1、respiratory failure珠江醫(yī)院呼吸科珠江醫(yī)院呼吸科 樊慧珍樊慧珍q各種原因引起的肺各種原因引起的肺通氣通氣和（或）和（或）換氣換氣功能嚴(yán)重功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致交換，導(dǎo)致低氧血癥低氧血癥伴（或不伴）伴（或不伴）高碳酸血癥高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。的綜合征。q在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸空氣，并在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧

2、分壓（況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于高于50mmHg，即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。q呼吸道阻塞性病變呼吸道阻塞性病變q肺組織病變肺組織病變q肺血管疾病肺血管疾病q胸廓胸膜病變胸廓胸膜病變q神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患q型型q缺氧無(wú)缺氧無(wú)CO2潴留，或伴潴留，或伴CO2降低降低（PaO260mmHg， PaCO2降低或正常）。降低或正常）。q見(jiàn)于換氣功能障礙（通見(jiàn)于換氣功能障礙（通氣血流比例失調(diào)、彌氣血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)散功能損害和肺動(dòng)-靜脈靜脈樣分流

3、）樣分流）q型型q缺缺O(jiān)2伴伴CO2潴留潴留（PaO250mmHg）。）。q肺泡通氣不足所致肺泡通氣不足所致q單純通氣不足，缺單純通氣不足，缺O(jiān)2和和CO2的潴留的程度是平的潴留的程度是平行的。行的。q伴換氣功能損害，則缺伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。更為嚴(yán)重。q急性急性q呼吸功能原來(lái)正常呼吸功能原來(lái)正常q突發(fā)原因，引起通氣，突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)。q見(jiàn)于腦血管意外、藥物見(jiàn)于腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等。等。q慢性慢性q代償性慢性呼衰

4、代償性慢性呼衰呼吸呼吸功能損害逐漸加重，雖功能損害逐漸加重，雖有缺有缺O(jiān)2，或伴，或伴CO2潴留，潴留，但通過(guò)機(jī)體代償適應(yīng)，但通過(guò)機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個(gè)人生活活動(dòng)。仍能從事個(gè)人生活活動(dòng)。q失代償性慢性呼衰失代償性慢性呼衰并并發(fā)呼吸道感染，氣道痙發(fā)呼吸道感染，氣道痙攣或氣胸等原因，出現(xiàn)攣或氣胸等原因，出現(xiàn)嚴(yán)重缺嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)。酸中毒的臨床表現(xiàn)。q泵衰竭：泵衰竭： 通氣障礙，通氣障礙，型呼衰型呼衰q見(jiàn)于神經(jīng)、肌肉和胸廓組織的病變見(jiàn)于神經(jīng)、肌肉和胸廓組織的病變q肺衰竭：肺衰竭：換氣障礙，換氣障礙， 型呼衰型呼衰q見(jiàn)于呼吸器官，如氣道、肺和肺血管病見(jiàn)于呼吸器官，如氣道

5、、肺和肺血管病變變q通氣不足通氣不足 q通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)q肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈解剖分流靜脈解剖分流 q彌散障礙彌散障礙 q氧耗量增加氧耗量增加呼吸全過(guò)程示意圖呼吸全過(guò)程示意圖血液和組織中氣體的分壓血液和組織中氣體的分壓kPa(mmHg)動(dòng)脈血?jiǎng)用}血混合靜脈血混合靜脈血 組織組織 PO2 12.9-13.3 5.324(97-100) (40) (30)s PCO2 5.326.126.65(40) (46) (50) 不同類型氣道阻塞呼氣與吸氣時(shí)氣道阻力變化不同類型氣道阻塞呼氣與吸氣時(shí)氣道阻力變化q靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min。qP

6、ACO2=0.863 VCO2/VAqPAO2=(PB-PH2O) FiO2-PaCO2/RqFiO2=0.21， VCO2=0q排除氣體交換障礙排除氣體交換障礙P(A-a)O2=12mmHg， PAO2+ PACO2=140mmHg或或PaO2+ PaCO2=120mmHgq注：注：PAO2肺泡氧分壓肺泡氧分壓， PACO2肺泡二氧化碳分壓肺泡二氧化碳分壓， VCO2每分鐘二氧化碳產(chǎn)量，每分鐘二氧化碳產(chǎn)量， VA肺泡每分鐘通氣量肺泡每分鐘通氣量， PB大氣壓，大氣壓， PH2O水蒸氣壓，水蒸氣壓， FiO2吸氧濃度，吸氧濃度， R呼吸呼吸交換比率交換比率。肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)

7、系肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系q正常每分鐘肺泡通氣量（正常每分鐘肺泡通氣量（VA）4L，肺毛細(xì)血，肺毛細(xì)血管血流量（管血流量（Q）5L，兩者之比為，兩者之比為0.8。 通氣血流通氣血流 正常正常 血流通氣血流通氣 （死腔效應(yīng)）（死腔效應(yīng)） （有效換氣）（有效換氣） （靜動(dòng)脈分流效應(yīng)）（靜動(dòng)脈分流效應(yīng)）通氣血流比例對(duì)氣體交換的影響通氣血流比例對(duì)氣體交換的影響氧離曲線氧離曲線CO2解離曲線解離曲線通氣血流比例失調(diào)，產(chǎn)生缺通氣血流比例失調(diào)，產(chǎn)生缺O(jiān)2，而無(wú)，而無(wú)CO2潴留。潴留。q肺動(dòng)脈的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，常肺動(dòng)脈的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，常見(jiàn)于肺動(dòng)靜脈瘺。見(jiàn)于肺動(dòng)靜脈瘺

8、。q分流量越大，吸氧后提高動(dòng)脈血的氧分壓效果分流量越大，吸氧后提高動(dòng)脈血的氧分壓效果越差，如分流量超過(guò)越差，如分流量超過(guò)30%以上，吸氧不能明顯以上，吸氧不能明顯提高氧分壓。提高氧分壓。q彌散面積彌散面積q肺泡膜的厚度和通透性肺泡膜的厚度和通透性q氣體和血液接觸的時(shí)間氣體和血液接觸的時(shí)間q氣體彌散能力氣體彌散能力q氣體分壓差氣體分壓差q其他，如心排血量、血其他，如心排血量、血紅蛋白含量紅蛋白含量q氧彌散能力僅為二氧化氧彌散能力僅為二氧化碳的碳的120，故在彌散障，故在彌散障礙時(shí)，產(chǎn)生單純?nèi)毖?。礙時(shí)，產(chǎn)生單純?nèi)毖?。q發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰(zhàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加

9、氧耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達(dá)耗氧量可達(dá)500ml/min；q嚴(yán)重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十嚴(yán)重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。幾倍。不同氧耗量時(shí)肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系不同氧耗量時(shí)肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系q對(duì)中樞神經(jīng)的影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響q對(duì)心臟、循環(huán)的影響對(duì)心臟、循環(huán)的影響q對(duì)呼吸影響對(duì)呼吸影響q對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響q對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 缺氧缺氧腦細(xì)胞功能障礙腦細(xì)胞功能障礙腦毛細(xì)血管通透性腦毛細(xì)血管通透性腦水腫、腦死亡腦水腫、腦死亡急性缺氧急性缺氧煩躁不安煩躁不安全身抽搐全身抽搐不可逆腦損害不可逆腦損

10、害慢性缺氧慢性缺氧PaO2 60mmHg 注意力注意力、智力、智力、定向障礙、定向障礙PaO250mmHg煩躁不安、神志恍惚、譫妄煩躁不安、神志恍惚、譫妄PaO230mmHg神志喪失、昏迷神志喪失、昏迷PaO2 80mmHg呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制缺缺O(jiān)2程度緩慢加重程度緩慢加重慢性高碳酸血癥慢性高碳酸血癥中樞化學(xué)感受器對(duì)中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2刺激適應(yīng)刺激適應(yīng)不敏感不敏感缺氧缺氧谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)量、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)量、尿排出量和鈉的排出量尿排出量和鈉的排出量組織氧分壓組織氧分壓紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素腎、肝腎、肝肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害紅細(xì)胞紅細(xì)胞血液粘稠度血液粘稠度肺

11、循環(huán)和右心負(fù)荷肺循環(huán)和右心負(fù)荷輕度輕度CO2潴留潴留腎血流量腎血流量 ，尿量，尿量PaCO265mmHgpH腎血管痙攣腎血管痙攣HCO3和和Na再吸收再吸收缺氧缺氧細(xì)胞能量代射細(xì)胞能量代射代謝性酸中毒代謝性酸中毒Na-K+泵泵細(xì)胞內(nèi)酸中毒細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥和高鉀血癥CO2 CO2潴留潴留急性呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰血壓下降血壓下降心律失常心律失常心臟停搏心臟停搏腎排腎排HCO3排排ClCl- - 低氯血癥低氯血癥q支氣管支氣管- -肺疾患肺疾患q慢性阻塞性肺病、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)慢性阻塞性肺病、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)性纖維化、塵肺等。性纖維化、塵肺等。q胸廓病變和胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜胸

12、廓病變和胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。增厚、胸廓畸形亦可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。q呼吸困難呼吸困難q頻率、節(jié)律和幅度改變頻率、節(jié)律和幅度改變q中樞性中樞性潮式、間歇或抽泣樣呼吸潮式、間歇或抽泣樣呼吸q慢阻肺慢阻肺慢深慢深淺快；輔助呼吸肌活動(dòng)淺快；輔助呼吸肌活動(dòng)點(diǎn)頭或提肩呼吸點(diǎn)頭或提肩呼吸q中樞神經(jīng)藥物中毒中樞神經(jīng)藥物中毒呼吸勻緩、昏睡呼吸勻緩、昏睡q嚴(yán)重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉嚴(yán)重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉淺慢、潮式呼吸淺慢、潮式呼吸q紫紺紫紺qSaO25g/L，RBC、貧血、貧血q外周性發(fā)紺外周性發(fā)紺休克等引起的末梢循環(huán)障礙，休克等引起的末梢循環(huán)障礙，PaO2正常正

13、常q中央性發(fā)紺中央性發(fā)紺SaO2q精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀q急性缺急性缺O(jiān)2 精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等q慢性缺慢性缺O(jiān)2 智力或定向功能障礙智力或定向功能障礙qCO2潴留先興奮后抑制潴留先興奮后抑制q肺性腦病肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷，出現(xiàn)病理征等。抽搐、昏睡、甚至昏迷，出現(xiàn)病理征等。qPH改變和改變和CO2潴留的速度對(duì)精神癥狀有重要影潴留的速度對(duì)精神癥狀有重要影響。響。q血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀q右心衰竭、體循環(huán)淤血體征。右心衰竭、體循環(huán)淤血體征。q體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、濕暖多汗、血壓升體

14、表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大。高、心搏量增多而致脈搏洪大。q搏動(dòng)性頭痛搏動(dòng)性頭痛q心肌損害，周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失心肌損害，周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。常、心跳停搏。q消化和泌尿系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 q谷丙轉(zhuǎn)氨酶與尿素氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶與尿素氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。紅細(xì)胞和管型。q胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。瘍引起上消化道出血。q病史病史+有缺有缺O(jiān)2和（或）和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)潴留的臨床表現(xiàn)+體體征征+血?dú)夥治?。血?dú)夥?/p>

15、析。qPaO250mmHg， 型呼衰型呼衰qPaCO2，PH7.35，代償性呼吸性酸中毒，代償性呼吸性酸中毒qPH35%）PaO260mmHg或或SaO290%q低肺泡通氣、氧耗量增加，以及彌散功能障礙低肺泡通氣、氧耗量增加，以及彌散功能障礙的患者可較好地糾正的患者可較好地糾正缺缺O(jiān)2。qV/Q比例失調(diào)和動(dòng)靜脈樣分流難以提高比例失調(diào)和動(dòng)靜脈樣分流難以提高PaO2q氧中毒氧中毒q缺氧伴明顯二氧化碳潴留缺氧伴明顯二氧化碳潴留 q原則應(yīng)給予低濃度（原則應(yīng)給予低濃度（35）持續(xù)給氧）持續(xù)給氧q給氧機(jī)理（化學(xué)感受器給氧機(jī)理（化學(xué)感受器+V/Q比例失調(diào)比例失調(diào)+氧解離氧解離曲線）曲線）q調(diào)節(jié)吸氧濃度調(diào)節(jié)吸

16、氧濃度PaO260mmHg或或SaO290%qFiO2214吸入氧流量（吸入氧流量（Lmin）q雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞q面罩供氧：利用氧射流產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣以面罩供氧：利用氧射流產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣以稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進(jìn)量可控制氧濃度在稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進(jìn)量可控制氧濃度在2550范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。q慢阻肺呼衰患者長(zhǎng)期低濃度氧療（尤在夜間）慢阻肺呼衰患者長(zhǎng)期低濃度氧療（尤在夜間）能降低肺動(dòng)脈壓和右心負(fù)荷。能降低肺動(dòng)脈壓和右心負(fù)荷。q注意心功能、酸堿失衡注意心功能、酸堿失衡q合理應(yīng)用呼吸興奮劑合理應(yīng)用呼吸興奮劑 q機(jī)理機(jī)理刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼吸刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)

17、感受器，增加呼吸頻率和潮氣量改善通氣。氧耗量和頻率和潮氣量改善通氣。氧耗量和CO2產(chǎn)生量產(chǎn)生量。I.中樞抑制為主中樞抑制為主療效好療效好II.慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病支氣管肺病變、中樞反應(yīng)性低支氣管肺病變、中樞反應(yīng)性低下、呼吸肌疲勞下、呼吸肌疲勞療效差（三種因素主次而定）；療效差（三種因素主次而定）；明顯嗜睡明顯嗜睡維持清醒狀態(tài)和自主排痰。維持清醒狀態(tài)和自主排痰。III.神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變，以及肺炎、肺水腫和神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變，以及肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化的換氣功能障礙者肺廣泛間質(zhì)纖維化的換氣功能障礙者不宜使用不宜使用q呼吸興奮劑改善通氣的效果，有賴于氣道的呼吸興奮劑改善

18、通氣的效果，有賴于氣道的通暢。若病人氣道阻力高，肺胸順應(yīng)性差，通暢。若病人氣道阻力高，肺胸順應(yīng)性差，呼吸驅(qū)動(dòng)的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。呼吸驅(qū)動(dòng)的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。q常用呼吸興奮劑常用呼吸興奮劑1)尼可剎米尼可剎米1.53.0g，VD2)納絡(luò)酮納絡(luò)酮0.5 1mg/kg，VD3)多沙普侖多沙普侖1)觀察病人的呼吸驅(qū)動(dòng)，呼吸中樞抑制、神志觀察病人的呼吸驅(qū)動(dòng)，呼吸中樞抑制、神志淡漠、呼吸頻率較慢或不規(guī)則者應(yīng)用指征較淡漠、呼吸頻率較慢或不規(guī)則者應(yīng)用指征較強(qiáng)，對(duì)興奮、躁動(dòng)、呼吸頻率快者效果較差。強(qiáng)，對(duì)興奮、躁動(dòng)、呼吸頻率快者效果較差。2)有氣道痙攣，宜先用支氣管舒張劑通暢氣道，有氣道痙

19、攣，宜先用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。然后再用呼吸興奮劑。3)應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)觀察病人治療后的反應(yīng)，應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)觀察病人治療后的反應(yīng)，復(fù)查血?dú)狻Ｈ粲盟幒蠛粑щy加重，復(fù)查血?dú)狻Ｈ粲盟幒蠛粑щy加重， PaCO2沒(méi)有明顯減低者棄用。沒(méi)有明顯減低者棄用。q積極治療情況無(wú)改善甚積極治療情況無(wú)改善甚至惡化。至惡化。q避免呼吸心跳停止才考避免呼吸心跳停止才考慮機(jī)械通氣。慮機(jī)械通氣。q指征指征1)意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；2)氣道分泌物多，有排痰氣道分泌物多，有排痰障礙；障礙；3)嘔吐反吸的可能性；嘔吐反吸的可能性；4)全身狀況差，疲乏明顯；全身狀況差，疲乏明顯；5)嚴(yán)

20、重低氧血癥、嚴(yán)重低氧血癥、 CO2潴潴留（留（PaO270mmHg）6)合并多器官功能損害。合并多器官功能損害。q目的目的q維持合適的通氣量維持合適的通氣量q改善肺的氧合功能改善肺的氧合功能q減輕呼吸做功減輕呼吸做功q維護(hù)心血管功能穩(wěn)定維護(hù)心血管功能穩(wěn)定q人工氣道的選擇人工氣道的選擇q經(jīng)口插管經(jīng)口插管72小時(shí)后改小時(shí)后改為氣管切開(kāi)。為氣管切開(kāi)。q經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管耐受性好，耐受性好，停留時(shí)間長(zhǎng)停留時(shí)間長(zhǎng)q常用通氣模式常用通氣模式q早期早期無(wú)創(chuàng)性通氣無(wú)創(chuàng)性通氣（BiPAP）q同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（SIMV）q壓力支持（壓力支持（PSV）qSIMV+ PSVq呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通

21、氣（PEEP）q呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒改善肺泡通氣，一般不宜補(bǔ)堿。改善肺泡通氣，一般不宜補(bǔ)堿。q呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒酸中毒嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重影響血壓，影響血壓，pH7.20時(shí)補(bǔ)堿；高通氣量糾正時(shí)補(bǔ)堿；高通氣量糾正CO2潴留，治療代謝性酸中毒的病因。潴留，治療代謝性酸中毒的病因。q呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 防止醫(yī)原性防止醫(yī)原性因素和避免因素和避免CO2排出過(guò)快，適量補(bǔ)氯補(bǔ)鉀。排出過(guò)快，適量補(bǔ)氯補(bǔ)鉀。q抗感染治療抗感染治療q保持呼吸道引流通暢，保持呼吸道引流通暢，根據(jù)痰菌培養(yǎng)及其藥根據(jù)痰菌培養(yǎng)及其藥敏試驗(yàn)，選擇有效的敏試驗(yàn)，選擇有效

22、的藥物控制呼吸道感染。藥物控制呼吸道感染。q經(jīng)驗(yàn)治療選用廣譜高經(jīng)驗(yàn)治療選用廣譜高效抗生素如：頭孢三效抗生素如：頭孢三代、氧喹諾酮、哌拉代、氧喹諾酮、哌拉西林等。西林等。q合并癥的防治合并癥的防治1.慢性肺心病、右心功能不全慢性肺心病、右心功能不全2.消化道出血消化道出血3.休克休克4.多器官衰竭多器官衰竭q營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持q常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪和常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多種維生低碳水化合物，以及多種維生素和微量元素的飲食，必要時(shí)素和微量元素的飲食，必要時(shí)作靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，一般每日作靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，一般每日熱量達(dá)熱量達(dá)14.6k/kg。Acute respiratory

23、distress syndrome,ARDSqARDS是由心源性以外的各種肺外或肺內(nèi)致病是由心源性以外的各種肺外或肺內(nèi)致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。q病理特征：肺微血管通透性增高導(dǎo)致肺泡滲出病理特征：肺微血管通透性增高導(dǎo)致肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫和透明膜形成，可伴液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫和透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。有肺間質(zhì)纖維化。q病生：肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加，通氣病生：肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加，通氣/血流比例失調(diào)。血流比例失調(diào)。q臨床表現(xiàn)：呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，頑固性低氧臨床表現(xiàn)：呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，頑固性低氧血癥。血癥。vARDSARDS

24、是是ALIALI（急性肺損傷）發(fā)展到后（急性肺損傷）發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。期的典型表現(xiàn)。vALI/ARDS ALI/ARDS 是是MODSMODS中最先出現(xiàn)的器官中最先出現(xiàn)的器官功能障礙。功能障礙。q肺內(nèi)（直接）因素肺內(nèi)（直接）因素q吸入性肺損傷（胃內(nèi)容物、煙霧、可卡因、腐吸入性肺損傷（胃內(nèi)容物、煙霧、可卡因、腐蝕性氣體）蝕性氣體）q肺炎（細(xì)菌、病毒、真菌）肺炎（細(xì)菌、病毒、真菌）q溺水溺水q高原性肺水腫高原性肺水腫q肺挫傷肺挫傷q放射性肺損傷放射性肺損傷q肺外（間接）因素肺外（間接）因素q神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變q休克休克q非胸部創(chuàng)傷非胸部創(chuàng)傷q嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染q燒傷燒傷q嚴(yán)重的非胸部外傷嚴(yán)

25、重的非胸部外傷q急性胰腺炎急性胰腺炎q尿毒癥尿毒癥q酮癥酸中毒酮癥酸中毒q白細(xì)胞凝集反應(yīng)白細(xì)胞凝集反應(yīng)qDIC, DIC, 大量輸血大量輸血q肺栓塞肺栓塞q妊娠并發(fā)癥妊娠并發(fā)癥q藥物或麻醉品中毒等藥物或麻醉品中毒等q體外循環(huán)體外循環(huán)基礎(chǔ)病變基礎(chǔ)病變中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞滲出聚集滲出聚集巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞趨化因子趨化因子肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷水電解質(zhì)運(yùn)輸障礙水電解質(zhì)運(yùn)輸障礙炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)細(xì)胞因子細(xì)胞因子通透性增加通透性增加微血栓形成微血栓形成肺泡上皮損傷肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)肺泡內(nèi)微透明膜肺泡內(nèi)微透明膜微肺不張微肺不張氧合障礙氧合障礙低氧血癥低氧血癥系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征

26、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征ALIARDS肺水腫肺水腫q肺廣泛性充血水腫肺廣泛性充血水腫和肺泡透明膜形成。和肺泡透明膜形成。q病理過(guò)程病理過(guò)程1)滲出期滲出期2)增生期增生期3)纖維化期纖維化期廣泛肺損傷廣泛肺損傷肺微循環(huán)障礙肺微循環(huán)障礙肺毛細(xì)血管內(nèi)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，皮細(xì)胞損傷，通透性通透性型肺泡上皮損傷，型肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)缺失表面活性物質(zhì)缺失肺水腫肺水腫肺泡萎陷肺泡萎陷透明膜形成，氧彌散障礙透明膜形成，氧彌散障礙通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)微肺不張微肺不張肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性功能殘氣量功能殘氣量呼吸窘迫呼吸窘迫低氧血癥低氧血癥q原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)癥狀

27、和體征。原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)癥狀和體征。q主要表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、紫紺、主要表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、紫紺、常伴有煩躁、焦慮、出汗等。常伴有煩躁、焦慮、出汗等。q其呼吸深快、費(fèi)力，呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療其呼吸深快、費(fèi)力，呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法使之改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾?。ㄈ鐨庑?、法使之改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病（如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。q早期體征可無(wú)異常，或僅聞雙肺干羅音、哮鳴音，后早期體征可無(wú)異常，或僅聞雙肺干羅音、哮鳴音，后期可聞及水泡音，或管狀呼吸音。期可聞及水泡音，或

28、管狀呼吸音。qX線胸片線胸片q早期輕度間質(zhì)性改變?cè)缙谳p度間質(zhì)性改變q邊緣模糊的肺紋理邊緣模糊的肺紋理，融，融合成斑片狀浸潤(rùn)影。合成斑片狀浸潤(rùn)影。q可見(jiàn)支氣管充氣征可見(jiàn)支氣管充氣征q后期間質(zhì)纖維化改變。后期間質(zhì)纖維化改變。q血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰍PaO2，PaCO2 ，PH ，呼堿。呼堿。q氧合功能指標(biāo)氧合功能指標(biāo)q呼吸指數(shù)（呼吸指數(shù)（PA-aO2/PaO2）q氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2）o正常正常400-500mmHgoALI300mmHgoARDS200mmHgq床邊肺功能監(jiān)測(cè)床邊肺功能監(jiān)測(cè)q血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)q肺動(dòng)脈楔壓（肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）反）反映左房壓映左房壓o正

29、常正常PAWP18cmmmHg左心左心衰衰發(fā)病發(fā)病PaO2/FiO2X線胸片線胸片肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓ALI急性起急性起病，呼病，呼吸頻數(shù)吸頻數(shù)300mmHg 兩肺浸潤(rùn)陰兩肺浸潤(rùn)陰影影 18mmHg無(wú)左房高壓無(wú)左房高壓跡象跡象ARDS急性起急性起病，呼病，呼吸頻數(shù)吸頻數(shù)200mmHg 兩肺浸潤(rùn)陰兩肺浸潤(rùn)陰影影18mmHgq目標(biāo)目標(biāo)q改善肺氧合功能改善肺氧合功能q糾正缺氧糾正缺氧q保護(hù)器官功能保護(hù)器官功能q防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥q基礎(chǔ)病治療基礎(chǔ)病治療q氧療氧療q高濃度吸氧高濃度吸氧q維持維持PaO260mmHg或或SaO290%q通氣模式通氣模式q早期早期無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣qPEEP或或CPAPq原

30、理：增加呼氣末肺容原理：增加呼氣末肺容量，開(kāi)放閉陷小氣道和量，開(kāi)放閉陷小氣道和肺泡。肺泡。q應(yīng)用應(yīng)用PEEP注意補(bǔ)充血容注意補(bǔ)充血容量。從低到高，常用水量。從低到高，常用水平平5-15cmH2O。q肺保護(hù)性肺通氣策略肺保護(hù)性肺通氣策略o應(yīng)用合適的應(yīng)用合適的PEEP，避免，避免小氣道和肺泡萎陷。小氣道和肺泡萎陷。o低潮氣量通氣低潮氣量通氣o允許允許PaCO2高于正常水高于正常水平。平。q維持適當(dāng)?shù)囊后w平維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡衡q血壓穩(wěn)定的前提下，血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)出入液體量宜輕度負(fù)平衡（平衡（-500ml/日）日）q不宜輸膠體液。不宜輸膠體液。q積極治療基礎(chǔ)疾病積極治療基礎(chǔ)疾病q抗

31、休克抗休克q抗感染抗感染q必要時(shí)早期應(yīng)用糖皮必要時(shí)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素q積極補(bǔ)充能量積極補(bǔ)充能量q做好監(jiān)護(hù)做好監(jiān)護(hù)pneumothoraxq胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙?？諝獾拿荛]的潛在性腔隙。q任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為稱為氣胸氣胸。q人工性、外傷性、自發(fā)性人工性、外傷性、自發(fā)性q基礎(chǔ)肺疾病基礎(chǔ)肺疾病q慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）q肺結(jié)核肺結(jié)核q肺癌肺癌q肺膿腫肺膿腫q塵肺塵肺q異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）性氣胸）q特發(fā)性氣胸（原無(wú)基特發(fā)性氣胸（

32、原無(wú)基礎(chǔ)肺病，因肺發(fā)育不礎(chǔ)肺病，因肺發(fā)育不良或非特異性炎癥瘢良或非特異性炎癥瘢痕）瘦高男性痕）瘦高男性q抬舉重物抬舉重物q咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑q高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài)高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài)q呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）q閉合性閉合性（單純性）氣（單純性）氣胸胸q破裂口自行封閉，不破裂口自行封閉，不再有氣體漏入胸腔，再有氣體漏入胸腔，胸腔內(nèi)壓升高，抽氣胸腔內(nèi)壓升高，抽氣后壓力下降不復(fù)升。后壓力下降不復(fù)升。q張力性張力性（高壓性）氣胸（高壓性）氣胸q破裂口形成阻塞性活瓣，破裂口形成阻塞性活瓣，空氣只漏進(jìn)胸腔，不能空氣只漏進(jìn)胸腔，不能由此出胸膜腔。胸腔內(nèi)由此出胸膜腔。胸腔內(nèi)壓極高，抽氣后內(nèi)壓下壓極高，抽氣后內(nèi)壓下降，不久又恢復(fù)高壓，降，不久又恢復(fù)高壓，因內(nèi)壓高肺臟受壓嚴(yán)重，因內(nèi)壓高肺臟受壓嚴(yán)重，縱隔移位，產(chǎn)生呼吸循縱隔移位，產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙，是內(nèi)科急癥。環(huán)障礙，是內(nèi)科急癥。q交通性交通性（開(kāi)放性）氣（開(kāi)放性）氣胸胸q破裂口持續(xù)開(kāi)放，空破裂口持續(xù)開(kāi)放，空氣自由進(jìn)出胸腔，其氣自由進(jìn)出胸腔，其內(nèi)壓與大氣壓相等，內(nèi)壓與大氣壓相等，抽氣后觀察數(shù)鐘其壓抽氣后觀察數(shù)鐘其壓力無(wú)變化。力無(wú)變化。閉合性閉合性張力性張力性交通性交通性破裂口破裂口自行封閉空自行封閉空氣不再進(jìn)入氣不再進(jìn)入胸腔胸腔形成活瓣性形成活瓣性阻塞阻塞持續(xù)開(kāi)放持續(xù)開(kāi)放壓力壓力稍高，