1、:： 男: 64歲職業(yè): 農(nóng)民入院日期:2017-08-11 08:41出院日期: 2017-08-11 12:35主訴：右肺1年余，多程化療后入院情況：患者2015年11月因咳嗽、咳白痰行CT發(fā)現(xiàn)右肺占位，就診鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，行胸腹部增強(qiáng)CT（右上肺占位，22*31mm）考慮癌，左腎上腺增粗，不除外轉(zhuǎn)移。頭MRI增強(qiáng)：右側(cè)額葉環(huán)狀強(qiáng)化影，考慮轉(zhuǎn)移。全身骨顯像：頸椎中段椎體及骶骨骨代謝異?；钴S，考慮退行性變。行經(jīng)皮肺穿病理示：（右肺活檢。免疫組化：TTF-1（+），NapsinA(+),Ki-67(40%+)。ALK。未檢測(cè)到EGFR第18、19、20和21外顯子突變。未檢測(cè)到Kras及

2、Braf相應(yīng)位點(diǎn)突變。2015-12-08、2016-1-5行第1 、2 程化療， 具體為： 培美曲賽950mg d1+ 卡鉑450mg d1 。2 程后評(píng)估SD 。2015-12-30于天壇醫(yī)院行右額部轉(zhuǎn)移瘤刀治療，術(shù)后無不適。2016-1-29、2016-3-01予第3、4程化療，具體為：培美曲賽950mg d1+卡鉑450mg d1，后評(píng)估病情SD。此后休療5月，2016-8患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳血絲痰，2-3口，伴右頸部及右肩關(guān)節(jié)疼痛，就診我院門診行肺上葉前段縱隔旁占位，較前略增大； 頭增強(qiáng)CT ： 左額葉占位， 考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。考慮病情進(jìn)展， 患者符合CA209-078臨床試驗(yàn)入

3、組條件，入院隨機(jī)受試者，分配到A組（Nivolumab)，胸腹CT(2016-7-27)評(píng)估靶病灶：右上葉病變：7.0cm；非靶病灶：縱膈淋、頭顱轉(zhuǎn)移。2016-8-3、8-17予第1-2程N(yùn)ivolumab治療，具體為Nivolumab225mg（3mg/kg）d1。2016-8-31、9-14予第3-4程N(yùn)ivolumab治療，具體為Nivolumab 231mg（3mg/kg）d1。2016-9-14行病情評(píng)估：胸腹盆增強(qiáng)上葉病變7.04.6cm，縱隔淋穩(wěn)定。頭增強(qiáng)MRI ： 穩(wěn)定?？傮w評(píng)估療效PR 。2016-9-14 、9-25 予第4 、5 程N(yùn)ivolumab治療，計(jì)算劑量231

4、 mg（ 3mg/kg）,總給藥劑量231mg d1。2016-10-25影像學(xué)檢查：胸腹盆增強(qiáng)CT：可測(cè)量病灶右上葉病變4.6cm4.1cm，不可測(cè)量病灶：縱隔淋穩(wěn)定；頭增強(qiáng)CT：穩(wěn)定，整體評(píng)估為PR。2016-10-26、11-8予第7、8程N(yùn)ivolumab治療，劑量水平3mg/kg,總給藥劑量234mg。2016-11-22予第9程N(yùn)ivolumab治療，劑量水平3mg/kg，總給藥劑量233mg。2016-12-6行胸腹盆增強(qiáng)CT：可測(cè)量病灶右上葉病變4.1cm3.0cm，頸部增強(qiáng)CT及頭增強(qiáng)MRI：不可測(cè)量病灶穩(wěn)定。病情評(píng)估為PR。2016-12-7予第10程N(yùn)ivolumab治療

5、，劑量水平3mg/kg，總給藥劑量231mg。此程休療期間AE：1.皮膚色素減少：患者前額部皮疹消退后出現(xiàn)皮膚色素減少（CTCAE4.02級(jí)）與研究藥物有關(guān)，未改變研究藥物劑量，不是SAE，是免疫介導(dǎo)事件。2.皮疹：患者皮疹癥狀持續(xù)中(CTCAE4.02級(jí))，于2016年10月13日至10月17日口服鹽酸利嗪片，10月13日始外用乳膏及止癢乳膏。9月24日開始予開思亭、硫酸新霉素軟膏、鹵乳膏治療。與研究藥物有關(guān)，未改變研究藥物劑量，不是SAE,是免疫介導(dǎo)事件。2016-12-21予第11程N(yùn)ivolumab治療，劑量水平3mg/kg，總給藥劑量234mg。此程休療期間AE：1.患者皮疹級(jí)別同前

6、。止癢乳膏持續(xù)使用中，于、口服開思亭治療。2.皮膚色素減少：級(jí)別同前。3.感冒：患者于2016年12月26感冒（CTCAE4.01級(jí)），就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，予頭孢曲松、清開靈靜脈輸液治療一次，1月3日自覺癥狀，未予其他治療,與研究藥物無關(guān)，未改變研究藥物劑量，不是SAE,不是免疫介導(dǎo)事件。2017-2-6予第14程N(yùn)ivolumab治療，劑量水平3mg/kg，總給藥劑量224mg，輸注過程順利，無中斷，未降低速度。2017-2-20患者于試驗(yàn)相關(guān)操作前獨(dú)立完成LCSS,EQ-5D問卷，已評(píng)估。按照方案要求血樣標(biāo)本行血生化，血常規(guī)，內(nèi)檢查，胰功送往中心檢測(cè)，并對(duì)該進(jìn)行評(píng)估。12程化療后評(píng)估胸腹盆增

7、強(qiáng)CT及頭MRI評(píng)估：靶病灶：右上葉病灶30mm；非靶病灶：縱隔淋、頭顱病灶穩(wěn)定/縮小，總體評(píng)效PR。2017-2-20予第15程N(yùn)ivolumab化療，劑量水平3mg/kg,總給藥劑量222mg，輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE：1.皮疹：略好轉(zhuǎn)。止癢乳膏持續(xù)使用中，開思亭于1月24日停用。2.皮膚色素減少：級(jí)別同前。3.患者脂肪酶淀粉酶高，無自覺癥狀，故繼續(xù)用。2017-3-8予第16程N(yùn)ivolumab（劑量水平3mg/kg）216mg輸液，過程順利，無中斷，未降低速度。AE：1.皮疹：級(jí)別同前。開思亭及止癢乳膏持續(xù)使用中。2.皮膚色素減退：級(jí)別同前。未治療。3-22行第17程N(yùn)i

8、volumab，（劑量水平3mg/kg）216mg輸液，過程順利，無中斷，未降低速度。AE：1.皮疹：略好轉(zhuǎn)。開思亭口服3月12、14、18晚上各服一次，止癢乳膏持續(xù)使用中，一天兩次。皮膚色素減少：級(jí)別同前。4月6Nivolumab，劑量水平3mg/kg,總給藥劑量218mg，輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE：1.皮疹：級(jí)別同前。開思亭、止癢乳膏持續(xù)使用中。2.皮膚色素減少：級(jí)別同前。4-18影像學(xué)評(píng)估：右肺上葉病灶直徑20mm縱膈淋及頭頸部轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定。評(píng)估PR。4-20患者用Nivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量216.0mg 。輸液過程順利， 無中斷，

9、未降低速度。AE 和合并用藥：患者自2017-4-14自覺胸悶，（CTCAE 4.01級(jí)），就診于我院，未予治療，于當(dāng)日自行恢復(fù)。與研究藥物無關(guān)，非免疫介導(dǎo)事件，未改變研究藥物劑量?；颊?-15至17日自覺憋氣，就診于我院，4-16予蘭索拉唑及丹參多酚酸鹽靜脈輸液治療一次，用藥后緩解，癥狀于17日。CTCAE4.0 1級(jí) , 與研究藥物無關(guān)，非免疫介導(dǎo)事件，未改變研究藥物劑量。遵醫(yī)囑就診于我院心內(nèi)科，完善相關(guān)檢查，并于4-19始加服通心絡(luò)膠囊治療。皮疹：級(jí)別同前，開思亭、止癢乳膏持續(xù)使用中。皮膚色素減退 ：級(jí)別同前。5-4予第20程N(yùn)ivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總

10、給藥劑量213.0mg，輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE和合并用藥：皮疹：級(jí)別同前，止癢乳膏持續(xù)使用。皮膚色素減退 ：級(jí)別同前,未予治療。5-18行第21程N(yùn)ivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量210.0mg，輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE和合并用藥：皮疹：級(jí)別同前，止癢乳膏持續(xù)使用中。皮膚色素減退 ：級(jí)別同前,未予治療。6-2行第22次Nivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量210.0mg，輸液過程順利，無中斷，未降低速度。6-16該患者用Nivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量210.

11、0mg輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE和合并用藥，皮疹：級(jí)別同前，止癢乳膏持續(xù)使用中。皮膚色素減退 ：級(jí)別同前。未予治療?；颊哂?017-6-29相關(guān)試驗(yàn)操作前獨(dú)立完成LCSS、ED-5Q問卷，均已評(píng)估。按照方案要求血樣標(biāo)本行血生化，血，檢測(cè)已評(píng)估，脂肪酶和淀粉酶已送往中心檢測(cè)，對(duì)該已評(píng)估。治療：該患者用Nivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量207.0mg，輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE和合并用藥：1、皮疹：級(jí)別同前，止癢乳膏持續(xù)使用中。2、皮膚色素減退 ：級(jí)別同前,未予治療。按照方案要求血樣標(biāo)本行血生化，血，檢測(cè)已評(píng)估，脂肪酶和淀粉酶已送往中心檢

12、測(cè)，對(duì)該已評(píng)估。7月13日影像學(xué)評(píng)估：右肺上葉病灶直徑23mm，縱膈淋及頭頸部轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定治療，評(píng)估PR。7-14患者行第25 程N(yùn)ivolumab 治療，劑量水平3mg/kg, 按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量207.0mg，輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE和合并用藥：1、皮疹：級(jí)別同前，止癢乳膏持續(xù)使用中。2、皮膚色素減退 ：級(jí)別同前,未予治療。7-28該患者用Nivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量 209.0mg輸液過程順利，無中斷，未降低速度。末次出院以來，精神、食欲、睡眠可，大小便如常，體重?zé)o變化。患者于8月9日相關(guān)試驗(yàn)操作前獨(dú)立完成EQ-5D、LCSS問

13、卷，已評(píng)估。檢查：按照方案要求血樣標(biāo)本行血生化，血常規(guī)檢測(cè),已評(píng)估，脂肪酶和淀粉酶已送往中心檢測(cè)，對(duì)該已評(píng)估。既往史：2015年8月行冠心病支架植入術(shù)，長(zhǎng)期瑞舒伐他汀鈣片，倍林，阿司匹林，冠心病二級(jí)預(yù)防治療；有脂肪肝病史，對(duì)谷胱甘肽可疑過敏。余個(gè)人史、婚育史、史無殊。入院查體：血壓: 100/60mmHg (坐位)，心率:91bpm，呼吸頻率(每分鐘):20次/分；體溫:36.5，血氧飽和度：98%（09:00AM）；體格檢查：身高：174.0 cm體重：68 kg；ECOG:1分；雙肺清，心律齊，腹軟無壓痛及反跳痛。入院：肺（T2N1M1b，IV期，EGFR（-），ALK（-）腎上腺轉(zhuǎn)移可能

14、腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移刀治療后4程化療后（AC）病情進(jìn)展26程化療后（Nivolumab）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后脂肪肝診治經(jīng)過： 入室后該患者用Nivolumab治療，劑量水平3mg/kg,按照試驗(yàn)要求，總給藥劑量204.0mg；輸液過程順利，無中斷，未降低速度。AE和合并用藥：皮疹：級(jí)別同前，止癢乳膏持續(xù)使用中。皮膚色素減退 ：級(jí)別同前,未予治療?？人裕夯颊哂?月5日始開始咳嗽（CTCAE4.0）1級(jí)，與研究藥物無關(guān),不是免疫介導(dǎo)事件,未予治療咳痰：患者于8月5日自覺咳痰(CTCAE4.0)1級(jí),與研究藥物無關(guān),不是免疫介導(dǎo)事件,未予治療.目前情況：患者未訴特殊不適，查體同入院。出院：肺（T2N1M1b，IV期，EGFR（-），ALK（-）腎上腺轉(zhuǎn)移可能腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移刀治療后4程化療后（AC）病情進(jìn)展27程化療后（Nivolumab）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后脂肪肝出院醫(yī)囑：1、均衡飲食，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累，預(yù)防；2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)至少每周2次，若血白細(xì)胞小于3.0109/L，中性粒細(xì)胞小于1.5109/L，予GCS-F 升白細(xì)胞治療并監(jiān)測(cè)血常規(guī)（隔日或）， WBC