1、4、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫范例編號(hào):工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（單位申請(qǐng)時(shí)）/ （個(gè)人申請(qǐng)時(shí)） 申請(qǐng)人：中山市XX制品有限公司 /黃XX 受傷害職工：黃XX申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人申請(qǐng)人地址：中山市XX鎮(zhèn)XX街X號(hào) 郵政編碼：5284 XX聯(lián)系電話：88XXXXX填表日期：201X年X月X日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制職工姓名黃XX性別男出生年月曰 1980年1月2日身份證號(hào)碼442000XXXX工作單位中山市XX制品有限公司聯(lián)系電話88XXXX職工、工種或工作崗位XX工參加工作 時(shí)間1997年1月申請(qǐng)工傷或 視同工傷申請(qǐng)工傷事故時(shí)間201X年1月20日xx時(shí)XX分左右診斷時(shí)間201X年1月20日傷害部位

2、或 疾病名稱右手食指接觸職業(yè)病 危害時(shí)間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名 稱家庭詳細(xì) 地址湖南省常德市XX村XX組XX號(hào)受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：本公司員工黃XX,于1997年1月進(jìn)入本公司工作，任職XX工。在 201X 年1月20日上午10點(diǎn)30分在XX車間操作XX機(jī)器，在拿取零部件時(shí)，被X X機(jī)器X傷右手食指。事后即送中山市XX醫(yī)療治療。受傷害職工或親屬意見本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。簽字黃XX 年 月曰用人單位意見：所填情況屬實(shí)，同意XX所受事故 傷害為工傷。法定代表人簽字印章年 月 日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理 意見：印章 年 月曰備注：傷者已參加工傷保險(xiǎn)工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)

3、書為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定 文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或 指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交 代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送 達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、 拒不提供送達(dá)地址、送 達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的， 文書退 回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址：湖南省常德市XX村XX組XX號(hào)郵政編碼：XXXXXX聯(lián)系電話：88XXXXX代收人姓名：張XX代收人身份證號(hào)碼： XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：13 xxxxxxxxx送達(dá)地址：廣東