1、腔內(nèi)治療在主動(dòng)脈外科的臨床應(yīng)用作者：丁偉董承偉郭玉林李春友杜福田李加起丁維寶李森【關(guān)鍵詞】腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)和主動(dòng)脈夾層(aqorticdissection,AD)是血管外科的常見病。手術(shù)切除同時(shí)重建腹主動(dòng)脈血流是行之有效的傳統(tǒng)治療方法，目前擇期手術(shù)死亡率低于5%，但對(duì)于合并心、腦、肺、腎等重要臟器疾病的高齡患者，其手術(shù)死亡率可高達(dá)40%AD的傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差，手術(shù)死亡率可高達(dá)30%-50淪1。1991年阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi首先將腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascularaneurysmrepair,EVAR)用于AAA

2、治療并獲得成功，該技術(shù)使高?；颊叩木戎纬蔀榭赡堋?005年2月2006年2月我院對(duì)5例患者實(shí)施腔內(nèi)治療，總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法我院2005年2月2006年2月共實(shí)施腔內(nèi)治療主動(dòng)脈疾病5例，全部為男性，年齡3779歲，平均年齡67歲。其中AAA患者3例，AD(stanfordB型)2例。1例AAA造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端瘤徑1cm,無(wú)法植入分支支架，遂行一短腹膜支架植入(cuff)封閉支架分支開口，同時(shí)行下肢股股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流(by-pass)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪1年，未出現(xiàn)內(nèi)漏，隔絕的瘤腔內(nèi)血栓形成。另1例AAA術(shù)后3d體溫升高達(dá)38.2C,考慮為移植后炎性反應(yīng)，口服吲哚美辛后緩解，7d出院；第3

3、例AAA術(shù)后也恢復(fù)正常。3例AAA患者瘤體均位于腎動(dòng)脈水平以下，屬于腎下型。1例AD術(shù)中見破裂口緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)造影證實(shí)雙側(cè)椎動(dòng)脈供血良好，遂將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)腦缺血及左上肢缺血癥狀；另1例AD患者恢復(fù)正常。2例AD患者原發(fā)破口均位于胸降主動(dòng)脈，未累及升主動(dòng)脈，屬于StanfordB型。2結(jié)果5例手術(shù)均獲得成功，無(wú)內(nèi)漏及臟器缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例出現(xiàn)移植后炎性反應(yīng)綜合征，對(duì)癥處理后緩解。隨訪318月，無(wú)移植物移位及器官缺血，假腔內(nèi)有血栓形成。平均手術(shù)時(shí)間為110min，平均失血量為100mL,平均住院時(shí)間為7d。3討論AAA和AD是血管外科的常見病。AAA發(fā)病率約為：

4、36.2/10萬(wàn)，男女比例為10：1，常見于老年人。90%伴有動(dòng)脈粥樣硬化，直徑5cm常見，瘤體破裂是極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，病死率高達(dá)63%2。AD也稱主動(dòng)脈夾層瘤，是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，從而使主動(dòng)脈分成真、假兩個(gè)腔的一種病理改變。未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者約有65%70%于發(fā)病3周內(nèi)死亡。AAA通常以腎動(dòng)脈平面為界分為：腎上型和腎下型。約95%為腎下型。傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford分型和Debakey分型3。使用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸AD時(shí)，要確保移植物經(jīng)夾層動(dòng)脈瘤真腔導(dǎo)入，釋放后完全封閉內(nèi)膜破口，使主動(dòng)脈血流只能

5、經(jīng)人工血管流入夾層遠(yuǎn)端真腔，而夾層假腔內(nèi)血液形成血栓，機(jī)化后增強(qiáng)主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)。操作過(guò)程首先將標(biāo)記測(cè)量導(dǎo)管經(jīng)左上肢動(dòng)脈插入近心端造影，明確真、假腔。測(cè)量瘤頸部近端管徑，選備支架的大小型號(hào)。凡是不累及升主動(dòng)脈的夾層都可以經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈真腔，隨后，在股動(dòng)脈插管錨定靶位，將支架推送器送至標(biāo)定區(qū)釋放支架封閉夾層漏口。腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤完全可以達(dá)到胸主動(dòng)脈重建術(shù)的治療效果。AAA腔內(nèi)隔絕術(shù)的設(shè)計(jì)思想是將人工血管經(jīng)遠(yuǎn)端淺表動(dòng)脈導(dǎo)入，利用支架的彈性擴(kuò)張力將人工血管無(wú)縫合固定于病變動(dòng)脈兩端的正常動(dòng)脈壁，使高速、高壓的動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈瘤壁隔絕，從而達(dá)到預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的目的。由于腹主

6、動(dòng)脈遠(yuǎn)端是分叉的髂動(dòng)脈，可以采用在主干動(dòng)脈送入支架主干至髂動(dòng)脈連接部，再?gòu)膶?duì)側(cè)股動(dòng)脈插入髂動(dòng)脈連接短臂，使雙側(cè)髂動(dòng)脈都有支架支撐。在有一側(cè)髂動(dòng)脈狹窄或閉塞者可采用腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈單臂型支架植入加股-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的方法加以解決。夾層往往發(fā)病兇險(xiǎn)，在明確重要臟器無(wú)明顯影響的情況下應(yīng)果斷處理，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)中靈活運(yùn)用人工血管轉(zhuǎn)流，可擴(kuò)大手術(shù)指征，有助于順利完成手術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】汪忠鎬，李鳴，張小明，等.血管腔內(nèi)移植物治療大動(dòng)脈疾病的探討J.中華外科雜志，2004，42（18）：1116-1120.UflackerR，RobisonJ.Endovasculartreatmentofabdominalaorticaneurysms:areviewJEuropeanRadiol,2001,1