病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范國(guó)家衛(wèi)健委2021年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范國(guó)家衛(wèi)健委2021年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指員在醫(yī)療活動(dòng)中文字、符號(hào)、圖表、圖像、切片等數(shù)據(jù)的總和，包括門(mén)（急診）病歷和住院病歷。第二條病歷書(shū)寫(xiě)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑墨水、碳，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的符合病歷保存的要求。第五條病歷應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)。常見(jiàn)的外語(yǔ)以及未經(jīng)正式中文翻譯的癥狀、體征和疾病的名稱可以用外文書(shū)寫(xiě)。第六條病歷書(shū)寫(xiě)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病案書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)在誤上劃雙線，保持原始記錄清晰易讀，并由修改人簽名注明修。不得用刮擦、粘貼、涂刷等方法遮蓋或去除原。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)能力的實(shí)際情況，經(jīng)構(gòu)認(rèn)定后，填寫(xiě)病歷。第九條病歷書(shū)寫(xiě)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條經(jīng)患者書(shū)方可進(jìn)行的醫(yī)療應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。不具備完全民事行為能力的，由其法定代表人簽署；病人因病不能簽字的，由其授權(quán)人員簽字；為搶救病人，法定代表人或授權(quán)人不能及時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)不宜向患者說(shuō)明，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章門(mén)（急診內(nèi)容及要求第十一條門(mén)（急歷內(nèi)容包括門(mén)（病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）像檢查資料等。第十二條門(mén)（急診）病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生日期、國(guó)籍、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過(guò)敏史等內(nèi)容。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)包括患者姓名、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門(mén)（病歷分為初始病歷和隨訪病歷。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。隨訪病歷的書(shū)面包括治療時(shí)間、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)、醫(yī)生簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間體到分鐘。第十四條門(mén)診）病歷由接診醫(yī)生在患者時(shí)及時(shí)填寫(xiě)。第十五條急診留是急診患者因病留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷的內(nèi)容和要求第十六條住院病包括住院病案首院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記醫(yī)師在患者入院過(guò)詢問(wèn)、體檢、輔助檢查等方式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析、書(shū)分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院和出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院和死亡記錄。入院記錄次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；4小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條錄取記求和內(nèi)容。（一）患者一般括姓名、性別、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主要投訴指促使患者就醫(yī)的主要癥狀（或體征）和持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是本次疾病的發(fā)生、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病率：記錄發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)、發(fā)急程度、前驅(qū)癥狀、的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)先后順序描要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄病后到入院前，在院內(nèi)、外檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病后的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、尿液和體重。與本次疾病雖無(wú)系、但仍需治療疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往病史指患者過(guò)去的健康和疾病。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、病史、感染史、接種史、手術(shù)創(chuàng)傷史、食