1、LOGO丘腦病變丘腦病變2例分析例分析高海濱高海濱LOGO病例病例1患者，女性患者，女性26歲。歲。于于2019年年7月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院行心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示：檢查示：右丘腦出血。右丘腦出血。10天后病情好轉(zhuǎn)，行腦天后病情好轉(zhuǎn)，行腦血管造影檢查示：右側(cè)丘腦血管畸形。血管造影檢查示：右側(cè)丘腦血管畸形。LOGO血管造影血管造影6年半前示：血管畸形年半前示：血管畸形LOGO病例病例1v采取什麼治療措施？采取什麼治療措施？ 患者于患者于2019年年9月月13日當?shù)厥∪嗣襻t(yī)院行日當?shù)厥∪嗣襻t(yī)院行刀治刀治療。療。2019年年5月患者開場出現(xiàn)頭痛

2、，月患者開場出現(xiàn)頭痛，2019年年2月開場出月開場出現(xiàn)視力進展性下降，頭痛加重伴嘔吐，于天壇醫(yī)院現(xiàn)視力進展性下降，頭痛加重伴嘔吐，于天壇醫(yī)院行行MRI檢查示：梗阻性腦積水。檢查示：梗阻性腦積水。 刀治療后患者病情不斷較平穩(wěn)。刀治療后患者病情不斷較平穩(wěn)。LOGO術前影像學檢查術前影像學檢查LOGO病例病例1簡要病史回想：腦血管畸形簡要病史回想：腦血管畸形刀術后刀術后6年半年半，繼續(xù)性頭痛，繼續(xù)性頭痛2個月，伴惡心嘔吐，視力進個月，伴惡心嘔吐，視力進展性下降一個月，左耳耳鳴兩周。展性下降一個月，左耳耳鳴兩周。入院后行血管造影檢查入院后行血管造影檢查LOGO術前血管造影示：畸形血管團消逝術前血管造影

3、示：畸形血管團消逝LOGO術前診斷術前診斷1梗阻性腦積水3丘腦丘腦AVM 刀術后刀術后 右側(cè)右側(cè)2丘腦囊性病變丘腦囊性病變 右側(cè)右側(cè)LOGO手術入路的選擇手術入路的選擇v采用何種手術入路？采用何種手術入路？v采用右鎖孔開顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦采用右鎖孔開顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦病變切除術病變切除術LOGO手術開顱表示圖手術開顱表示圖病例病例1鎖孔開顱鎖孔開顱骨孔骨孔骨瓣開窗范圍骨瓣開窗范圍硬膜剪開范圍硬膜剪開范圍LOGO病例病例1影像表示圖影像表示圖ABCDE術前術前術后術后A代表胼胝體膝代表胼胝體膝BC代表胼胝代表胼胝體切口體切口 D代表中央前溝位置代表中央前溝位置LOGO病例

4、病例1簡單手術流程簡單手術流程第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步在右額中在右額中線旁開線旁開1cm做一做一4cm直切直切口，后方口，后方至冠狀縫至冠狀縫沿右側(cè)縱裂沿右側(cè)縱裂分別雙側(cè)胼分別雙側(cè)胼周動脈，切周動脈，切開胼胝體開胼胝體2cm進入右進入右側(cè)腦室體部側(cè)腦室體部在脈絡叢外在脈絡叢外側(cè)沿脈絡膜側(cè)沿脈絡膜下分別，翻下分別，翻開囊腫壁，開囊腫壁，有淺黃色囊有淺黃色囊液流出液流出翻開囊腫下翻開囊腫下壁，可見大壁，可見大腦大靜脈，腦大靜脈，使囊腫分別使囊腫分別與側(cè)腦室、與側(cè)腦室、大腦大靜脈大腦大靜脈池相溝通。池相溝通。LOGO術后術后7天天MRI檢查檢查術前術前術后術后術前術前術后術后

5、術前術前術后術后LOGO病例病例1術后情況術后情況LOGO病例病例2患者，男性，患者，男性，28歲。歲。簡要病史：右側(cè)軀體延續(xù)性麻木約一年。簡要病史：右側(cè)軀體延續(xù)性麻木約一年。 查體：右側(cè)眼裂大于左側(cè)，瞳孔直徑右側(cè)查體：右側(cè)眼裂大于左側(cè)，瞳孔直徑右側(cè)4mm，左側(cè)，左側(cè)3mm。對光反射靈敏；雙眼上視。對光反射靈敏；雙眼上視不能；右側(cè)軀體麻木，右側(cè)額部及面部淺覺不能；右側(cè)軀體麻木，右側(cè)額部及面部淺覺得減退；肌力右側(cè)得減退；肌力右側(cè)4級，右側(cè)級，右側(cè)babinski征陽性征陽性。LOGO術前影像術前影像術前術前MRILOGO 術前術前CTLOGO術前術前DTI檢查檢查內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束內(nèi)囊后

6、肢中上下走形的纖維束腫瘤腫瘤內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束腫瘤腫瘤內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束腫瘤腫瘤LOGO術前診斷術前診斷LOGO治療治療v采用哪種手術入路？采用哪種手術入路？v采用右額開顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦腫采用右額開顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦腫瘤切除術瘤切除術LOGO開顱表示圖開顱表示圖骨瓣開窗范圍骨瓣開窗范圍硬膜剪開范圍硬膜剪開范圍左額開顱左額開顱LOGO影像表示圖影像表示圖切開后界切開后界中央前溝中央前溝LOGO病例病例2簡單手術流程簡單手術流程第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步沿中線在左沿中線在左額做一弧形

7、額做一弧形切口，向后切口，向后至冠狀縫至冠狀縫沿縱裂分別，沿縱裂分別，切開胼胝體切開胼胝體約約2厘米，厘米，進入左側(cè)側(cè)進入左側(cè)側(cè)腦室腦室在丘腦后部及在丘腦后部及丘紋靜脈內(nèi)側(cè)丘紋靜脈內(nèi)側(cè)切開，有暗黑切開，有暗黑色血性液流出，色血性液流出，去除血腫后，去除血腫后，可見在丘腦后可見在丘腦后部外側(cè)，部外側(cè)，血腫外側(cè)壁血腫外側(cè)壁有異常血管有異常血管團，仔細分團，仔細分別后電凝切別后電凝切除。除。LOGO病例病例2術后情況術后情況術前雙眼上視不能術前雙眼上視不能左側(cè)瞼裂較右側(cè)小左側(cè)瞼裂較右側(cè)小術后雙眼可上視術后雙眼可上視左側(cè)瞼裂恢復正常左側(cè)瞼裂恢復正常LOGO病例分析病例分析v 兩例患者均為丘腦后部病變，

8、病例1思索丘腦囊性病變壓迫中腦導水管，導致梗阻性腦積水，從而產(chǎn)生了顱高壓病癥，導致視力下降。結(jié)合術前MRI囊性病變位于丘腦外表，從上面入路可直接到達囊壁的邊緣，沒有重要的構造，損傷最小，所以思索為最正確入路。前中央溝前中央溝切開后界切開后界冠狀縫冠狀縫LOGO病例分析病例分析v 病例2思索丘腦后部的海綿狀血管瘤伴出血，術前患者右側(cè)肌力減退，思索患者內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束及其它纖維束受壓移位，行DTI檢查示內(nèi)囊后肢纖維束被推向后外側(cè)，不宜采用行三角區(qū)入路。經(jīng)側(cè)腦室上面入路可在丘腦后部內(nèi)側(cè)切開，可以避開被推擠向后外側(cè)的纖維束。被推擠向后外側(cè)的纖維束被推擠向后外側(cè)的纖維束LOGO病例總結(jié)病例總結(jié)v兩個

9、病例均行經(jīng)胼胝體前經(jīng)側(cè)腦室入路病變切除兩個病例均行經(jīng)胼胝體前經(jīng)側(cè)腦室入路病變切除術，對腦組織損傷小，均獲得了良好的效果。病術，對腦組織損傷小，均獲得了良好的效果。病例例1經(jīng)鎖孔開顱，在術區(qū)顯露和操作方面跟病例經(jīng)鎖孔開顱，在術區(qū)顯露和操作方面跟病例2比較無明顯差別，經(jīng)鎖孔開顱胼胝體前經(jīng)側(cè)腦比較無明顯差別，經(jīng)鎖孔開顱胼胝體前經(jīng)側(cè)腦室入路對于丘腦后部病變的切除不失為一種較好室入路對于丘腦后部病變的切除不失為一種較好的手術入路。的手術入路。LOGO經(jīng)胼胝體入路文獻回想經(jīng)胼胝體入路文獻回想v 經(jīng)胼胝體人路是Apuzzo在1982年首先提出的它適宜于三腦窒前部腫瘤切除，由于僅切開胼胝體前部，不會引起功能妨

10、礙。v 引自：ApuzzoML, Chikovani OK, Gott PS, et al. Transcallosal approaches for lesio - ns affecting the third ventricle: surgical considerationsand consequenc - es J . Neurosurgery, 1982, 10: 547554.v Dandy 首先采用經(jīng)縱裂胼胝體入路到達三腦室。v 引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third ventri

11、cle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189LOGO經(jīng)胼胝體前入路要點經(jīng)胼胝體前入路要點v 馬振宇等以冠矢交點作為開顱的后界，在冠狀縫向前2cm之間，向雙耳連線垂直分別縱裂，縱行切開胼胝體2cm。v 引自：馬振宇，張玉棋，羅世褀.經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除兒童第三腦室腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16：207-209.v Shucart 引薦在中線從冠狀縫到雙側(cè)外耳道的假想連線，這條線正好位于室間孔的上方。v 引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscortical approaches.in:Apuz

12、zo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and Wilkins,1987.303-325.LOGO經(jīng)胼胝體前入路要點經(jīng)胼胝體前入路要點v 在右側(cè)半球內(nèi)面以中央前溝為界,三腦室前部腫瘤在前面切開,后部腫瘤可在后面切開2厘米;超越2. 5 厘米,術后易出現(xiàn)沉默癥和失結(jié)合綜合癥。有限的胼胝體切開( 2. 5cm) ,術中對扣帶回,穹窿的損傷以及補充運動區(qū):丘腦,底節(jié)的血循環(huán)遭到干擾有關。v 引自：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R, et al. Transcallosal removal

13、 of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study J . Neurosurgery, 2019, 36: 117122.v Rhoton以為切開胼胝領會引起記憶喪失，不只與手術入路有關,還與術中切除病變時的操作累及到隔區(qū)、乳頭體、穹窿、丘腦前部的病變有關。v 引自：Wen H T,Rhoton A L ,Oliveira E. Transchoroidal approach to the third ventricle :an anatomic study of the choroidal fissure andits clinical applicatioJ.Neurosurgery ,2019 ,42(6) :12051217.LOGO丘腦相關解剖丘腦相關解剖v 丘腦腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的1。內(nèi)側(cè)和下方鄰第三腦室和下丘腦，外鄰內(nèi)囊。腫瘤切除時如損傷周圍構造將導致不良后果。LOGO丘腦腫瘤相關手術入路丘腦腫瘤相關手術入路v丘腦腫瘤相關的手術入路：經(jīng)額葉皮質(zhì)造漏經(jīng)丘腦腫瘤相關的手術入路：經(jīng)額葉皮質(zhì)造漏經(jīng)側(cè)腦室前角入路側(cè)腦室前角入路 頂葉皮