1、北京大學(xué)第一醫(yī)院丁燕生 快速心律失常藥物治療 進(jìn)展與選擇應(yīng)用我們面對(duì)何種心律失常室性心律失常(特發(fā)性器質(zhì)性）-猝死心房顫動(dòng)撲動(dòng)-致殘致死室上性心動(dòng)過(guò)速各類(lèi)期前收縮心律失常處理的原則用藥前首先明確： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟?。?是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合 藥物 心律平（類(lèi)藥系列） 索他洛爾 阝-阻斷劑 胺碘酮 Dronedarone 決奈達(dá)隆器戒 起搏器（ICD） 射頻消融我們手中有幾種武器應(yīng)對(duì)心律失常治療現(xiàn)狀藥物治療介入治療外科治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室

2、性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)滿(mǎn)意不滿(mǎn)意治療方案房顫預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 房顫導(dǎo)致的 臨床事件臨床事件房顫患者1 死亡死亡率增加2倍2卒中（缺血性和出血性）風(fēng)險(xiǎn)增加且程度更重3住院率住院率增加4生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力不同患者差異顯著（無(wú)影響至顯著影響），可由于心悸和其他房顫相關(guān)癥狀導(dǎo)致抑郁5左室功能不同患者差異顯著（無(wú)影響至心動(dòng)過(guò)速心肌病伴急性左心衰）新指南首次把“住院”與“死亡、卒中”一起列入前三位的房顫治療目標(biāo)房顫相關(guān)癥狀評(píng)分 房顫相關(guān)癥狀的評(píng)分EHRA評(píng)分房顫相關(guān)癥狀分級(jí)（EHRA評(píng)分）EHRA分級(jí)EHRAIEHRAIIEHRAIIIEHRAIV無(wú)癥狀輕微癥狀，日?；顒?dòng)無(wú)影響嚴(yán)重癥狀，日常活動(dòng)受影響致殘性癥狀，不

3、能從事日?；顒?dòng)EHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無(wú)效可以選用另一種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見(jiàn)6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2019 ESC指南重要更新選擇節(jié)律控制的原則緩解癥狀首要目標(biāo)心率控制松弛有度對(duì)于無(wú)嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對(duì)于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動(dòng)時(shí)若心率過(guò)快需行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無(wú)效

4、時(shí)，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率 選擇節(jié)律控制的原則（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀（2）AAD維持竇律的效果有限（3）抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫（4）一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他AAD（5）藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)（6）同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性。對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無(wú)癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療 房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物選擇胺碘酮新發(fā)房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)及藥物劑量藥物初始劑量后續(xù)劑量危險(xiǎn)5mg/kg靜脈注射（1小時(shí)）50mg/h靜脈炎、低血壓、心室率減慢、房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間長(zhǎng)氟卡尼2mg/kg靜脈注射（10分

5、鐘）或口服200-300mg不適用1mg靜脈注射（10分鐘）如未轉(zhuǎn)復(fù)間隔10分鐘后1mg靜脈注射（10分鐘）2mg/kg靜脈注射（10分鐘）或口服450-600mg心律平伊布利特維那卡蘭3mg/kg靜脈注射（10分鐘）如轉(zhuǎn)復(fù)間隔15分鐘后2mg/kg靜脈注射（10分鐘）不宜應(yīng)用在有明顯器質(zhì)性心臟病的患者；延長(zhǎng)QRS間期而使QT間期延長(zhǎng)；可使房顫轉(zhuǎn)為房撲且1:1下傳而加快心室率不宜應(yīng)用在有明顯器質(zhì)性心臟病的患者；延長(zhǎng)QRS間期；輕微減慢心室率，但可因房顫轉(zhuǎn)為房撲且1:1下傳而使心室率加快使QT間期延長(zhǎng)并導(dǎo)致TdP；出現(xiàn)異常T-U波；減慢心室率截止目前僅在臨床試驗(yàn)中被評(píng)估；近期被批準(zhǔn)使用房顫復(fù)發(fā)的

6、轉(zhuǎn)復(fù)房顫復(fù)發(fā)（48小時(shí)）血流動(dòng)力學(xué)紊亂器質(zhì)性心臟病電復(fù)律是否否是靜推胺碘酮靜推氟卡尼靜推心律平靜推伊布利特節(jié)律控制與室率控制原則適當(dāng)?shù)目寡ㄖ委熍R床評(píng)估 陣發(fā) 持續(xù)永久 節(jié)律控制 心率控制 長(zhǎng)程持續(xù) 節(jié)律控制無(wú)效 癥狀存在無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)房顫藥物選擇待定的決奈達(dá)隆氟卡尼心律平索他洛爾胺碘酮迷走神經(jīng)介導(dǎo)丙吡胺正常或輕度器質(zhì)性心臟病腎上腺能介導(dǎo)阻滯劑索他洛爾決奈達(dá)隆合并器質(zhì)性心臟病房顫藥物選擇無(wú)或輕微心臟病變顯著的心臟病變 預(yù)防重塑ACEI/ARB/他汀/受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥時(shí)）治療潛在病變，預(yù)防/逆轉(zhuǎn)重塑 ACEI/ARB/他汀/受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥時(shí)）高血壓冠心病心衰左室肥厚無(wú)左室肥厚穩(wěn)定的

7、NYHA I/IINYHA III/IV或不穩(wěn)定的NYHA II決奈達(dá)隆/氟卡尼/心律平/索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆/索他洛爾決奈達(dá)隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮控制心室率藥物依照生活方式及潛在疾病選擇藥物房顫不活躍的生活方式活躍的生活方式相關(guān)疾病無(wú)或高血壓心衰COPD地高辛阻滯劑地爾硫卓維拉帕米地高辛阻滯劑地高辛地爾硫卓維拉帕米地高辛選擇性1阻滯劑胺碘酮仍是節(jié)律控制的一線選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（I A）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（I C）。NYHA III-IV級(jí)

8、，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHA II級(jí)心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（I B）。步入治療的新時(shí)代決奈達(dá)隆在房顫治療的地位All information in this slide deck is provided for scientific purposes exclusively決奈達(dá)隆與胺碘酮的結(jié)構(gòu)差異Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev. 2019;23(3):217-30.新型抗心律失常藥物決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆CH3SO2HNO(CH2)3NOO(CH2)3CH3(CH2)3CH3胺碘酮O(CH2)2NOOCH2CH3CH2CH3(CH2)3CH

9、3(CH2)3CH3II不含碘:減少甲狀腺毒性甲基磺胺基團(tuán):降低組織內(nèi)聚積減少肺毒性、眼毒性減少神經(jīng)病變結(jié)構(gòu)差異決定了臨床特性的不同決奈達(dá)隆臨床研究簡(jiǎn)介首個(gè)“聚焦預(yù)后”的房顫研究 ATHENA 決奈達(dá)隆顯著降低了因心血管事件入院和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)24Months01020405030Cumulative Incidence (%)6121824300安慰劑標(biāo)準(zhǔn)治療決奈達(dá)隆400mg bid標(biāo)準(zhǔn)治療HR=0.76p0.001Placebo23271858162510723853DR 400mg bid23011963177611774032RRR 24%Patients at risk:Hohnl

10、oser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78.新房顫指南對(duì)決奈達(dá)隆的推薦輕度或無(wú)心臟疾病顯著心臟疾病預(yù)防重構(gòu)：ACEI/ARB/他汀類(lèi)受體阻滯劑治療原發(fā)病預(yù)防/逆轉(zhuǎn)重構(gòu)： ACEI/ARB/他汀類(lèi)，受體阻滯劑高血壓冠心病慢性心衰無(wú)左室肥厚左室肥厚穩(wěn)定性NYHA I/IINYHA III/IV或不穩(wěn)定的NYHA II決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆索他洛爾胺碘酮胺碘酮胺碘酮決奈達(dá)隆 / 氟卡尼 / 普羅帕酮 / 索他洛爾IIaBIAIIIBIIaBIIaC決奈達(dá)隆獲得2019 ESC房顫指南的全面推薦，成為房顫治療的一線藥物 心源性猝死的病因?qū)W分析冠心病心肌病遺

11、傳性心律失常Sumeet S, et al. Prog Cardiovasc Dis. 2019 ; 51(3): 213228.心血管疾病年齡調(diào)整后的比值比危險(xiǎn)因素調(diào)整后的年齡調(diào)整后的比值比男女男女心梗2.22.41.41.2高血壓1.81.71.51.4糖尿病1.72.11.41.6瓣膜病2.23.61.83.4心衰6.18.14.55.9心血管病與心房顫動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)Kannel WB, et al.Am J Cardiol. 2019 Oct 16;82(8A):2N-9N多數(shù)心律失常的出現(xiàn)常繼發(fā)于心血管疾病 上游治療概念 upstream therapy 方案：針對(duì)可能引發(fā)心律失常

12、的疾病給予治療本質(zhì)：心律失常的基質(zhì)治療作用：一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防上游治療的主要藥物-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）他汀類(lèi)藥物-3多不飽和脂肪酸（-3PUFA）ACEI和ARB對(duì)AF的防治研究ACEI或ARB預(yù)防AF發(fā)生的有效率分別為19-50%和22-48%Schneider MP,., et al J Am Coll Cardiol. 2019; 55(21):2299-307.牽張心肌細(xì)胞AT-II合成增加增加炎性因子心肌細(xì)胞肥大成纖維母細(xì)胞增殖基質(zhì)內(nèi)膠原聚集心肌細(xì)胞凋亡影響離子通道活性容量負(fù)荷壓力負(fù)荷激活MAPKs改變細(xì)胞間連接激動(dòng)AT1受體心房纖維化傳導(dǎo)異常心房顫動(dòng)ACEIARB可能的機(jī)制 心臟猝死在美國(guó)，心臟猝死每年發(fā)病率為250,000至350,000 , 平均存活率僅為5%。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律抗心律失常藥室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑 臨時(shí)起搏