1、低血糖的危害及處理概要低血糖的危害低血糖的危害(wihi)(wihi)及處及處理理 廣州市紅十字會廣州市紅十字會(hngshzhu)醫(yī)院醫(yī)院 骨一科胡淑儀骨一科胡淑儀第一頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要案例(n l)1畢女士畢女士, 67歲歲, 2型糖尿病型糖尿病8年年,血糖控制血糖控制理想理想.有高血壓史有高血壓史6年年, 冠心病史冠心病史1年年. 因因為昏迷為昏迷(hnm)而入院而入院,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗死經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗死.經(jīng)有關(guān)治療后心電圖經(jīng)有關(guān)治療后心電圖,心肌酶譜等示明顯心肌酶譜等示明顯改善改善,但患者仍昏迷不醒但患者仍昏迷不醒, 2日后患者死日后患者死亡亡.我們忽略了什么我們

2、忽略了什么?第二頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在理想(lxing)范圍所帶來的益處.Cryer PE et al Diabetes Care, 2003, 26 (6): 1902-1912第三頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要糖尿病患者(hunzh)低血糖的定義2.8 mmol/L?3.3 mmol/L?3.9 mmol/L?ADA低血糖工作組 2005報告(bogo)第四頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖的定義(dngy)l 非糖尿病患者非糖尿病患者(hunzh)低血糖低血糖 血糖2.8mmol/Ll

3、糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖 血糖3.9mmol/L 第五頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要嚴重神經(jīng)低血糖癥嚴重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低意識水平降低驚厥驚厥昏迷昏迷神經(jīng)生理學(xué)機神經(jīng)生理學(xué)機能障礙能障礙誘發(fā)的反應(yīng)誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作自發(fā)的自發(fā)的神經(jīng)低血糖神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放拮抗激素釋放胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺素腎上腺素 3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認知功能障礙認知功能障礙無法完成復(fù)雜無法完成復(fù)雜任務(wù)任務(wù)EEG改變發(fā)作改變發(fā)作3.0mmol/L1.5mmol/L

4、不同血糖水平(shupng)的低血糖反應(yīng)第六頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖癥狀(zhngzhung)震顫、出汗(ch hn)、焦慮、惡心、潮熱、心悸、戰(zhàn)栗疲勞、頭暈、混亂、注意力不集中、定向(dn xin)障礙饑餓、虛弱、視物模糊、昏昏欲睡第七頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖反應(yīng)(fnyng)和無癥狀低血糖l糖尿病患者低血糖反應(yīng)糖尿病患者低血糖反應(yīng) 血糖快速下降，即使血糖高于5mmol/L，出現(xiàn)明顯交感興奮癥狀(zhngzhung)l無癥狀性低血糖無癥狀性低血糖 血糖2.8mmol/L，而無臨床癥狀者，可直接進入意識障礙狀態(tài) 慢性反復(fù)低血糖，如胰島細胞瘤、年老及兒童、

5、糖尿病病程長者 第八頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要大部分的低血糖是未察覺(chju)的DCCT中的低血糖即時低血糖的危險(wixin)幾乎超過了糖尿病長期并發(fā)癥Banting lecture ADA 2007第九頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖的危害(wihi)l1型糖尿病患者中至少4%死于嚴重低血糖l心血管系統(tǒng)l神經(jīng)系統(tǒng)l其他(qt)：眼睛、腎臟l社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）l損害心理健康和家庭關(guān)系第十頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖導(dǎo)致(dozh)神經(jīng)缺糖性改變低血糖影響大腦能量供應(yīng)(gngyng)，導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性腦損害糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，腦脊液中血糖水平更低

6、，其神經(jīng)損害遠較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴重低血糖時，氨基酸脫氨基形成氨根離子，代謝性酸消耗增多且乳酸形成減少，使腦內(nèi)PH值增加，引起嗜酸性神經(jīng)元細胞死亡神經(jīng)缺糖6小時以上將造成永久性腦損害第十一頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要飲食過少用藥過量(guling)/不合理不按時進食運動過量/勞動過度空腹飲酒其他：如腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰島素抗體等第十二頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要醫(yī)源性低血糖的發(fā)生(fshng)l胰島素治療(zhlio)的1型糖尿病l胰島素治療的2型糖尿病l口服藥治療的2型糖尿?。ㄒ葝u素促泌劑）第十三頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖的處理(chl

7、)神智清醒者1520克快速起效的糖類（23片葡萄糖片劑、1杯果汁或非減肥汽水、46塊小硬糖等）15分鐘后復(fù)查血糖血糖仍3.9mmol/L，再給以1520克，15分鐘再復(fù)查血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物一般不主張一開始(kish)就食用巧克力塊、松餅、蛋糕等第十四頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖的處理(chl)神智不清者靜脈推注50的高糖25g15分鐘復(fù)查血糖血糖仍低于3.9mmol/L，再靜推高糖25g，必要時重復(fù)，直至患者清醒繼以靜脈點滴10葡萄糖液，數(shù)分鐘后血糖儀測血糖，以后反復(fù)多次測血糖以調(diào)整靜滴速率，使血糖維持在61

8、0mmol/L靜推葡萄糖有困難的嚴重(ynzhng)低血糖癥,可采用胰高血糖素1mg皮下、肌肉或靜脈注射 ，1025分鐘起效，25分鐘無反應(yīng)不主張再次給藥。維持時間短，11.5小時后必須讓患者進食或靜脈給予葡萄糖，預(yù)防再次低血糖；主要副作用為惡心、嘔吐第十五頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要低血糖處理(chl)神智不清者氫化可的松：如果患者血糖已維持在200 mg/dl的水平一段時間，但仍神志不清，可考慮靜脈輸入氫化可的松100 mg，每4小時1次，共12小時，以利患者的恢復(fù)。甘露醇：經(jīng)上述處理反映仍不佳或昏迷狀態(tài)持續(xù)時間較長者，很可能(knng)伴有較重的腦水腫，可使用20%甘露醇治療在

9、胰島B細胞瘤患者靜推高糖后降促進胰島素不適量分泌，必須繼以靜滴葡萄糖或進食碳水化合物第十六頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要嚴重(ynzhng)低血糖的預(yù)防l糖尿病教育糖尿病教育 監(jiān)測血糖，應(yīng)注意監(jiān)測睡前血糖 低血糖反應(yīng)征兆 胰島素治療患者的飲食定時定量、少食多餐 發(fā)生低血糖時的自救處理l合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、個體化、劑量合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、個體化、劑量(jling)、與其他藥物的相互作用）、與其他藥物的相互作用）第十七頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要夜間(y jin)低血糖的預(yù)防常規(guī)監(jiān)測睡前血糖, 如血糖為6.6mmol/L或以下, 加餐睡前使用中效胰島素者, 常

10、規(guī)加餐如白天運動量增加, 睡前點心量增加盡可能用長效胰島素替代(tdi)中效胰島素測3AM血糖: 每周一次, 或運動增加, 飲食減少及用藥調(diào)整后預(yù)混胰島素的問題第十八頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要案例(n l) 2.1華先生華先生,60歲歲, 空腹空腹(kngf)血糖均在血糖均在5.6mmol/L以下以下. 測過血糖后爬山測過血糖后爬山, 運動運動后回家吃早餐后回家吃早餐, 早餐后血糖特別高早餐后血糖特別高, 往往往往超過超過16.7mmol/L, 中餐后及晚餐血糖尚中餐后及晚餐血糖尚可可.請分析原因請分析原因第十九頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要案例(n l) 2.2如此如此2

11、年后的某一次運動后年后的某一次運動后, 患者患者(hunzh)在在沒有任何征兆下昏迷不醒而入急診室沒有任何征兆下昏迷不醒而入急診室, 測血糖測血糖1.6mmol/L.怎么沒有低血糖癥狀怎么沒有低血糖癥狀?第二十頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要長期反復(fù)低血糖可引起自主神長期反復(fù)低血糖可引起自主神經(jīng)經(jīng)(z zh(z zh shn jn shn jn) )功能衰竭功能衰竭血糖血糖已經(jīng)激發(fā)機體升糖機制已經(jīng)激發(fā)機體升糖機制僅僅一次輕微的低血糖就能引起僅僅一次輕微的低血糖就能引起(ynq)接下來的接下來的24小時腎上腺素反應(yīng)減弱小時腎上腺素反應(yīng)減弱如果在下一個如果在下一個24小時內(nèi)發(fā)生另一次低血糖小

12、時內(nèi)發(fā)生另一次低血糖,那那么血糖要降的更低才能引起保護性拮抗么血糖要降的更低才能引起保護性拮抗頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴重低血糖頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴重低血糖的危險的危險Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40: 223-226第二十一頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要 引起機體對低血糖感知減退的原因引起機體對低血糖感知減退的原因(yunyn) I 既往多次發(fā)生低血糖的患者對低血糖的感知差既往多次發(fā)生低血糖的患者對低血糖的感知差 平時血糖水平較低、血糖控制非常好的人平時血糖水平較低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%） 平時血糖水平緩

13、慢及逐漸下降的人平時血糖水平緩慢及逐漸下降的人 合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人 糖尿病史很長的人糖尿病史很長的人第二十二頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要 引起機體對低血糖感知引起機體對低血糖感知(gnzh)減退的原因減退的原因 II 應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài) 飲酒后飲酒后12小時小時 沒有生活自理能力或自理能力很差的人沒有生活自理能力或自理能力很差的人 某些藥物影響：某些藥物影響：如如受體阻滯劑：心得安，倍他受體阻滯劑：心得安，倍他 樂克、氨酰心安等藥物樂克、氨酰心安等藥物第二十三頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要未感知(gnzh)低血糖 07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:00 8:0012.0016.0020.0024:00 5 hours of hypo3,022,0第二十四頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要重要(zhngyo)措施監(jiān)測監(jiān)測(jin c)血糖！血糖！第二十五頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要謝謝(xi xie)第二十六頁，共二十七頁。低血糖的危害及處理概要內(nèi)容(nirng)總結(jié)低