） 根據(jù)心、腎、腦等靶器官的情況調(diào)整用藥 （4） 健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高冠心流出道改變主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈結(jié)突出；左心室增大，心尖向左向下移；心腰相對(duì)縮??；靴形心晚期可出現(xiàn)左心衰，表現(xiàn)肺瘀血5 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)降壓等對(duì)癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前

19、提下轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。八、上消化道出血1 定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺和胃空腸吻合口部的出血。2 臨床表現(xiàn) （1）嘔血與黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）貧血和血象變化 （4）發(fā)熱 （5）氮質(zhì)血癥注意:胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍、門脈高壓、胃癌等3 相關(guān)檢查（1） 血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗(yàn)（2） 病史和體檢： 注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲病、藥物）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、腹水癥、貧血或紫癜），體檢時(shí)注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚狀況等（3） 急診胃鏡檢查：確診病因的首選方法 4 急診處理 （1） 一般急救措施：

20、臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧等（2） 積極補(bǔ)充血容量、維持循環(huán)（3） 積極止血：藥物與器械（4） 維持內(nèi)環(huán)境（5） 必要時(shí)外科手術(shù)治療：剖腹探查+急診手術(shù)5 轉(zhuǎn)診要求 積極治療后癥狀不緩解，應(yīng)通過繼續(xù)補(bǔ)液、止血等措施保證生命體征平穩(wěn)的前提下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。九、急腹癥1 定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重2 病史資料的收集 （1） 腹痛的性質(zhì) （2） 腹痛的體位 （3） 腹痛的起病狀況 （4） 腹痛的過去史3 仔細(xì)的體格檢查：視、觸、叩、聽及直腸、盆腔檢查4 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （

21、3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診斷檢查 5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。6 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點(diǎn) （3） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射7 全面的、動(dòng)態(tài)的、變化的和辯證的觀點(diǎn)8 急診處理 先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治9 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢(shì)，應(yīng)在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。 第十二章 急 腹 癥 （P199）腸梗阻：一般分為機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性3類。X線表現(xiàn)（一）單純性小腸梗阻：可見階梯狀排列液氣平面，腸腔擴(kuò)大，環(huán)

22、狀黏膜。（二）結(jié)腸梗阻：袋形變淺消失。腸腔充氣，擴(kuò)張。腹部平片：腸梗阻胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡(jiǎn)單、最有效的方法，其主要線征象為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。十、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1 概述：有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。2 臨床表現(xiàn) （1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) （2） 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

23、（3） 中間期綜合征 （4） 局部損害3 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 全血膽堿酯酶活力測(cè)定：70%有診斷意義 （2） 尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定：有助于確診4 急診處理 （1）立即停止毒物接觸：如離開現(xiàn)場(chǎng)、洗澡、換衣服等 （2） 清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等 （3） 促進(jìn)已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等 （4） 特殊解毒藥的應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定等 抗膽堿藥：阿托品 （5）對(duì)癥處理 （6）支持治療5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對(duì)癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院處理。十一、中暑1 定義：指人體在

24、高溫和濕度較大的環(huán)境下，機(jī)體失去對(duì)熱適應(yīng)的能力，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。2 臨床表現(xiàn) （1） 熱痙攣 （2） 熱衰竭 （3） 熱射病3 實(shí)驗(yàn)室檢查 緊急血生化檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?，肝、腎功能，尿液分析或凝血功能等4 急診處理（1）降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。（2）維持循環(huán)（3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙5 轉(zhuǎn)診處理 必須在降溫和維持生命體征的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。十二、腦血管意外（腦出血）1 定義：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血并引起腦功能障礙。多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天

25、情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病，男略多于女。2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。（1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見，分為輕重兩型。輕型一般出血量少，患者突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識(shí)清楚或輕度障礙及三偏癥。重型多因出血量多侵入丘腦或破入腦室。發(fā)病突然，意識(shí)障礙較重，鼾聲明顯，頻繁嘔吐，可伴中樞性高熱或過低，兩眼向病灶側(cè)凝視或居中。（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐，枕部疼痛，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周圍性面癱，頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）丘腦出血（4）腦葉出血（5）腦室出血（6） 橋腦出血3

26、 相關(guān)檢查（1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2） CT：臨床疑診時(shí)的首選檢查（3） MRI：腦干出血（4）腰穿腦脊液檢查（5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等，必要時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影4 急診處理 （1）一般處理：如保持安靜、絕對(duì)臥床休息、清除嘔吐物、呼吸道通暢、吸氧等 （2）調(diào)整血壓 （3）積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓 （4）使用止血藥，防止繼續(xù)出血 （5）防治并發(fā)癥4 急診處理 （1） 一般處理 （2） 降顱壓 （3） 防治再出血：抗纖維蛋白溶解藥 （4） 防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑十二、腦血管意外（腦梗塞）1 定義：指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及

27、腦功能障礙。2 臨床表現(xiàn)（1）任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。多在活動(dòng)中突然發(fā)病，常無前驅(qū)癥狀。（2）大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)模糊，但大面積腦梗塞時(shí)意識(shí)障礙較明顯。（3）局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈供血區(qū)的功能相對(duì)應(yīng)（4）大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病十二、腦血管意外 （蛛網(wǎng)膜下腔出血）1 定義：多種原因?qū)е卵芷屏眩毫魅胫刖W(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。多見于先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等。2 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3 相關(guān)檢查 （1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 （2）顱腦CT：首選 （3）腰穿腦脊液檢查：可見均勻一致的腦脊液 （

28、4）腦血管造影 （5）MRI和MRA （6）TCD （7）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)3 相關(guān)檢查（1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2） 顱腦CT或MRI（3）腰穿腦脊液檢查：可見均勻一致的腦脊液（4）血液生化及流變學(xué)檢查：血糖、血脂及血液流變學(xué)檢查。（5） 心電圖（6）腦電圖（7） TCD4 急診處理 （1）抗腦水腫 （2） 稀釋血液及擴(kuò)容療法 （3） 抗血小板凝集及抗凝治療 （4） 溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)效佳 （5） 營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞 （6） 治療引起腦梗塞的原發(fā)病腦血管意外轉(zhuǎn)診要求 因條件限制不能對(duì)腦血管意外進(jìn)行分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對(duì)癥處理，暫時(shí)不宜使用活血化瘀藥物，在

29、保持呼吸道通暢、血壓相對(duì)穩(wěn)定前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院明確診斷，進(jìn)一步治療。謝謝！常見急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧遂川縣中醫(yī)院急診科 廖維政 中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師一、常見急危重癥的范疇 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、

30、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalm

31、us 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）二、急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）

32、： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢

33、體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Ccons

34、ciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 三、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )

35、( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 （1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜