1、 胰腺癌患者護(hù)理查房主講人：稻殼兒疾病介紹 病史簡(jiǎn)介護(hù)理問(wèn)題與措施010203目 錄content健康宣教04疾病介紹 1胰腺 為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長(zhǎng)激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。疾病介紹胰腺癌 是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見(jiàn)。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅13%。 胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中7080%為胰頭癌。 胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥、胰腺炎被

2、認(rèn)為是胰腺癌的最主要危險(xiǎn)因素，高蛋白和高脂肪飲食會(huì)增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性要高。疾病介紹臨床表現(xiàn)上腹疼痛不適 早期（首發(fā)）癥狀 因胰管梗阻 致管腔內(nèi)壓力增高 出現(xiàn)上腹不適 隱痛 脹痛黃疸 （最主要 ）進(jìn)行性加重 茶色尿 陶土便 皮膚瘙癢 消瘦及乏力 因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦 乏力；晚期會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。多食疾病介紹檢查B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時(shí)，可選擇

3、ERCP和PTCD檢查。對(duì)已確診為胰腺癌但又無(wú)法判斷能否手術(shù)切除時(shí)，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。對(duì)不能手術(shù)切除，也沒(méi)有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時(shí)，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)檢查是必要的。對(duì)有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。疾病介紹診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無(wú)誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無(wú)家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。對(duì)臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)

4、也較模糊，與飲食關(guān)系不一。進(jìn)行性消瘦和乏力。不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。疾病介紹治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1.外科治療 手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。 對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。疾病介紹2.姑息治療對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無(wú)條件者可做外瘺（膽

5、囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時(shí)間在六個(gè)月左右。3.綜合治療4.對(duì)癥支持治療疾病介紹治療PTCD術(shù)介紹在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過(guò)造影管行膽道引流。 PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對(duì)老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。疾病介紹晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減

6、壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。疾病介紹適應(yīng)癥對(duì)碘過(guò)敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗(yàn)陽(yáng)性，疑為肝包蟲(chóng)病者。疾病介紹病史介紹 2基本情況姓名：東芳 性別：女 科室：消化內(nèi)科 職業(yè)：退休 民族：漢 年齡：60歲 入院時(shí)間：2018年3月30日 床號(hào)：5病史陳述者：患者家屬 可靠程度：可靠主訴：胰腺惡性腫瘤放療術(shù)后10月，黃疸1周。病史介紹現(xiàn)病史：患者11

7、月前因腹瀉，伴臍周陣發(fā)性隱痛在我科住院治療，行CT檢查提示：胰腺占位，肺轉(zhuǎn)移瘤。抽血行Ca199檢查：大于1000u/ml,診斷為“1.胰腺惡性腫瘤 2.慢性胰腺炎 3.高血壓2級(jí) 4.肺繼發(fā)性惡性腫瘤？”給予補(bǔ)液、止瀉、助消化、支持、胰腺病灶部位行螺旋刀放射治療后好轉(zhuǎn)出院。1周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，收住入院。自起病起，患者精神軟，納差，小便量少，自覺(jué)腹脹，體重明顯減輕。病史介紹既往史：有高血壓病史8年，最高達(dá)170/83mmHg，血壓控制一般。2003年行子宮切除術(shù)，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史、婚育史等病史無(wú)特殊病史介紹體格檢查： T 36 P71次/分 R 20次/分 B

8、P 153/84mmHg 發(fā)育正常，形體適中，神志清楚，步入病房。全身皮膚粘膜黃染，口唇蒼白，無(wú)皮疹出血點(diǎn)等，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺（-）心率71次/分，未聞及心臟雜音。下腹部見(jiàn)一12cm手術(shù)疤痕，余腹部，病理反射。病史介紹影像學(xué)檢查：CT：肝臟平掃見(jiàn)多發(fā)高密度影，胰腺及周圍多發(fā)囊實(shí)性占位。腹腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白：26mg/L CEA：11.73ng/ml CA1991000U/mL CYFR21: 14.93ng/ml.輔助檢查病史介紹時(shí)間ALB(g/L)GLOB(g/L)A/GTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)TBA(umol/L)ALP(U

9、/L)GGT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)K(mmol/L)CL(mmol/L)3-3036.1629.451.2166.7130.2636.4429.73215414374-4-533.330.351.1315.2236.878.38217.1444630631073.0997.94-957.6227.140.9107.690.417.179.629937224422.6692.3血生化時(shí)間WBC(109/L)GRAN%LYM%MO%RBC(1012/L)HGB(g/L)HCTMCH(pg)3-303.9977.68.312.33.2111132.334.64-56.0072.7

10、012.812.83.1811029.834.64-96.4179.28.6102.779628.834.7血常規(guī)病史介紹診斷：1.胰腺惡性腫瘤 2.肺繼發(fā)性惡性腫瘤3.肝繼發(fā)性惡性腫瘤4.慢性胰腺炎 5.高血壓2級(jí) 治療：完善相關(guān)檢查PTCD術(shù)對(duì)癥支持治療診斷及治療病史介紹護(hù)理評(píng)估時(shí)間TPRBP跌倒墜床難免壓瘡自理能力3-30367120153/844201004-536.27020104/62120654-936.77821115/65120100病史介紹護(hù)理問(wèn)題與措施 3（4-6）有管道滑脫的危險(xiǎn)（3-30）電解質(zhì)紊亂：低鉀（4-6）有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（4-6）潛在并發(fā)癥

11、：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調(diào)等護(hù)理問(wèn)題（3-30）體液過(guò)多：與肝功能減退，門靜脈高壓有關(guān)（3-30）黃疸：與癌癥本身及肝功能減退有關(guān)（4-6）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 低蛋白血癥護(hù)理問(wèn)題與措施術(shù)前護(hù)理措施：臥床休息，抬高下肢，或取半臥位。避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。限制水鈉攝入：低鹽或無(wú)鹽飲食。必要時(shí)使用利尿劑。保持皮膚清潔；剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。護(hù)理措施 體液過(guò)多的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施術(shù)后護(hù)理措施：準(zhǔn)確計(jì)錄每天的液體出入量流質(zhì)飲食，限制鈉鹽攝入。使用利尿劑時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜

12、。水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；護(hù)理問(wèn)題與措施護(hù)理措施 體液過(guò)多的護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施：密切觀察黃疸部位：色澤、程度，體溫、血壓、二便以及有無(wú)嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況；言語(yǔ)不清、神昏譫語(yǔ)、或四肢震顫時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理；嘔吐、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理；飲食以低脂、低蛋白、清淡、半流質(zhì)為宜，忌食肥膩、辛辣、煙酒之品。護(hù)理措施 黃疸的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施術(shù)后護(hù)理措施：觀察膽汁的流量及顏色，準(zhǔn)確記錄膽汁引流量；觀察引流管有無(wú)打折彎曲阻塞受壓等情況，用腹帶保護(hù)包扎引流袋固定的位置應(yīng)低于穿刺點(diǎn)注意飲食清潔。適勞逸，防過(guò)勞。 保持心情舒暢，禁止吸煙、飲酒，注意保暖，防止感染。 保

13、持大便通暢。護(hù)理措施 黃疸的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施早期快速足量的補(bǔ)鉀，靜脈和口服補(bǔ)鉀合用。補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)排尿加強(qiáng)巡視，觀察病人情況，備好急救物品，監(jiān)測(cè)心電變化，定時(shí)復(fù)查血鉀濃度及血?dú)夥治鰢诓∪伺P床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，做好安全管理，避免跌傷等意外事件發(fā)生。避免進(jìn)食大量糖類，避免大量飲清水，忌酗酒、暴飲暴食及進(jìn)食不潔食物；多食含鉀豐富的食物。護(hù)理措施 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢。 密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無(wú)滲血及引流液的顏色。 患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強(qiáng)、寒戰(zhàn)高熱，并伴有壓痛反跳痛、白細(xì)胞明顯升高等及

14、時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)密切觀察患者神志及生命體征變化。囑患者及家屬應(yīng)注意固定好引流管，防止?fàn)坷撀洹?定期檢測(cè)血糖，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施1.術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法，介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 術(shù)前掌握病人的情況，針對(duì)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施。例如肝功能差，有否出血傾向，配合醫(yī)生使用止血藥，做好護(hù)肝處理，感染嚴(yán)重者，應(yīng)用抗生素，囑病人注意休息。 告知患者手術(shù)時(shí)間，囑病人術(shù)前禁食禁飲。PTCD的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6h, 監(jiān)測(cè)生命體

15、征6h;密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕并發(fā)癥，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予藥物止痛對(duì)癥治療。 護(hù)理問(wèn)題與措施PTCD的護(hù)理引流管的護(hù)理 選用良好的敷料帶有彈力的繃帶固定，將引流管妥善固定在腹部后，用腹帶進(jìn)一步包扎固定好，仔細(xì)并醒目標(biāo)示體外管道的長(zhǎng)度 引流袋應(yīng)該低于穿刺部位至少30厘米，以此來(lái)預(yù)防膽汁逆流防止大小便后及患者翻身后，彎曲引流管，保持引流通暢防止脫落，定時(shí)更換引流袋( 2次/周) ，護(hù)理中要仔細(xì)觀察膽汁的性質(zhì) 顏色引流量等，切記一切操作均遵守?zé)o菌操作的原則護(hù)理問(wèn)題與措施PTCD的護(hù)理4

16、.術(shù)后心理護(hù)理：說(shuō)明治療的目的和意義，取得他們治療和護(hù)理上的配合。說(shuō)明引流出膽汁是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出少量的血液是正常現(xiàn)象。鼓勵(lì)病人，將病情好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)向病人反饋?zhàn)o(hù)理問(wèn)題與措施PTCD的護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪飲食。予以補(bǔ)液維生素等以保持水、電解質(zhì)平衡。創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。在進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查。護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理問(wèn)題與措施嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。定期為病房進(jìn)行空氣消毒，并用84消毒水擦拭室內(nèi)用物及地面。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，向病人解釋搔癢的原因，囑其盡量避免抓癢，以免抓破皮膚引起感染，并常用溫水擦浴。保持口腔衛(wèi)生，按時(shí)刷牙。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療護(hù)理措施 感染的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，如:從引流管側(cè)上下床，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大，避免將引流液管拉脫。在引流管出皮膚處與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉(zhuǎn)彎，使皮內(nèi)于皮外管成最大鈍角,防止管道打折給患者講解PTCD引流管脫落的危害性。護(hù)理措施 管道滑脫的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題與措施健康宣教4