1、肝硬化并消化道出血肝硬化并消化道出血 護(hù)理查房護(hù)理查房 胡紅玉胡紅玉 查房目的查房目的上下消化道出血的鑒別診斷與病因上下消化道出血的鑒別診斷與病因出血量的估計(jì)及臨床意義出血量的估計(jì)及臨床意義再次出血的判斷再次出血的判斷相應(yīng)出血期的護(hù)理及觀察要點(diǎn)相應(yīng)出血期的護(hù)理及觀察要點(diǎn) 肝硬化定義：不同病因引起的慢性彌漫性肝病，臨床表現(xiàn)主要是肝功能損害和門靜脈高壓。病因：病毒性肝炎（乙，丙，丁肝）；慢性酒精性中毒；藥物或化學(xué)毒物；膽汁淤積；循環(huán)障礙；遺傳和代謝疾病；血吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征，消化系統(tǒng)癥狀；出血和貧血；內(nèi)分泌失調(diào)（雌激素增多，醛固酮和抗利尿激素增多）門靜脈高壓的臨床

2、表現(xiàn)：脾大；側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放；腹水并發(fā)癥；腎衰；肝肺綜合癥 1食管下段和胃底靜脈交通支2 直腸下段肛管交通支3 前腹壁交通支4腹膜后交通支 消化器官 A消化道出血的臨床表現(xiàn)-嘔血和黑便 一般情況下，幽門以上大量出血常表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 但如幽門以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入腸內(nèi)，則亦僅見(jiàn)黑便。幽門以下出血量大、速度快，液返流入胃，可兼有嘔血。嘔出血液的色澤取決于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間。黑便的色澤同樣取決于血液在腸道時(shí)間的長(zhǎng)短。B消化道出血的臨床表現(xiàn)-失血性周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭的程度與出血的速度、數(shù)量以及機(jī)體代償機(jī)能有關(guān)。見(jiàn)下表：消化道出血的臨床表現(xiàn)-失血量 臨床

3、癥狀少量失血 可以無(wú)癥狀500ml1000ml 可出現(xiàn)乏力、心悸、口渴等癥狀，血壓多無(wú)改變。1000ml，且失血速度快。 可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭在出血性休克早期血壓可以正常，甚至于偏高，故不能只依據(jù)血壓判斷病情。C發(fā)熱多數(shù)患者在休克被控制24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)25天。 上消化道與下消化道出血可根據(jù)以下幾點(diǎn)，綜合分析加以鑒別： 1 出血方式嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。 2 血便顏色顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。 3 大便性狀血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在

4、糞便表面、或大便時(shí)滴血者為下消化道出血。 4 伴隨癥狀便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。 5 病因病史既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無(wú)上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。 下消化道出血病因1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結(jié)腸疾病 細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、

5、小腸 1.糞便常規(guī)，隱血試驗(yàn)，糞便培養(yǎng) 2.血常規(guī)，凝血酶原時(shí)間。3.肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。4.口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。5.放射性核素顯像檢查。6.選擇性動(dòng)脈造影對(duì)小腸出血診斷意義較大 肝臟病人的特有體格檢查眼部的檢查移動(dòng)性濁音的檢查 消化道出血的輔助檢查喻某，男，喻某，男，39歲歲 2010.12.31入院入院2011.1.10現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者患者12.31無(wú)明顯誘因無(wú)明顯誘因 惡心嘔吐，上腹不適，解黑惡心嘔吐，上腹不適，解黑便便2次約次約200g，無(wú)頭昏及心慌。于下午，無(wú)頭昏及心慌。于下午16時(shí)門診以時(shí)門診以“肝硬肝硬化并消化道出血化并消化道出血”收入院。收入

6、院。主訴：解黑便兩次。主訴：解黑便兩次。既往史：既往史：2001年脾切除術(shù)年脾切除術(shù) 乙肝病史二十余年乙肝病史二十余年 1995年發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水年發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水 無(wú)血吸蟲(chóng)接觸病史無(wú)血吸蟲(chóng)接觸病史 輔助檢查：輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶 56 尿素氮尿素氮 9.19（2.5-6.2） 血氨血氨 72.1（0-55.8） 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶 70 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 67（0-40）RBC 3.041012 /L 血紅蛋白血紅蛋白 9612.31-1.3 無(wú)嘔吐，間斷解黑便約200g，患者精神欠佳，意識(shí)清楚，給予止血、護(hù)肝、抗炎、補(bǔ)液等支持治療1.3 杜秘克130ml灌腸后解黑便約500

7、g RBC ：2.02 1012 /L 血紅蛋白血紅蛋白52 給予輸紅細(xì)胞給予輸紅細(xì)胞4u ，血漿，血漿200ml 護(hù)理診斷A 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，體液不足B 有感染的危險(xiǎn)C 潛在并發(fā)癥：血容量不足；再次出血D 發(fā)熱E 活動(dòng)無(wú)耐力F 恐懼A 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，體液不足B 有感染的危險(xiǎn)C 潛在并發(fā)癥：血容量不足；再次出血E 活動(dòng)無(wú)耐力F 恐懼 A 血容量不足的護(hù)理措施體位（平臥位并將下肢略抬高）治療護(hù)理：建立兩條以上的上肢靜脈通路（輸血，輸液及止血藥加壓素的用藥） 生命體征的監(jiān)測(cè)；精神意識(shí)的觀察；血生化及出入量的監(jiān)測(cè)； 周圍循環(huán)狀況的觀察 出血量的估計(jì) 再次出血的判斷 B 感染危險(xiǎn)的護(hù)理措施 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化

8、觀察患者痰的顏色，性質(zhì)及量 做好生活護(hù)理（口腔護(hù)理等減少不良刺激） 心理護(hù)理：出血期絕對(duì)臥床休息的重要性，做好溝通，緩解患者壓力 1.4 無(wú)嘔吐，頻繁解黑便約550ml，T36.4 P72次|分 R20次|分 BP80|60mmHg RBC ：2.25 1012 /L 血紅蛋白血紅蛋白58 大便潛血（大便潛血（+) 給予輸紅細(xì)胞給予輸紅細(xì)胞4u ，血漿，血漿200ml 于于21：30轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU治療治療1.5 凌晨凌晨2-4點(diǎn)間斷解點(diǎn)間斷解暗紅色暗紅色血便約血便約530ml,予垂體予垂體20 滴滴|分滴入，去甲腎上腺素分滴入，去甲腎上腺素2mg稀釋后口服輸稀釋后口服輸4u紅細(xì)胞，血漿紅細(xì)胞，血漿

9、200ml B超提示：腹腔積液超提示：腹腔積液外一科會(huì)診外一科會(huì)診:上三腔二囊管，胃底管充氣上三腔二囊管，胃底管充氣120ml，100ml鹽水牽引鹽水牽引血生化：血生化： RBC:2.83 1012 /L , 血紅蛋白血紅蛋白86, 血小板血小板721.6-1.8 間斷發(fā)熱，間斷發(fā)熱，T38.7，間斷解黑便約，間斷解黑便約500ml 胸片示：兩中下肺感染，右側(cè)胸腔少量積液胸片示：兩中下肺感染，右側(cè)胸腔少量積液血生化：血生化：WBC：30.9 1012 /L 予白蛋白，止血，護(hù)肝，頭哌抗炎，三腔二囊管壓迫止血，補(bǔ)液等治療三腔二囊管壓迫止血，補(bǔ)液等治療 護(hù)理診斷血容量不足潛在并發(fā)癥：肝性腦病，失血性休克伴呼衰有皮膚完整性受損及受傷的危險(xiǎn)焦慮活動(dòng)無(wú)耐力發(fā)熱A 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情：生命體征（有無(wú)休克表現(xiàn)）；監(jiān)測(cè)血生化（血氨及血常規(guī)電解質(zhì)平衡）；神志變化（肝昏迷的前兆）B 保護(hù)肛周皮膚（溫水擦洗，凡士林涂擦）C 留置三腔二囊管期間防創(chuàng)傷，窒息，誤吸D 保證患者休息（避免聲，光的刺激），操作輕柔 護(hù)理措施 病情惡化期1.9 22:00 spo2 83%,自覺(jué)胸悶，呼吸困難，面罩給氧，多索組滴入，spo2 94%，意識(shí)清楚，精神極差。1.10 6：00 意識(shí)嗜睡嗜睡，頻繁解血便共約1000ml，尿少，