1、我所了解的美國的健康保險(xiǎn)及其運(yùn)用健康管理的情況黃建始，MB，MHPE，MPH，MBA中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/協(xié)和醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)特聘教授/博士生導(dǎo)師院校長助理/繼續(xù)教育學(xué)院院長Pumcjesse我所了解的美國的健康保險(xiǎn)美國健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用健康管理的情況我將討論我所了解的美國的健康保險(xiǎn)美國健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用健康管理的情況我將討論美國的健康保險(xiǎn)和管理式服務(wù)健康保險(xiǎn)(Health Insurance)在美國的歷史不長。年德州貝勒醫(yī)院為名教師提供預(yù)付的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)志藍(lán)十字保險(xiǎn)的誕生。年加州等地的醫(yī)學(xué)界創(chuàng)建了藍(lán)盾健康保險(xiǎn)計(jì)劃。受到醫(yī)學(xué)會(huì)的強(qiáng)烈反對(duì)，許多州立法限制預(yù)付保險(xiǎn)。美國藍(lán)十字和藍(lán)盾藍(lán)十字和藍(lán)盾起源于美國大蕭條

2、期間。通過管理計(jì)劃提供醫(yī)院服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。實(shí)質(zhì)上是疾病管理，起因是為了保證病人來源。后來目的成了更好地管理醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷地完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證每個(gè)家庭享有高質(zhì)量的可承受的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)在是全美最大的健康利益（福利）提供者，為九千兩百多萬人提供疾病和健康管理服務(wù)。美國凱撒健康計(jì)劃和醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente） 起源年為水利工地，后來造船工廠和鋼鐵公司提供的職業(yè)醫(yī)療健康服務(wù)，通過按人頭預(yù)收費(fèi)提供全面醫(yī)療和健康服務(wù)和管理。強(qiáng)調(diào)健康和安全。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/健康管理模式：強(qiáng)調(diào)預(yù)防和健康維護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療?，F(xiàn)在美國最大的健康維護(hù)組織(HMO)，為十七州的八百萬成員提供優(yōu)質(zhì)健康

3、和疾病管理服務(wù)。年聯(lián)邦健康維護(hù)組織法為了控制政府的開支而設(shè)計(jì)的。“預(yù)付”改為“健康維護(hù)”。政府提供創(chuàng)建基金和貸款，為州限制松綁，個(gè)員工以上的雇主要允許員工選看病后報(bào)銷的保險(xiǎn)還是預(yù)付的保險(xiǎn)。健康維護(hù)組織（）大量出現(xiàn)五種模式年以后，傳統(tǒng)先看病后報(bào)銷和管理式醫(yī)療服務(wù)（預(yù)付保險(xiǎn)計(jì)劃）已經(jīng)沒有太大區(qū)別。有，等類型。員工模式：醫(yī)生是的雇員醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式：和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽合同（種）網(wǎng)絡(luò)模式：和幾個(gè)團(tuán)隊(duì)簽合同醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)模式：和醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)簽合同直接合同模式：和醫(yī)生直接簽合同為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支控制手段包括：服務(wù)使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制早期發(fā)現(xiàn)病人病人和病人家屬教育自我保健推廣大健康模式（）醫(yī)療失誤和報(bào)假

4、帳健康保險(xiǎn)采用管理式醫(yī)療服務(wù)我所了解的美國的健康保險(xiǎn)美國健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用健康管理的情況我將討論中危險(xiǎn)狀態(tài)低危險(xiǎn)狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變）健康管理怎么控制開支指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度保持低危險(xiǎn)狀態(tài)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度減少危險(xiǎn)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度，減少危險(xiǎn)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療控制開支手段中危險(xiǎn)狀態(tài)低危險(xiǎn)狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾病）高危險(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變）健康管理的基本策略健康管理需求指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療減少對(duì)健康的損害指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度，減少

5、危險(xiǎn)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度減少危險(xiǎn)指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度保持低危險(xiǎn)狀態(tài)基本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災(zāi)難性病傷管理生活方式管理需求管理健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理種類工作場所作用醫(yī)生辦公室醫(yī)院診所提供健康服務(wù)配合治療臨床照料護(hù)士辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程患者家指導(dǎo)和建議在醫(yī)生辦公室、醫(yī)院和診所提供健康服務(wù)服務(wù)上門健康服務(wù)服務(wù)社會(huì)工作者辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程患者家指導(dǎo)和建議配合社會(huì)和個(gè)人需求上門服務(wù)安排醫(yī)療服務(wù)顧問（包括心理學(xué)家和精神病治療師）辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地咨詢行為治療健康教育人員辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地指導(dǎo)和建議配

6、合行為改變建議和準(zhǔn)則營養(yǎng)學(xué)家辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地指導(dǎo)和建議配合行為改變建議和準(zhǔn)則不同健康管理人員及其作用 生活方式管理使用對(duì)健康或預(yù)防有益的行為塑造方法促進(jìn)個(gè)體建立健康的生活方式和習(xí)慣以減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素。主要關(guān)注健康個(gè)體的生活方式/行為可能帶來什么健康風(fēng)險(xiǎn)，這些行為和風(fēng)險(xiǎn)將影響他們對(duì)醫(yī)療保健的需求。生活方式管理方案的結(jié)果在很大程度上依賴于參與者采取什么樣的行動(dòng)。調(diào)動(dòng)個(gè)體對(duì)自己健康的責(zé)任心，生活方式管理幫助個(gè)體做出最佳的健康行為選擇。 生活方式管理（1）生活方式管理通過采取行動(dòng)降低健康風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康行為以預(yù)防疾病和傷害。生活方式管理策略可以是各種體群健康管理的基本組成成分，其效果依賴于激

7、勵(lì)健康行為改變的干預(yù)技術(shù)。四類促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施：1. 教育2. 激勵(lì)3. 訓(xùn)練4. 市場營銷生活方式管理（2）健康行為改變策略干預(yù)技術(shù)有效的證據(jù)教育：改變知識(shí)、態(tài)度和行為l 確定教育的目的（認(rèn)知、情感、精神運(yùn)動(dòng)）(Bloom 1956)l 闡明預(yù)期的結(jié)果和測量效益的標(biāo)準(zhǔn)（Elder et al. 1994）l 開發(fā)教育方案： 促進(jìn)對(duì)健康的理解 提高對(duì)癥狀評(píng)估和自我管理的能力l 提供給哮喘患者的自我保健信息使得住院時(shí)間減少了54%和復(fù)發(fā)率下降了75%。l 血友病教育方案使得門診病人減少了76%，而醫(yī)療保健費(fèi)用下降了45%。激勵(lì)：激勵(lì)改變行為，加強(qiáng)合適的行為，減少不合適的行為l 選擇適當(dāng)

8、的激勵(lì)策略并且開發(fā)干預(yù)措施以支持激勵(lì)： 正強(qiáng)化作用 負(fù)強(qiáng)化作用 反饋易化 懲罰 反饋消化response cost 消除extinction（Elder et al. 1994）l 在青少年體重管理方案中的正強(qiáng)化作用（Coates and Thoreson 1978）l 中國計(jì)劃生育政策的負(fù)強(qiáng)化作用訓(xùn)練：幫助個(gè)人發(fā)展有益于健康的行為l 應(yīng)用技術(shù)訓(xùn)練方法，包括六個(gè)組成步驟： 教育 建模 實(shí)踐 回饋 強(qiáng)化 家庭作業(yè)（Elder et al. 1994）l 斯坦福大學(xué)的關(guān)節(jié)炎自助課程訓(xùn)練參與者如何照顧自己，結(jié)果使就醫(yī)頻率下降了40%（Lorig et al. 1993）。l 訓(xùn)練健康工人獲得技術(shù)，如

9、心肺復(fù)蘇術(shù)和急救技術(shù)市場營銷：建立方案的知名度、增加健康促進(jìn)方案的需求和幫助改變行為l 社會(huì)營銷和健康交流的組成性活動(dòng)l 設(shè)計(jì)方案計(jì)劃以處理大量有健康行為改變需求的人們（Elder et al. 1994）l 社會(huì)營銷增加人們對(duì)社會(huì)行為或社會(huì)觀念的接受程度（Kotter 1982），如安全的性行為或停止吸煙l 健康交流利用大眾傳媒宣傳健康風(fēng)險(xiǎn)和健康行為選擇的信息表5.1 健康行為改變策略四類促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施需求管理以人群為基礎(chǔ)、通過幫助健康消費(fèi)者維護(hù)健康以及尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健來控制健康消費(fèi)的支出和改善對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的利用。需求管理試圖減少人們對(duì)原以為必須的，昂貴的，和臨床上不一定有必

10、要的醫(yī)療保健服務(wù)的使用。需求管理使用電話、互聯(lián)網(wǎng)等遠(yuǎn)程病人管理方式來指導(dǎo)個(gè)體正確地利用各種醫(yī)療保健服務(wù)滿足自己的健康需求。需求管理疾病管理著眼于某種特定的疾病，為患者提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)。美國疾病管理協(xié)會(huì)將疾病管理定義為：一個(gè)實(shí)施醫(yī)療保健干預(yù)和人群間溝通，與強(qiáng)調(diào)病人自我保健重要性相協(xié)調(diào)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)：1） 支持良好的醫(yī)患關(guān)系和保健計(jì)劃；2） 強(qiáng)調(diào)利用循證指導(dǎo)和增強(qiáng)個(gè)人能力的策略來預(yù)防疾病惡化，出現(xiàn)并發(fā)癥；3） 以改善總體人口健康為基準(zhǔn)來評(píng)估臨床、人文和經(jīng)濟(jì)結(jié)果。疾病管理（1）疾病管理必須包含人群確認(rèn)過程；循證實(shí)踐指導(dǎo)；醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作；病人自我管理教育；過程與結(jié)果的評(píng)價(jià)和管理；定期報(bào)

11、告/反饋。設(shè)計(jì)和實(shí)施包含這些成分的疾病管理方案明顯對(duì)患者和付費(fèi)者都有利 。 疾病管理（2）災(zāi)難性病傷管理為患癌癥等災(zāi)難疾病或受重大損傷的病人及家庭提供各種醫(yī)療服務(wù)。災(zāi)難醫(yī)療管理是疾病管理的特殊類型，主要針對(duì)災(zāi)難性傷害以及罕見病。災(zāi)難性病傷是十分嚴(yán)重的病傷，需要特別復(fù)雜的管理，經(jīng)常需要多種服務(wù)和轉(zhuǎn)移治療地點(diǎn)。相比慢性病，慢性病管理在強(qiáng)度和效果方面都是可預(yù)知的，而災(zāi)難性病傷比較少見，其發(fā)生和結(jié)果都難以預(yù)計(jì)。災(zāi)難性病傷管理（1）適合災(zāi)難性病傷管理的例子如腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻?、多種癌癥、器官移植和高危新生兒等。災(zāi)難性病傷管理要求高度專業(yè)化的疾病管理，解決相對(duì)少見和高價(jià)問題。通過幫助協(xié)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)和管理多維化的治療方案，災(zāi)難性病傷管理可以減少花費(fèi)和改善結(jié)果。綜合利用病人和家屬教育，病人自我保健選擇和多學(xué)科小組管理，醫(yī)療需求復(fù)雜的病人在臨床、財(cái)政和心理上就能獲得最優(yōu)化結(jié)果。災(zāi)難性病傷管理（2）殘疾管理殘疾管理試圖減少工作地點(diǎn)發(fā)生殘疾事故的頻率和費(fèi)用代價(jià)，并從雇主的角度出發(fā)，根據(jù)傷殘程度分別處理以盡量減少因殘疾造成的勞動(dòng)和生活能力下降。從一個(gè)雇主的角度來說，健康欠佳和殘疾的真正代價(jià)包括失去生產(chǎn)力的損失。生產(chǎn)力損失的計(jì)算是以全部替代職員的所有花費(fèi)來估算的，必須用