1、圍手術期護理質量持續(xù)改進圍手術期定義圍手術期定義 圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復直至基本康復 ，包含手術前、手術中及手，包含手術前、手術中及手術后的一段時間。這個時期是手術患者在術后的一段時間。這個時期是手術患者在醫(yī)院診療過程中的最重要時刻，護理安全醫(yī)院診療過程中的最重要時刻，護理安全隱患多，潛藏的風險大。隱患多，潛藏的風險大。圍手術期護理質量管理圍手術期護理質量管理 為加強圍手術期護理質量的管理，保證為加強圍手術期護理質量的管理，保證圍手術期醫(yī)療、護理的正常運行，實現(xiàn)重圍

2、手術期醫(yī)療、護理的正常運行，實現(xiàn)重點環(huán)節(jié)的無縫隙連接和嚴格落實我院圍手點環(huán)節(jié)的無縫隙連接和嚴格落實我院圍手術期管理制度、圍手術期患者評估制度，術期管理制度、圍手術期患者評估制度，保障手術患者安全，護理部、科室護理質保障手術患者安全，護理部、科室護理質控小組每月對手術安全方面進行質量控制控小組每月對手術安全方面進行質量控制。2013年年11月份圍手術期護理質量現(xiàn)況月份圍手術期護理質量現(xiàn)況2013年年11月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、手術物品、藥品、器械的檢月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、手術物品、藥品、器械的檢查、健康教育、手術前后評估等情況對于查、健康教育、手術前后評估等情況

3、對于55名患者進行檢查，檢查情況匯總如下：名患者進行檢查，檢查情況匯總如下： 一、一、手術前后評估不全手術前后評估不全 27例例 1. 手術患者手術前未進行手術部位標識手術患者手術前未進行手術部位標識 6例例 2. 術前檢查不完善：心電圖未作術前檢查不完善：心電圖未作 1例例 3. 無化驗單結果無化驗單結果 2例例 4. 手術后評估護理記錄單填寫不全手術后評估護理記錄單填寫不全 6例例 5. 患者備皮時間過長患者備皮時間過長 4例例 6. 患者指甲過長、上有指甲油未清除患者指甲過長、上有指甲油未清除 2例例 7. 患者未穿病號服患者未穿病號服 6例例2013年年11月份圍手術期護理質量現(xiàn)況月份

4、圍手術期護理質量現(xiàn)況 二、手術患者交接方面二、手術患者交接方面 21例例 1、身份識別方法不正確只詢問姓名、身份識別方法不正確只詢問姓名 4例例 2、手術患者、手術患者“六查中六查中”開刀時查未認真執(zhí)行。開刀時查未認真執(zhí)行。5例例 3、手術前三方核查時。麻醉醫(yī)師、醫(yī)師、護士的職責、手術前三方核查時。麻醉醫(yī)師、醫(yī)師、護士的職責 不明確如：未明確規(guī)定三方核查的內容、站位等。不明確如：未明確規(guī)定三方核查的內容、站位等。6例例 4、手術前后病房、手術前后病房-手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢查資料、簽名不全等。查資料、簽名不全等。6例例 2013年年11月份

5、圍手術期護理質量現(xiàn)況月份圍手術期護理質量現(xiàn)況 三、圍手術期健康教育三、圍手術期健康教育 12例例 1、患者不知曉手術臥位及禁飲食原因、患者不知曉手術臥位及禁飲食原因 8例例 2、患者不知曉術后活動量及時間、患者不知曉術后活動量及時間 4例例四、四、手術物品、藥品、器械方面手術物品、藥品、器械方面 5例例 1、術前針未執(zhí)行先簽名、未注明日期時間、術前針未執(zhí)行先簽名、未注明日期時間 2例例 2、術中用藥的液體瓶簽黏貼不規(guī)范、藥名有效期等信息、術中用藥的液體瓶簽黏貼不規(guī)范、藥名有效期等信息 被完全覆蓋。被完全覆蓋。2例例 3、個別護理人員在進行物品準備時未認真核對一次性物、個別護理人員在進行物品準備

6、時未認真核對一次性物 品有效期。品有效期。 1例例2013年年11月份圍手術期護理質量現(xiàn)況月份圍手術期護理質量現(xiàn)況 五、術后患者體溫單上漏記錄體溫、血壓、手五、術后患者體溫單上漏記錄體溫、血壓、手 術時間術時間 2例例 六、六、 麻醉醫(yī)師術前物品準備不規(guī)范、無菌觀念麻醉醫(yī)師術前物品準備不規(guī)范、無菌觀念 不強。不強。 1例例七、巡回護士接手術時將術中用藥放在工作服七、巡回護士接手術時將術中用藥放在工作服 口袋內口袋內 4例例2013年年11月份圍手術期護理質量現(xiàn)況月份圍手術期護理質量現(xiàn)況 手術評估符合率手術評估符合率 51% 手術安全核查方法正確率手術安全核查方法正確率 72.7%圍手術期健康教

7、育知曉率圍手術期健康教育知曉率 78.2% 圍手術期護理質量預期目標圍手術期護理質量預期目標目標值目標值=現(xiàn)況值現(xiàn)況值- -改善值改善值 = =現(xiàn)況值現(xiàn)況值+（1-1-現(xiàn)況值現(xiàn)況值) )改善重點圈能力改善重點圈能力u手術評估符合率手術評估符合率 87% u 手術安全核查方法正確率手術安全核查方法正確率 90% u圍手術期健康教育知曉率圍手術期健康教育知曉率 90% 改善重點為累計比例或改善重點為累計比例或80%，圈能力為大家商議決定（根據(jù)是否需要多科室，圈能力為大家商議決定（根據(jù)是否需要多科室合作及其重要性、可行性等指標）合作及其重要性、可行性等指標）2013年年11月份圍手術期護理質量檢查問

8、題月份圍手術期護理質量檢查問題解析：根據(jù)檢查數(shù)據(jù)匯總和80/20原則，2013年11月份圍手術期護理質量存在問題主要表現(xiàn)在手術前后評估不全、手術患者交接、圍手術期健康教育三個方面，因此將重點分析改善這三個方面。 人 員 管 理 物 品 流 程 手術前后評估不全的原因手術前后評估不全的原因護理人員素質不均衡對評估單掌握程度對患者病情掌握程度醫(yī)師工作安排 未及時進行手術標識 醫(yī)囑不規(guī)范患者不配合 手術前后評估不全原因分析術前護理流程部分科室床護比不合理病員服不能滿足臨床需要術后護理流程醫(yī)囑單未及時打印評估標準不統(tǒng)一 科室質控小組 護士長機械執(zhí)行醫(yī)囑護理質量管理委員會醫(yī)師手術日晨進行術前談話，影響護

9、理人員病歷使用術前醫(yī)護溝通不及時或未進行監(jiān)管不到位術后醫(yī)護溝通不及時或未進行患者生命體征在評估單、交接單中未體現(xiàn)術后交接不全、交接單無復蘇室部分手術前后評估不全要因選定手術前后評估不全要因選定手術前后評估不全要因選定編號為何評估不全科 室 評 分總分備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱骨關節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng)肝膽兩腺胃腸泌尿手術室耳鼻喉婦科產(chǎn)科 1護理人員素質不均衡責任心不強53351313313334 2對評估單未完全掌握3355333351534233機械執(zhí)行醫(yī)囑11331111533326 4未掌握患者病情31331533533336 5醫(yī)師工作安排不合理未及時的進行手術標識31131131315

10、124 6下達的醫(yī)囑不規(guī)范13131115333126 7患者不配合患者不配合13131311313122 8術前護理流程不完善術前醫(yī)護溝通不及時或未進行53113511313330 9醫(yī)師手術日當天進行術前談話，護理人員無法使用病歷11111311315524 10術后護理流程術后醫(yī)護溝通不及時或未進行33111353313532 11術后交接不全面33153355353544212醫(yī)囑單未及時打印醫(yī)囑單未及時打印31111131513122 13病員服太少病員服太少11111111111112 14患者的生命體征未體現(xiàn)評估單中無生命體征53353131131130 15交接單中無生命體征5

11、3553133535142416評估評分標準不統(tǒng)一評估評分標準不統(tǒng)一55331113333132 17監(jiān)管不到位護理質量管理委員會監(jiān)管力度不夠13353153333134 18護士長檢查力度不夠33153133335336 19質控小組檢查督導力度不夠553533333553461各科室根據(jù)重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上選定為要因 人 員 管 理 流 程 手術患者交接安全核查不全原因手術患者交接安全核查不全原因護理人員因素床旁交接的病房護士不了解患者病情巡回護士核對患者只核對姓名、病房護士了解患者未提出異議醫(yī)師因素 未及時進行手術標識 醫(yī)師不能及時 進手術室

12、手術患者交接安全核查不全原因分析患者身份識別流程落實不到位手術患者安全核查流程不完善制度、標準不完善 科室質控小組 護士長護理、醫(yī)療質量與安全管理委員會監(jiān)管不到位患者圍手術期交接單交接項目由交班者填寫導致交接前已填寫，交接時易漏項手術交接安全核查不全要因選定手術交接安全核查不全要因選定手術患者交接核查不全要因選定表編號為何交接核查不全科室評分總分 備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱 骨關節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng) 肝膽 兩腺外科 胃腸泌尿手術室耳鼻喉婦科產(chǎn)科 1護理人員素質不均衡責任心不強35313513315538 2巡回護士只核對姓名13113111313120 3病房護士未提出異議1111111133

13、3522 4床旁交接的護士未掌握患者病情31133131113324 5身份識別落實不到位53153115311332 6醫(yī)師工作安排不合理未及時的進行手術標識15313333315132 7醫(yī)師不能及時進手術室33151311315128 8流程不完善圍手術期交接記錄單交接前填寫31113311113524 9交接時易漏項35335511513540310核查流程存在缺陷53553553533550111制度標準不完善制度標準不完善31313331511328 12監(jiān)管不到位護理與醫(yī)療質量管理委員會監(jiān)管力度不夠11531511333128 13護士長檢查力度不夠11313313335330

14、14質控小組檢查力度不夠353553333553462各科室根據(jù)重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上選定為要因 圍手術期健康教育落實不到位原因分析圍手術期健康教育落實不到位原因分析圍手術期健康教育落實不到位其他因素患者因素醫(yī)師因素護士因素未掌握溝通技巧宣教方式不適宜宣教不全或不及時科室未進行溝通技巧培訓護士工作時間短、臨床經(jīng)驗不足口頭宣教較多、無針對性?？浦R掌握較少側重于治療性工作宣教健康教育依從性差查房時與患者交流少患者接受能力差工作繁忙、重治療而少溝通患者文化層次較低、理解力差患者年齡較大注重病情的預后或自我感覺外在因素影響無法安心接受治療健康教育評價標準不完

15、善健康教育工具單一宣教效果監(jiān)管不到位無健康教育質量控制標準口頭宣教或宣教手冊內容單一宣教后未及時評價宣教效果圍手術期健康教育落實不到位要因選定圍手術期健康教育落實不到位要因選定圍手術期健康教育落實不到位要因選定表編號為何健康教育落實不到位圈員評分總分 備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因骨脊柱骨關節(jié)骨創(chuàng)傷神經(jīng) 肝膽兩腺外 胃腸泌尿手術室耳鼻喉婦科產(chǎn)科 1未掌握溝通技巧護士工作時間短，臨床經(jīng)驗不足13353133115332 2科室未進行溝通技巧培訓33535513333340 43宣教方式不適宜口頭宣教多53315353335140 34宣教無針對性5宣教不全專科知識較少13153113113326

16、6側重治療性工作31151153113530 7醫(yī)師與患者交流少工作繁忙11131111115320 8重治療少溝通11131111111114 9患者接受能力差患者年齡較大11111133131320 10患者文化層次低理解力差33313133131328 11患者依從性差 外在因素使其無法安心治療11131131111318 12注重病情的預后和自我感覺13351331131328 13宣教效果監(jiān)管不到位宣教后未及時評價宣教效果13535331111532 14健康教育工具單一口頭宣教3353513331333615宣教手冊內容單一55535555313348 116健康教育評價標準不完善

17、健康教育評價標準531355155335442各科室根據(jù)重要性為每個要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上選定為要因針對要因制定對策針對要因制定對策What Why How Who 總分總分 采納采納 When Where 對策編號對策編號 問題點問題點 要要因因 對對 策策 負責人負責人 實施日期實施日期 地地 點點 圍手術圍手術期評估期評估不到位不到位 要因一要因一 質控小組質控小組督導力度督導力度不夠不夠 再次重申質控小組職責再次重申質控小組職責護士長護士長132132 要求科室質控必須查出問題、避免流于形式、杜要求科室質控必須查出問題、避免流于形式、杜 絕絕老好人現(xiàn)象老好人

18、現(xiàn)象護士長護士長14814812.1-12.3012.1-12.30各個病區(qū)各個病區(qū)對策一對策一 護士長每日至少四次巡視病區(qū)、隨機查看、評價評護士長每日至少四次巡視病區(qū)、隨機查看、評價評估單、估單、護士長護士長15615612.1-12.3012.1-12.30各個病區(qū)各個病區(qū)對策一對策一要因二要因二 交接內容交接內容不全不全 修訂手術前后評估單及圍手術期交接單、集體講解修訂手術前后評估單及圍手術期交接單、集體講解趙素珍趙素珍16216212.1-12.1012.1-12.10會議室會議室對策二對策二 交接手術時由接班者逐項核對交接項目，無誤后在交接手術時由接班者逐項核對交接項目，無誤后在相應

19、欄內劃勾相應欄內劃勾各科室各科室16016012.112.1以后以后各個病區(qū)各個病區(qū)對策二對策二要因三要因三未掌握評未掌握評估內容估內容 培訓評估單的使用培訓評估單的使用護士長護士長14414412.1-12.3012.1-12.30各個病區(qū)各個病區(qū)對策三對策三 科室內組織學習圍手術期評估制度、及手術前后護科室內組織學習圍手術期評估制度、及手術前后護理流程理流程護士長護士長14614612.1-12.3012.1-12.30各個病區(qū)各個病區(qū)對策三對策三 全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、護理人員能力進行對策選定；評價方式：全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、護理人員能力進

20、行對策選定；評價方式： 優(yōu)優(yōu)5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12個科室，個科室，總分總分180分；根據(jù)分；根據(jù)80/20原則，原則，144分以上為實行對策。分以上為實行對策。針對要因制定對策針對要因制定對策What Why How Who 總分總分 采納采納 When Where 對策編號對策編號 問題點問題點 要要因因 對對 策策 負責人負責人 實施日期實施日期 地地 點點 手術安全手術安全核查不全核查不全要因四要因四 流程存在流程存在缺陷缺陷 重新修訂手術安全核查流程，試用重新修訂手術安全核查流程，試用2 2周，再次修訂后周，再次修訂后 形成標準，并嚴格落實。形成標準，并嚴格落實

21、。麻醉科麻醉科16416412.1-2014.1.3012.1-2014.1.30 手術室手術室對策四對策四 與醫(yī)務處協(xié)商，加大監(jiān)管力度，明確落實獎懲與醫(yī)務處協(xié)商，加大監(jiān)管力度，明確落實獎懲李洪娥李洪娥14814812.1-12.3012.1-12.30各個病區(qū)各個病區(qū)對策四對策四 圍手術期圍手術期健康教育健康教育落實不到落實不到位位要因五要因五宣教方式、宣教方式、工具單一工具單一 科室重新修訂健康教育手冊，要求圖文并茂。并在每個病科室重新修訂健康教育手冊，要求圖文并茂。并在每個病房定點放置，便于患者取閱。房定點放置，便于患者取閱。護士長護士長16216212.1-12.1012.1-12.1

22、0各個病區(qū)各個病區(qū)對策五對策五 制作視頻宣教，在治療間隙根據(jù)患者需要組織觀看制作視頻宣教，在治療間隙根據(jù)患者需要組織觀看護士長護士長16016012.112.1以后以后各個病區(qū)各個病區(qū)對策五對策五要因六要因六評價標準評價標準不完善不完善 制定健康教育考核標準，對各科室護士長進行培訓，并落制定健康教育考核標準，對各科室護士長進行培訓，并落實。實。劉桂英劉桂英14414412.1-12.3012.1-12.30各個病區(qū)各個病區(qū)對策六對策六 科室質控小組根據(jù)標準每日評價健康教育效果科室質控小組根據(jù)標準每日評價健康教育效果護士長護士長120120 要因七要因七溝通技巧溝通技巧培訓培訓 對于低年資護理人

23、員進行溝通技巧的培訓對于低年資護理人員進行溝通技巧的培訓趙素珍趙素珍144144新護理人員入院時新護理人員入院時會議室會議室對策七對策七 護理人員先跟班，由高年資護士帶教護理人員先跟班，由高年資護士帶教護士長護士長130130 全全全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、護理人員能力進行對策選定；評價方式：全體外科科室就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、護理人員能力進行對策選定；評價方式： 優(yōu)優(yōu)5分、可分、可3分、差分、差1分，共分，共12個科室個科室，總分，總分180分；根據(jù)分；根據(jù)80/20原則，原則，144分以上為實行對策。分以上為實行對策。 對策實施對策實施請用實施過程中的圖片表示

24、圍手術期護理質量整改效果圍手術期護理質量整改效果 2014年年1月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、圍手術期健康教育、手術前月份圍繞手術患者交接、手術患者身份識別、圍手術期健康教育、手術前后評估等情況對于后評估等情況對于60名患者進行檢查，檢查情況匯總如下：名患者進行檢查，檢查情況匯總如下： 一、一、手術前后評估不全手術前后評估不全 11例例 1. 手術患者手術前未進行手術部位標識手術患者手術前未進行手術部位標識 5例例 2. 手術后評估護理記錄單填寫不全手術后評估護理記錄單填寫不全 4例例 3. 患者未穿病號服患者未穿病號服 1例例 4. 器械護士不了解患者特殊化驗結果器械護士不了解患者

25、特殊化驗結果 1例例 二、手術患者交接方面二、手術患者交接方面 10 例例 1、身份識別方法不正確只詢問姓名、身份識別方法不正確只詢問姓名 3例例 2、手術前三方核查時不規(guī)范、手術前三方核查時不規(guī)范 3例例 3、手術前后病房、手術前后病房-手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢查資手術室交接不仔細有漏項：病員服、影像檢查資 料、簽名不全等。料、簽名不全等。4例例 2014年年1月份圍手術期護理質量現(xiàn)況月份圍手術期護理質量現(xiàn)況 三、圍手術期健康教育三、圍手術期健康教育 9例例 1、患者不知曉手術臥位的意義、患者不知曉手術臥位的意義 4例例 2、患者不知曉術前注意事項、患者不知曉術前注意事項 3例例 3、患者不知曉術前用藥、患者不知曉術前用藥 2例例四、四、手術物品、藥品、器械方面手術物品、藥品、器械方面 6例例