1、醫(yī) 學(xué) 院 教 案（理論課用）課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課教師李史清職稱主治醫(yī)師授課對(duì)象專業(yè)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2007年級(jí)中醫(yī) 班（組）授課時(shí)間2013年11月 22 日 4-6節(jié)計(jì)劃學(xué)時(shí)3授課課題：3、痛病教學(xué)目的與要求：了解頭痛病的病因病機(jī)，掌握頭痛病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，掌握頭痛病的辨 證分型、治則方案。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 頭痛病的診斷、辨證以及頭痛病的治療教學(xué)法：課堂講述和講解為主，結(jié)合圖片演示教學(xué)手段、用具：幻燈教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：一、定義和概念（5分鐘）二、病因病機(jī)（10分鐘）三、臨床表現(xiàn)（5分鐘）四、輔助檢查（10分鐘）五、診斷（5分鐘）五、鑒別診斷（5分鐘）五、辨證論治（25

2、分鐘）各型頭痛病的辨證特點(diǎn)及治療。熟記各型的代表力藥。六、西醫(yī)治療（5分鐘）七、病例分析（5分鐘） 八、小結(jié)（5分鐘）思考題：一、頭痛病如何與肝脾腎三臟相關(guān) 二、臨床上如何根據(jù)頭痛部位選擇引經(jīng)藥參考書：黃帝內(nèi)經(jīng)、金匱要略、景岳全書執(zhí) 行 教 案 的 自 我 分 析教或 研觀 室摩 指教 導(dǎo)學(xué) 教意 師見(jiàn)備注教案內(nèi)容細(xì)目一：概述一、頭痛的概念及源流1 .頭痛的概念頭痛是以頭痛為主要表現(xiàn)的病證，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可見(jiàn)于多種疾病的過(guò)程 中。2 .頭痛的源流頭痛一證首載于內(nèi)經(jīng)，在素問(wèn)風(fēng)論中稱之為“首風(fēng)” “腦風(fēng)”， 并指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因。傷寒論中論及太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰病均有頭痛的見(jiàn)

3、證， 此因三陽(yáng)經(jīng)脈俱上會(huì)于頭， 厥陰經(jīng)脈亦會(huì)于巔， 故邪客諸經(jīng)，循經(jīng)上逆，發(fā)為頭痛。傷寒論還記載了頭痛各類不同證候的不同治法，如治療厥陰頭痛，“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之"。李東垣在東垣十書中，將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血 俱虛頭痛、厥逆頭痛等。 丹溪心法中補(bǔ)充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并提出 若頭痛不愈可加引經(jīng)藥， 言：“頭痛需用川苜，如不愈各加引經(jīng)藥。 太陽(yáng)川苜， 陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！辈糠轴t(yī)著中還記載有“頭風(fēng)” 一名，王肯堂在證治準(zhǔn)繩中論述：“淺而近者名頭痛，其痛猝然

4、而至，易 于解散速安也。深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止無(wú)常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也。"清代醫(yī)家王清任倡瘀血之說(shuō)，用血府逐瘀湯治之。二、頭痛與西醫(yī)病名的關(guān)系本篇所討論主要為血管性頭痛、緊張性頭痛、頭部外傷后頭痛、部分顱內(nèi) 疾病、神經(jīng)官能癥等。細(xì)目二：病因病機(jī)一、頭痛的常見(jiàn)病因內(nèi)因：情志失調(diào)，先天不足，房室不節(jié)，飲食勞倦，體虛久病，頭部外傷， 跌仆閃挫。外因：感受風(fēng)寒濕熱之邪，以風(fēng)邪為主要病因。二、頭痛發(fā)病總的病機(jī)及轉(zhuǎn)化病位：外感頭痛在表，內(nèi)傷頭痛在肝腎。外感頭痛多為外邪壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通，頭竅被擾而致。內(nèi)傷頭痛多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。外感頭痛之病性多屬表屬實(shí)，內(nèi)傷頭痛病性較為復(fù)雜，氣血虧虛

5、、腎精不 足之頭痛多屬虛證，肝陽(yáng)、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實(shí)證。細(xì)目三：類證鑒別一、外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別要點(diǎn)外感頭痛者多有起居不慎、感受外邪的病史，起病較急，病勢(shì)較劇，多表 現(xiàn)為掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛，痛無(wú)休止。內(nèi)傷頭痛者常有飲食勞倦、房室不節(jié)、病后體虛等病史，一般起病緩慢， 病勢(shì)較緩，多表現(xiàn)為隱痛、空痛、昏痛，痛處固定，痛勢(shì)悠悠，遇勞加重，時(shí) 作時(shí)止。二、根據(jù)頭痛的不同部位判斷其經(jīng)絡(luò)歸屬太陽(yáng)頭痛，多在頭后部，下連于項(xiàng)；陽(yáng)明頭痛，多在前額部及眉棱骨等處； 少陽(yáng)頭痛，多在頭之兩側(cè)，并連及于耳；厥陰頭痛則在巔頂部位，或連目系。三、根據(jù)頭痛的不同性質(zhì)判斷其證候不同頭痛因于痰濕者，重墜或脹；

6、肝火者，跳痛；寒厥者，冷痛而刺痛；陽(yáng)亢 者，痛而脹；氣血、肝腎陰虛者，隱痛綿綿或空痛。細(xì)目四：辨證論治一、頭痛的治療原則外感頭痛多屬實(shí)證，治療當(dāng)以疏風(fēng)祛邪為主， 兼用散寒、祛濕、清熱之品。 內(nèi)傷頭痛多屬虛證或虛實(shí)夾雜證，虛者宜滋陰養(yǎng)血、益腎填精；虛實(shí)夾雜者， 宜扶正祛邪兼顧。二、風(fēng)寒、風(fēng)熱和風(fēng)濕外感頭痛的主癥、治法和方藥1 .風(fēng)寒頭痛主癥：頭痛時(shí)作，痛連項(xiàng)背，惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，口不渴，苔薄白，脈浮緊。治法：疏散風(fēng)寒止痛。代表方：川苜茶調(diào)散加減。常用藥：川苜、白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、嗣芥、防風(fēng)、薄荷、菊花、蔓 荊子。2 .風(fēng)熱頭痛主癥：頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大

7、 便不暢，或便秘，禳赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方：苜芷石膏湯加減。常用藥：菊花、薄荷、蔓荊子、川苜、白芷、羌活、生石膏。3 .風(fēng)濕頭痛主癥：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便清薄，苔白膩，脈濡。治法：祛風(fēng)勝濕通竅。代表方：羌活勝濕湯加減。常用藥：羌活、獨(dú)活、藁本、川苜、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子。三、肝陽(yáng)、腎虛、血虛、痰濁和瘀血內(nèi)傷等證候的主癥、治法和方藥1 .肝陽(yáng)頭痛主癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦而紅，或兼脅痛, 舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)。代表方：天麻鉤藤飲加減。常用藥：天麻、石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣、鉤藤、菊花、山桅、黃苓、丹皮、桑

8、寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤。2 .血虛頭痛主癥：頭痛而暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡,苔薄白，脈細(xì)弱。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。代表方：加味四物湯加減。常用藥：當(dāng)歸、生地、白芍、首烏、人參、白術(shù)、茯苓、黃茂、川苜、菊 花、蔓荊子、五味子、遠(yuǎn)志、酸棗仁。3 .痰濁頭痛主癥：頭痛昏蒙，胸脫滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。治法：健脾燥濕，化痰降逆。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥：半夏、陳皮、枳殼、厚樸、白術(shù)、茯苓、天麻、白痍藜、蔓荊子。4 .腎虛頭痛主癥：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔, 脈細(xì)無(wú)力。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。代表方

9、：大補(bǔ)元煎加減。常用藥：熟地、枸杞、女貞子、杜仲、川斷、龜板、山萸肉、山藥、人參、 當(dāng)歸、白芍。5 .瘀血頭痛主癥：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方：通竅活血湯加減。常用藥：川苜、赤芍、桃仁、益母草、當(dāng)歸、白芷、細(xì)辛，郁金、全蝎、 娛蚣、僵蠶。四、常見(jiàn)證候治療的加減變化風(fēng)寒頭痛，惡寒明顯，加麻黃、桂枝、川烏；寒邪侵于厥陰經(jīng)脈，癥見(jiàn)巔頂頭痛、干嘔、吐涎沫、四肢厥冷、苔白、脈弦者，用吳茱萸湯去人參，加藁本、川苜、細(xì)辛；寒邪客于少陰經(jīng)脈，癥見(jiàn)頭痛、足寒、氣逆、背冷、脈沉細(xì)， 方用麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川

10、苜。風(fēng)熱頭痛，高熱煩渴、舌紅少津者，可重用石膏。配知母、天花粉、黃苓、 山桅；大便秘結(jié)，腑氣不通，口舌生瘡者，可用黃連上清丸泄熱通腑。風(fēng)濕頭痛，胸悶脫痞、腹脹便清顯著者，加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、覆梗；惡 心、嘔吐者，加半夏、竹茹、生姜；納呆食少者，加麥芽、神曲。肝陽(yáng)頭痛，若肝郁化火，肝火上炎，可選用丹桅逍遙散，去白術(shù)、茯苓，加黃苓、夏枯草、龍膽草、大黃；兼肝腎虧虛，水不涵本，癥見(jiàn)頭痛目澀，視物不明，遇勞加重，腰膝酸軟者，可選用杞菊地黃丸。血虛頭痛，血虛導(dǎo)致氣虛者，可選用補(bǔ)中益氣湯為主方，配合加味四物湯 治療；若血虛陰虛，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上擾者，可在此基礎(chǔ)上再加入平降肝陽(yáng)之 品，如天麻、鉤藤、石決明、菊花等。痰濁頭痛，若痰濕久郁化熱，可用黃連溫膽湯加天麻、白痍藜；若脾氣虛明顯者，可用半夏白術(shù)天麻湯加人參、黃茂。腎精虧虛頭痛，若頭痛而暈，頭面轟熱，面頰紅赤，時(shí)伴汗出，證屬腎陰 虧虛，虛火上炎，去人參，加知母、黃柏，或用知柏地黃丸；頭痛畏寒，面色 白，四肢不溫，腰膝無(wú)力，舌淡，脈細(xì)無(wú)力，證屬腎陽(yáng)不足，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，用 右歸丸或金匱腎氣丸加減。瘀血頭痛，若見(jiàn)氣虛者，加黃茂、當(dāng)歸；若見(jiàn)寒凝血瘀者，加細(xì)辛、桂枝。五、根據(jù)頭痛的不同部位選用不同的“引經(jīng)藥”太陽(yáng)頭痛選用羌活、蔓荊子、川苜；陽(yáng)明頭痛，選用葛根、白芷、知母；少陽(yáng)頭痛，選用柴胡、黃苓、川苜；厥陰頭痛，選用吳茱萸