1、上消化道出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。 病情觀察 生命體征 嘔血、便血 尿量 神志、四肢 有無(wú)再出血跡象病情觀察1、嚴(yán)密觀察生命體征 （1）對(duì)血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。 （2）對(duì)脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。 （3）對(duì)體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，

2、若體溫38.5 ，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。嘔血多呈咖啡色血紅素 胃酸 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化亞鐵2、觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量 出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便。病情觀察病情觀察出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）病情觀察3、觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，大出血后，可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尤其在補(bǔ)鉀前要觀察尿量，所以要正確觀察24h出入量，尤其尿量的變化。病情觀察4、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無(wú)明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡

3、漠、四肢厥冷等休克癥狀。病情觀察5、觀察有無(wú)再出血跡象 繼續(xù)出血或再出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理： 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞色稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 經(jīng)輸液和輸血處理后血壓無(wú)明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化。 血常規(guī)中紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降。 尿量正常但血尿素氮持續(xù)增高。急 救 護(hù) 理 平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔、鼻腔血跡，保持呼吸道通暢，引起窒息，給予氧氣吸入 備好急救物品及藥品 立即建立兩條以上靜脈通路，快速補(bǔ)液，必要時(shí)加壓輸液， 急查血常規(guī)，及時(shí)配血、輸血 配合醫(yī)生采取積極有效的止血措施 保持環(huán)境安靜，減輕患者緊張、恐懼心理一般護(hù)理1、環(huán)

4、境： 保持周圍環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進(jìn)止血。2、體位、休息： 出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動(dòng)。一般護(hù)理3、飲食護(hù)理 嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后12天進(jìn)食流質(zhì)飲食。 小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過(guò)渡到軟食。 病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡 一般護(hù)理4、口腔護(hù)理： 每次嘔血后，及時(shí)做好口腔護(hù)理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時(shí)能增加患者舒適感5、皮膚護(hù)理： 保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血

5、、便后及時(shí)清潔用物 ；經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。診療護(hù)理 （一） 迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb60達(dá)1620h。治療有效，可顯著降低再出血率藥物治療藥物治療 （2 2）抑制胃酸分泌藥）抑制胃酸分泌藥pH對(duì)止血過(guò)程的影響 止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) pH 5.4 以下 血小板不能聚集

6、及凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解（3）降門脈壓藥 1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素 2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽） 4、心得安（心率減慢25）藥物治療藥物治療中藥治療-止血散中醫(yī)認(rèn)為上消化道出血主要是血從胃絡(luò)溢出，離經(jīng)之血總屬瘀血，治則是先止血后祛瘀；用中藥方止血散治療上消化道出血療效頗佳用生大 黃2000g 、五倍子 1500g 、甘草1000g ， 先取藥洗凈曬干。然后分別磨 粉過(guò)細(xì) 篩， 再分裝成小袋備用 ，每小袋 內(nèi)含生大黃 2g 、五倍 子 15g 、甘草 lg患者住院后常規(guī)輸液 ，必要時(shí)輸 血

7、。服用止血散，以開水 約 3 0 m l 調(diào)勻止血散 ，置涼后服下， 每次一袋，每日三次新進(jìn)展新進(jìn)展 預(yù)見性護(hù)理 提高上消化道出血患者搶救成功率，須警惕高危人群，加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié) 高發(fā)期觀察。 對(duì)單次出血量大、多次大量出血史、 24h 內(nèi)反復(fù)大量嘔血、食管胃底靜脈曲張破裂出血和有明顯動(dòng)脈硬化的老年患者等易發(fā)生再次出血，應(yīng)密切觀察 。 在夜間和晚餐前后等出血高發(fā)時(shí)間段， 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度 加強(qiáng)夜間值班巡視， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期出血征兆， 如咽部發(fā)癢、胃部不適 、惡心 欲嘔等應(yīng)有警惕嘔血可能。若腹部不適 、腹脹 、腸鳴音亢進(jìn)等應(yīng)警惕便血可能; 同時(shí)還須分析個(gè)體出血癥狀差異， 采取相應(yīng)搶救措施對(duì)癥

8、護(hù)理 嚴(yán)重者應(yīng)吸氧；處于休克狀態(tài)者注意保暖；精神緊張者給予安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。心理護(hù)理 心理護(hù)理是指在護(hù)理全過(guò)程中，由護(hù)士通過(guò)各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達(dá)到其自身的最佳身心狀態(tài). 消化道出血是不良刺激，易使患者產(chǎn)生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復(fù)出血、反復(fù)住院，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者感到前途暗淡，產(chǎn)生悲觀消極的情緒，對(duì)治療失去信心，因此要求醫(yī)護(hù)人員要與患者建立良好的醫(yī)療人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員從容的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、認(rèn)真的解答、果斷的決策、沉著冷靜熟練的操作，都可給患者安全感，解除精神緊張和恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。同時(shí)要告訴患者家屬不遠(yuǎn)離患者，允許陪伴，使患者有安全感。 健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向家屬介紹一些疾病的常識(shí)，使之對(duì)治療過(guò)程有一定了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問(wèn)題。幫助患者掌握有關(guān)疾病的病因、預(yù)防治療知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)。2.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排生活